FUNDS TRANSFER APPLICATION

DEMANDE DE TRANSFERT DE FONDS

We wish you to issue / |_| International Draft / Chèque International

Nous vous prions  |_| Cable Transfer / Virement Télégraphique
d’émettre |_| Internal Transfer / Virement De Compte A Compte
|_| Manager’s Check / Chèque Bancaire
|X| Cash withdrawal / Retrait cash

By Debit to my Account / Par Débit de mon Compte N°012 00001 XXXXXXXXXX

XXXXXXXXXX SPA
Currency and Amount to Transfer / Figures / Chiffres 50 000.00 DZD
Monnaie et Montant à Transférer : Words / Cinquante mille Dinars Algérien
Nom et Adresse du Bénéficiaire XXXXXXXX XXXXXXXXXXX

Détails du Paiement Frais de mission

Nom de Banque du Bénéficiaire/SWIFT

IBAN Mandatory for EUROPE

IBAN Oligatoire pour EUROPE

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mandatory for Debit of CEDAC accounts / Obligatoire par Débit de Compte CEDAC

Transaction Type / Nature de transaction: ----------------------------------------------------------------------------------------

(Per / Selon Banque d’Algérie)
Beneficiary Nationality / Nationalité du Bénéficiaire : --------------------------------------------------------------------------

Beneficiary A/C Status / Statut du Compte Bénéficiaire : Resident Non-Resident CEDAC

Mandatory NIB for Local Transfer /

NIB Obligatoire pour Virement Interbancaire :

Mandatory for Payment of Currency Loans (>12mths)/ Obligatoire pour Paiement de Prêts en Devises (>12mois)

Reference of Fiche d’Identification de Dette (CT) /

Référence de la Fiche d’Identification de Dette (CT) --------------------------------------------------------------------

Mandatory for Domiciled Payments / Obligatoire pour Transferts Domiciliés

Domiciliation Reference / Invoices Reference Amounts to Pay under this Ref.
Référence de Domiciliation Référence Factures Montants à Payer sous cette Réf.

Charge / |_| My Account No. / Mon Compte No. : ………………………………………………………………

Frais |_| Beneficiary / Bénéficiaire

For my / our account and risk subject to the conditions on Pour mon / notre compte et risque selon les conditions
our account documentations / we have read and understood. d’ouvertures de compte que nous avons lues et comprises.
Please effect the operation as detailed above. Prière effectuer l’opération ci-dessus.

Date: 29/12/2019 Signature(s) and Stamp of Applicants(s) / Demandeur(s)