Formulaire de demande de copie d’un examen et engagement de

l’étudiant au respect de l’usage strictement personnel de cette copie

Je soussigné

Nom : ………………………………………………………………………………………………..

Prénom : ……………………………………………………………………………………………

Matricule : ……………..

Confirme mon inscription à la consultation de copie de l’examen de : (Intitulé de l’Unité

d’Enseignement ou de l’Activité d’Apprentissage)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

En date du ………………………….

Je fais la demande d’avoir la possibilité de photographier ma copie et m’engage, par la

présente, à utiliser cette photo uniquement à des fins légitimes et individuelles ainsi qu’à ne
pas la diffuser sous quelque forme que ce soit. 

Je suis conscient que le non-respect du présent engagement m’exposera, le cas échéant, à

une sanction disciplinaire pouvant conduire à un renvoi définitif.

Fait à Bruxelles,

Date :

Signature :