MOTIF Consultation

Fiche bilan naturopathique

Date :
Nom : Prénom :
Adresse :
Tél : Profession :
Mail :
Date et lieu de naissance :
Célibataire / Marié/ Divorcé/ Veuf / Union libre
Enfant(s) : Ages :
Droitier/ Gaucher Gpe Sanguin : T.A :
Loisirs/ Sports/ Centres d’intérêt :

ANTECEDENTS MEDICAUX (Chirurgie, traitements…)

ETAT DES EMONCTOIRES

POUMONS REINS PEAU FOIE/INTESTINS UTERUS

ALIMENTATION

Pdj :

Dej :

Goûter :

Dîner:

 Café: Thé: LDV: JDF: Sodas: Viande:

Oeufs: Poissons: Alcool:

Intolérances:

Mastication/tps de repas :

Etat dentaire :

Proportions : Petit Moyen Gros

Qualité de l’alimentation : Excès :
Régime particulier : Causes :
Troubles digestifs : Constipation/Diarrhée
Poids actuel : Taille : Poids idéal :

SYMPTOMATOLOGIE PSY
Etat général : Fatigue et/ou tension nerveuse ou physique ?….

Sommeil (cauchemars, réveils nocturnes…) :….

Mémoire : Concentration :
Humeur (changeante, irritable, anxieux, inquiet) :…
Démotivation ? Perte du goût de vivre ? Déprime ? Phobies ?
Dépendance aux toxiques ou compulsions :…
Douleurs musculaires ? Spasmes ? Palpitations ? Gorge serrée ?
Boule à l’estomac ? Sensation d’oppression ?
Hérédité Mère : Père :

Fratrie

BILAN MORPHOPSY
LYMPHATIQUE SANGUIN BILIEUX NERVEUX

Médecin traitant: