1 Epidémiologie analytique ...................................................................................................

2
1.1 Microbiologie : ............................................................................................................ 2
1.1.1 La flore résidente :................................................................................................ 2
1.1.2 La flore transitoire ou flore de contamination : .................................................... 3
1.2 Mycologie : .................................................................................................................. 4
1.3 Parasitologie : .............................................................................................................. 4
1.4 Immunologie :.............................................................................................................. 4
1.5 Résistance aux antibiotiques :...................................................................................... 5
1.6 Facteurs de risque : ...................................................................................................... 6
1.6.1 Mauvaises connaissances sur les pratiques de l’hygiène des mains : .................. 6
1.6.2 Le nombre d’opportunité à l’hygiène des mains : ................................................ 7
1.6.3 Surcharge de travail dans les soins : ..................................................................... 7
1.6.4 Contrainte du temps : ........................................................................................... 7
1.6.5 Architecture et ergonomie : .................................................................................. 7
1.6.6 Rôle du modèle : .................................................................................................. 7
1.6.7 La tolérance cutanée : ........................................................................................... 8
1.7 Populations à risque : ................................................................................................... 8
1.7.1 Hospitalisation prolongée :................................................................................... 8
1.7.2 L’hospitalisation en unité de soins intensif : ........................................................ 8
1.7.3 Pathologies chroniques :....................................................................................... 8
1.7.4 Immunodépression : ............................................................................................. 8
1.7.5 Etat nutritionnel perturbé : ................................................................................... 9
1.7.6 Age : ..................................................................................................................... 9
1.7.7 La réalisation d'actes invasifs nécessaires au traitement du patient : ................... 9
Liste des abréviations ............................................................................................................... 10
Bibliographie et Webographie............................................................................................... 11
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

1 Epidémiologie analytique
1.1 Microbiologie :
La densité bactérienne sur la peau humaine normale est comprise entre
102 et 103 CFU/cm2 [5]. Cette densité varie selon les zones du corps. La densité bactérienne sur
les mains du personnel médical varie de 3,9 x 104 à 4,6 x 106 [1],[2].

En 1938, les micro-organismes observés sur la peau ont été classés en deux catégories
selon leur permanence après un lavage : la flore transitoire et la flore résidente, [2].

La densité des flores microbiennes résidente et transitoire varie considérablement

d’un individu à un autre mais elle conserve relativement sa constance chez une même personne
[1], [2]. Il faut savoir que même quand nos mains sont propres elles portent toujours des germes
qui sont répartis sous deux entités de flores :

1.1.1 La flore résidente :

La flore résidente englobe l’ensemble des micro-organismes présent de façon prolongée
voire même permanente sur la peau de la plupart des individus. Ces micro-organismes sont
considérés comme des résidents permanents de notre peau et ne sont de ce fait pas éliminés
facilement par frottement mécanique. Ils se situent plutôt dans les couches profondes de la peau
mais peuvent également être trouvés à sa surface [2].

La flore bactérienne n’est pas constante dans le temps, elle varie qualitativement et
quantitativement d’un site à un autre chez un même individu ainsi que d’un individu à un autre
et se renouvelle régulièrement [3].

Ce type de flore est composé essentiellement de bactéries aérobies et de bactéries à

Gram positif. Les espèces prédominantes sont des Staphylocoques à coagulase négatif
(Staphylococcus epidermidis majoritairement, mais également Staphylococcus hominis qui est
beaucoup plus rare sur les mains). Sont également identifiés des Corynebacterium et dans un
moindre cas des Propionibacterium (Propionibacterium acnes) et des Micrococcus [2], [3], [4].
Elles jouent un rôle protecteur significatif en empêchant la colonisation par des micro-
organismes pathogènes.

Ces germes ne sont pas pathogènes que sur peau non intacte et dans les tissus sous-
cutanés lors d’un acte invasif ou chirurgical et ils peuvent également induire des infections
oculaires par manuportage. Le statut immunitaire joue également un rôle prépondérant dans la
pathogénicité de la flore résidente, une qualité médiocre de l’immunité de l’hôte peut favoriser

2
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

l’installation d’une infection, par exemple, les staphylocoques cutanés coagulase-négatifs

provoquent des infections sur cathéter vasculaire et les Escherichia coli présentes dans l’intestin
sont la cause la plus courante d’infections urinaires. [2], [5].

1.1.2 La flore transitoire ou flore de contamination :

C’est une flore de passage composée de germes pathogènes récoltés au gré des activités.
Sa composition varie au cours des contacts (patient, environnement, objet…). Elle est acquise
au cours des activités où des micro-organismes se déposent sur la main. On l’appelle ainsi car
elle peut être enlevée par le lavage des mains. Elle se compose de bactéries, de virus et de
levures, elle se trouve par accident sur la peau et est éliminée par une bonne hygiène des mains.
Elle ne se multiplie pas. Elle ne colonise pas. Sa pathogénicité dépend du type de germes, sa
virulence, sa quantité ainsi que de la résistance de l’hôte.

Les germes les plus incriminés dans les IAS sont : Les bacilles anaérobies à Gram positif
(par exemple Clostridium) provoquent la gangrène, les bactéries à Gram positif tels que
Staphylococcus aureus (20%) (bactérie cutanée qui colonise la peau et le nez du personnel
hospitalier et des patients) provoquant une grande variété d’infections pulmonaires, osseuses,
cardiaques et sanguines et résiste fréquemment aux antibiotiques, les streptocoques bêta-
hémolytiques sont également des agents pathogènes importants, les bactéries à Gram négatif
représentées par les entérobactéries (ex : Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter,
Serratia marcescens) peuvent coloniser certains sites lorsque les défenses immunitaires de
l’hôte sont affaiblies (site d’insertion d’un cathéter, d’une canule, sonde urinaire) et provoquer
des infections graves (infection du site opératoire, infection pulmonaire, bactériémie, infection
du péritoine)comme elles peuvent également être hautement résistantes, les micro-organismes
à Gram négatif comme Pseudomonas Aeruginosa (11%) : bacille pyocyanique, bacille du pus
bleu , bactérie opportuniste vivant dans les sols et en milieu humide, très résistante et fréquente
en milieu hospitalier ; elle se renouvelle via les fruits, plantes et légumes qui y entrent , c’est
l’une des raison pour lesquelles les fleurs et les plantes vertes sont interdites dans les chambres
des hôpitaux ;elle est peu ou pas virulente chez l’individu sain mais elle peut s’avérer redoutable
chez les sujets dont l’immunité est affaiblie en causant des pneumopathies nosocomiales ou des
infections urinaires. Plusieurs autres bactéries représentent un risque spécifiquement hospitalier
par exemple les diverses espèces de Legionella peuvent provoquer des pneumopathies
(sporadiques ou endémiques) par inhalation d’aérosols impliquant de l’eau contaminée
(climatisation, douches, aérosols à visée thérapeutique).

3
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

Bien que rare comparée à l’origine bactérienne, les virus sont aussi impliqués dans pas-
mal d’IN citant : le virus respiratoire syncytial, les rotavirus et les entérovirus (transmis par
contact main bouche et par voie féco-orale). D’autres virus comme le cytomégalovirus, le VIH,
le virus Ebola, les virus grippaux, les virus de l’herpès et le virus varicellezona, le parvovirus
B19 mais aussi l’arbovirus (dengue, chikungunya…) sont également transmissibles .

1.2 Mycologie :
Notre flore cutanée contient également des champignons eucaryotes représentés par les
levures, les moisissures et les dermatophytes. Les champignons sont responsables d’infections
nosocomiales, très répandus, et souvent liés à des procédures invasives. Candida Albicans
champignons levuriformes sont au 10e rang des maladies liées aux soins et la 4e cause de
septicémies à l’hôpital ( des septicémies fatales dans 40% des cas). Aspergillus Fumigatus
première cause d’infection nosocomiale chez les patients atteints de leucémies, ceux-ci, pour
bénéficier d’une allogreffe de mœlle osseuse, passent par un état d’immunosuppression
profonde et risquent alors d’être infectés par voie aérienne par ce champignon qui se développe
dans les poumons puis dans d’autres organes. [17] [18]

1.3 Parasitologie :
Les parasites sont des micro-organismes eucaryotes qui nécessite un hôte pour survivre.
Pouvant être uni- ou pluricellulaires la plupart des parasites ont des cycles parasitaires
complexes incluant des hôtes définitifs ainsi que des hôtes intermédiaires de nombreuses
espèces y compris l’Homme. Seuls un petit nombre de parasites est concerné par la transmission
directe par manuportage citant entre autres Pédiculus capitis (poux de tète) et Pédiculus
corporis (poux de corps) sont les germes les plus fréquents, le Sarcoptes Scabiei agent de la
gale, Giardia Intestinalis agent de la Giardiose , les amibes pour les amibiases et les différentes
espèces de cryptosporidies responsables de cryptosporidioses .

1.4 Immunologie :
La peau est le plus grand organe de notre corps, elle possède une structure dite « en
mille-feuilles » qui comprend trois couches superposées l’une sur l’autre et qui sont de la
surface vers la profondeur : l’épiderme (épaisseur 50-100 μm) qui contient des cellules basales,
des cellules squameuses, des mélanocytes ainsi que les cellules de Langerhans ;cellules
précieuses pour la fonction immunitaire de la peau, le derme (épaisseur 1-2 mm) tissu conjonctif
contenant des vaisseaux et de glandes et l’hypoderme (épaisseur 1-2 mm). Elle remplit de
nombreuses fonctions, la principale étant la fonction de barrière. Elle permet de préserver

4
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

l’organisme des agressions extérieures. Il s’agit d’une barrière naturelle à la fois mécanique et
chimique qui s’oppose à la pénétration de substances exogènes et de micro-organismes [1], [2].

L’interaction des substances étrangères avec les molécules de surface des kératinocytes
ou les lipides membranaires entraîne une activation cellulaire. Les cytokines sont libérées et
envoient des signaux de « demande d’aide » aux vaisseaux sanguins et aux globules blancs
présents dans le derme. L’activation des cellules de Langerhans initie la réponse immunitaire,
particulièrement efficace si la substance étrangère est rencontrée fréquemment. Ces réponses,
si elles dépassent un certain niveau, elles entraînent des symptômes inflammatoires [7].

Il existe dans l’épiderme des antibactériens naturels. Les acides gras libres tuent certains
micro-organismes in vitro. L’urée, qui est un facteur d’hydratation dans la couche cornée, a
également une activité antibactérienne. Les cellules épithéliales produisent et libèrent des
peptides antimicrobiens (lysozymes, anti-leukoprotéase et β-defensins-2 et 3) qui sont ensuite
retenus dans la kératine de la couche cornée [7].

Une faible quantité d’eau est présente dans la couche cornée, autant dans les fractions
de kératine que lipidique. Des facteurs d’hydratation de faible poids moléculaire lient l’eau,
empêchant son évaporation. La perte de ces facteurs d’hydratation et de l’eau contenue dans le
stratum corneum entraîne une sécheresse cutanée. On considère qu’il y a corrélation entre une
bonne hydratation de la couche cornée et la fonction de barrière de la peau. Une
hyperhydratation peut provoquer une augmentation de la pénétration de matériel hydrosoluble.
L’eau qui n’est pas liée à des facteurs d’hydratation s’évapore rapidement, ce qui rend
l’hyperhydratation temporaire [7] .

1.5 Résistance aux antibiotiques :

L’antibiorésistance est la capacité d’une bactérie à résister à l’action d’un antibiotique ,
cet antibiotique ne peut alors plus détruire cette bactérie. Ce phénomène a nettement augmenté
du fait de l’utilisation abusive d’antibiotiques dans notre société et il constitue aujourd’hui une
vraie préoccupation de santé publique, certaines bactéries sont devenues si résistante qu’aucun
antibiotique disponible ne peut alors plus les combattre ce qui compromet la curabilité de
certaines infections. [10]

Les médecins alertent régulièrement sur le danger de la surconsommation

d’antibiotiques qui devient inévitable à nos jours. Selon une étude parue dans le Bulletin
épidémiologique hebdomadaire (BEH), les signalements concernant les IN, durant la période
s’écoulant entre 2001 et 2017, sont en hausse en raison de l’augmentation des infections causées

5
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

par des bactéries résistantes à un ou plusieurs antibiotiques. Alors que les infections impliquant
ces bactéries ne représentaient pas plus de 2,5 % en 2001, mais elles dépassent les 50 % depuis
2012 [8].

Le milieu hospitalier participe lui-même dans le mésusage des antibiotiques dans le but
de la prophylaxie ; en aboutissant à presque 60% des infections nosocomiales bio-résistantes
sur le plan mondial par exemple en Amérique du Nord, environ un tiers des patients hospitalisés
reçoivent un antibiotique pendant leur séjour hospitalier et qui donne comme conséquence 30%
à 75% des patients avec des infiltrats pulmonaires sans cause infectieuse, en France, l’utilisation
de l’Augmentin® (Amoxicilline+ Acide clavulanique) est la plus fréquente avec 34% de la
consommation, suivie de l’amoxicilline qui représente 17,8% . [10]

La forte utilisation d’antibiotiques dans les hôpitaux entraine une sélection des bactéries
résistantes, et en matière de résistance aux antibiotiques, l’augmentation de la résistance aux
céphalosporines de 3ème génération chez les entérobactéries observée depuis 2006 se poursuit
en santé humaine auquel s’ajoute le danger de l’émergence et de la diffusion mondiale des
Entérobactéries Productrices de Carbapénèmases (EPC) et des Entérocoques Résistants aux
Glycopeptides (ERG) faisant peser sur les patients un risque d’impasse thérapeutique toujours
plus important [9].

Une bactérie est dite multi résistante (BMR) aux antibiotiques lorsqu’elle n’est plus
sensible qu’à un petit nombre d’antibiotiques habituellement actif en thérapeutique, par
l’accumulation de résistances naturelles et/ou acquises. En pratique, une bactérie est dite BMR
lorsqu’elle est sensible à moins de 3 familles d'antibiotiques [10].

1.6 Facteurs de risque :

Les facteurs qui conduisent à une mauvaise observance à l’hygiène des mains sont
nombreux, on cite :

1.6.1 Mauvaises connaissances sur les pratiques de l’hygiène des mains :

Une mauvaise technique de lavage ainsi que des mauvaises connaissance des indications
du lavage des mains constitue un facteur de risque important. Une étude révèle que les médecins
pensent avoir un taux d’adhérence supérieur à 80% alors qu’en réalité, ce taux est bien inférieur
à 30%. [11]

6
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

1.6.2 Le nombre d’opportunité à l’hygiène des mains :

Un autre facteur non négligeable et très important à prendre en considération est le
nombre de fois qu’un professionnel de santé lave ses mains, plus le nombre d’opportunité à
l’hygiène des mains est élevé et moins bonne sera l’observance. Également des études ont
démontré que ce nombre d’opportunité varie suivant les unités de soins. Par exemple, à la salle
de réveil, un infirmier doit recourir à l’hygiène des mains en moyenne, entre 25 à 30 fois par
heure. Par conséquent, le soignant devrait donc consacrer plus de 30 minutes par heure de soins
rien qu’à l’hygiène des mains, à partir du moment où il utilise la méthode conventionnelle du
lavage des mains avec eau et savon. Il ne resterait donc que la moitié du temps disponible au
soin du patient. Cela démontre une incompatibilité avec des soins de qualité. [11]

1.6.3 Surcharge de travail dans les soins :

Peut-être un des facteurs responsables d’une mauvaise observance à l’hygiène des
mains. Plus on travail trop, moins on est observant. Plusieurs études ont montré que les
professionnels de santé travaillant aux urgences ont recours beaucoup moins a l’hygiène des
mains que les autres professionnels et c’est dû à la charge énorme de travail dans ce genre de
service.

1.6.4 Contrainte du temps :

Est un facteur de risque suite à une mauvaise compliance de la part des soignants dans
leurs pratiques à l’hygiène des mains.[1]

1.6.5 Architecture et ergonomie :

Parmi les facteurs trouvés et rapportés, comme étant intervenant au manque
d’observance des pratiques et techniques recommandées d’hygiène des mains par les
professionnels de santé, le manque de postes du lavage des mains ainsi que le défaut
d’accessibilité aux équipements nécessaires à l’hygiène des mains [1], [2], [12], [13], [14].

1.6.6 Rôle du modèle :

Plusieurs études faites sur ce sujet ont démontré que les professionnels de santé sont
significativement plus susceptibles de ne pas se laver les mains s’ils sont dans une pièce avec
un collègue ou un supérieur hiérarchique lui-même régulièrement non observant. Cependant, à
l’inverse, l’observance des actes d’hygiène des mains d’un groupe, lorsqu’un collègue ou un
supérieur se lave les mains est meilleure que dans la situation précédente mais inférieure à
l’observance d’un professionnel de santé entrant seul dans une pièce. [15]

7
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

1.6.7 La tolérance cutanée :

Les lésions cutanées liées aux actes d’hygiène des mains entraînent un changement de
la flore microbienne, mais surtout tuent l’observance d’hygiène des mains . Il faut donc prendre
en compte la tolérance cutanée des produits d’hygiène des mains au moment de leur choix et
fournir aux professionnels de la santé des lotions et/ou crèmes pour réduire les risques
d’apparition de lésions cutanées.

1.7 Populations à risque :

Certaines personnes sont plus susceptibles de s’infecter que d’autres, parmi les
principales caractéristiques communes démontrées on cite :

1.7.1 Hospitalisation prolongée :

Plus la durée d’hospitalisation est longue, grand est le risque d’être infecté vu
l’exposition prolongée aux germes hospitaliers .

1.7.2 L’hospitalisation en unité de soins intensif :

Les polytraumatisés , les grands brûlés, les nouveaux nés, transplantés d'organes, sont
plus exposés au IAS, Le rapport de l’OMS du 06-05-2022 révèle par ailleurs qu’environ un cas
de septicémie pris en charge à l’hôpital sur 4 et près de la moitié de tous les cas de septicémie
avec dysfonctionnement organique qui sont traités dans les unités de soins intensifs pour adultes
sont d’origine nosocomiale. [19]

1.7.3 Pathologies chroniques :

Certaines pathologies exposent au risque d’infections nosocomiales que d’autres tels
que l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique et le diabète .

1.7.4 Immunodépression :
Joue un rôle prépondérant dans l’installation des infections nosocomiales des études ont
démontré que le taux des immunodéprimés infectés est beaucoup plus élevé par rapport aux
immunocompétents. Il peut s’agir de personnes atteintes de cancers, leucémies, SIDA, aplasie
médullaire ou prenant des médicament affaiblissant l’immunité tels que les antibiotiques qui
déséquilibrent la flore des patients et sélectionnent les bactéries résistantes, les corticoïdes et
les immunosuppresseurs.

8
Partie théorique -Revue sur la littérature- Epidémiologie analytique

1.7.5 Etat nutritionnel perturbé :

Le poids et l’état nutritionnel jouent un rôle important dans la survenue des infections.
Une étude faite en 2009 a démontré que les personnes sévèrement dénutries ont cinq fois plus
de chance de présenter une IN que la population générale. [16]

1.7.6 Age :
Les prématurés, les nouveaux nés, nourrissons de moins d’un an ainsi que les personnes
âgées de plus de 65 ans sont plus à risque que d’autre d’être infectées .

1.7.7 La réalisation d'actes invasifs nécessaires au traitement du patient :

Sondage urinaire, pose d’un cathéter, ventilation artificielle et intervention chirurgicale
sont des facteurs de risque majeurs des infections nosocomiales . [19]

Le sondage urinaire altère les défenses vésicales en exerçant une action mécanique sur
l’endothélium et la couche de muco- polysaccharides acides et perturbant le transit urinaire.

Malgré les efforts continus de prévention, les infections liées aux cathéters demeurent
un problème courant en réanimation Toute suspicion clinique d’infection de cathéter doit faire
l’objet d’investigations microbiologiques spécifiques (hémocultures simultanées par le cathéter
et par ponction veineuse directe), de manière à pouvoir adapter le traitement et éventuellement
sauver le cathéter Les sources de contamination peuvent être liées : à la contamination du
perfusât lors de la préparation du soluté, à la contamination de la voie veineuse, au type de
matériel utilisé, à la pose et à la manipulation de la voie veineuse, à la durée du cathétérisme et
à la situation du cathéter.

Le risque de survenue d’une ISO dans les suites d’une intervention chirurgicale dépend
de multiples facteurs liés à l’acte chirurgical lui-même (préparation cutanée de l’opéré, type et
classe de chirurgie, durée de l’intervention, choix et timing de l’antibioprophylaxie…), aux
caractéristiques du patient opéré et à l’environnement général dans lequel l’acte est pratiqué
(organisation du bloc opératoire, maîtrise de la qualité de l’air et de l’entretien des locaux,
etc…).La majorité des ISO ont pour origine la flore du patient, plus rarement la flore des
professionnels (germes présents sur les mains) cependant, des surfaces hautement contaminées
exposent à des risques de transmission manuportée et de remise en suspension de particules
potentiellement contaminantes au cours d’une intervention).

9
Liste des abréviations

BEH : Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire

BMR : Bactérie Multi Résistante
CFU : Colony Forming Unit
EPC : Entérobactéries Productrices de Carbapénèmases
ERG : Entérocoques Résistants aux Glycopeptides
IAS : Infections Associées aux Soins
IN : Infections nosocomiales
ISO : Infections du Site Opératoire
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
SIDA : Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise

10
Bibliographie et Webographie

[1] : Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings:
recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp Epidemiol, 2002;
23, S3-40.

[2] : WHO 2009 World Health Organization. WHO guidelines on hand hygiene in health care.
WHO Guideline series. Geneva: World Health Organization, 2009.

[3] : Aggoune M, Baffoy N, Baret MF, Flechet ML, Huang M, Huchon-Bécel D, Macrez A,
Sinègre M, CCLIN Paris-Nord. Hygiène des mains Guide de bonnes pratiques. Décembre 2001
3ème édition.

[4] : Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings.
Am J Infect Control, 1995; 23 (4): 251-69.

[5] : Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin Infect
Dis. 2000 Jul; 31(1): 136-43.

[6] : Institut de veille sanitaire. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales
2001 : Résultats. RAISIN 2003 ; 1 : 84 p.

[7] : Kownatzki E. Hand hygiene and skin health. J Hosp Inf, 2003; 55: 239-45

[8] : Lebrun A N. Les infections nosocomiales ne cessent d’augmenter, [En ligne], mis à jour
le 29 Août 2018 [consulté le 22 Jan 2020] ; Disponible sur : https://sante.lefigaro.fr/article/les-
infections-nosocomiales-ne-cessent-d-augmenter.

[9] : Muyalaert A, Mainil J.G. Résistances bactériennes aux antibiotiques : les mécanismes et
leur « contagiosité ». Ann. Méd. Vét. 2012. 156. 109- 123. Disponible sur :
https://orbi.uliege.be/bitstream/2268/168957/1/R%c3%a9sistances%20bact%c3%a9riennes%
20antiobio.pdf

[10] : MANGIN L. Antibiotiques et résistances : enquête sur les connaissances et les

comportements du grand public. [Thèse].Nancy: Université de Lorraine, Faculté de Pharmacie
; 2016. Disponible sur :
http://docnum.univlorraine.fr/public/BUPHA_T_2016_MANGIN_LUCIE.pdf

11
[11] : Pittet, D. (2009). Hygiène des mains : révolutions, normalisation, globalisation.
Rev Med Suisse, 5, 716–21 .

[12] : Fabry J. Société Française d'Hygiène Hospitalière. Recommandations pour l'hygiène des
mains. Revue officielle de la Société Française d'Hygiène Hospitalière Volume XVII – N°4 –
Juin 2009 ISSN 1249-0075

[13] : Maslo C, Equipe opérationnelle d'hygiène, CLIN de l'AP-HP. La désinfection des mains
par friction hydro-alcoolique. Campagne SHA AP-HP Mars 2002

[14] : Bergström K, Grönlund U A pre- and post-intervention study of infection control in

equine hospitals in Sweden. Acta Vet Scand. 2014 Aug 22; 56: 52.

[15] : Lankford MG, Zembower TR, Trick WE, Hacek DM, Noskin GA, Peterson LR.
Influence of role models and hospital design on hand hygiene of healthcare workers. Emerg
Infect Dis, 2003 Feb; 9 (2): 217-23.

[16] : Riana Rakotoarimanana . Nutrition et infection .Revue médicale suisse . 7 octobre 2009
– 1 avril 2023 . Disponible sur :
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2009/revue-medicale-suisse-220/nutrition-et-
infection#tab=tab-toc

[17] : Lettre trimestrielle de l’institut Pasteur - France ,numéro 72 pages 6 ;7.

[18] : Prévention des Infections nosocomiale guide pratique de l’OMS traduite de la langue
anglaise page 16 .

[19] : 1er Rapport Mondial de la lutte anti-infectieuse de l’OMS du 06-05-2022.

12