‫الجمهــــورٌة الجــزائـــرٌة الـدٌمقـــراطـٌـــة الشعبٌــــة‬

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’INTERIEUR, ‫وزارة الداخلٌـة‬
ET DES COLLECTIVITES L OCALES ‫والجماعـات المحلٌـة‬

‫استمارة طلب جواز السفر وبطاقة التعرٌف الوطنٌة االلكترونٌٌن و البٌومترٌٌن‬

Entre 32 et 36 mm

FORMULAIRE D E D EMANDE D U PASSEPORT ET D E LA CARTE N ATIONALE D’IDENTITE

‫مىطقة العيىيه‬ ELECTRONIQUES ET BIOMETRIQUES
Zone des yeux

Date : 11/06/2023
‫ ذات خلفية مىحدة و تيضاء‬، ‫يجة أن تكىن الصىرة تيىمترية و تدون إطار‬
Heure : 11:00
Le fond de la photo biométrique doit être uni, sans contour et de couleur blanche
Commune de : BOUGAA

35x45mm
X ‫جواز السفر‬ ‫بطاقة التعرٌف الوطنٌة‬ ‫الوثٌقة المطلوبة‬
Tél : 0556553594 PASSEPORT CARTE NATIONALE D’IDENTITE DOCUMENT DEMANDÉ

A) E TA T C IV IL D U D EM A N DEU R D U D OC U M EN T ‫الحالة المدنٌة لطالب الوثٌقة‬ )‫أ‬

‫ﻳﻮﺳﻒ‬ ‫ االسم‬.2 ‫ﺩﺍﻭﺩ‬ ‫ اللقب‬.1

3.Nom
D A O U D
4.Prénom (s)
Y O U C E F
‫ تارٌخ المٌالد‬.6 ً‫أنث‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬. 5
2 0 0 0 0 4 2 4 Date de naissance Féminin
X Masculin Sexe
ennnA / ‫السىة‬ Mois /‫الشهر‬ Jour /‫اليىم‬
‫ مكان المٌالد‬. 7
Tamanrasset Lieu de
naissance
Pour les personnes nées en Algérie ‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالجزائر‬
‫بلدٌة‬ ‫والٌة‬
TAMANRASSET Commune
TAMANRASSET Wilaya
Pour les personnes nées à l’étranger ‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالخارج‬
‫سفارة أو قنصلٌة التسجٌل‬ ‫بلد المٌالد‬
Ambassade/Consulat de transcription Pays de naissance

)‫أرهل(ج‬ )‫هطلق(ج‬ )‫هتزوج(ج‬ ‫عزتاء‬/‫أعزب‬ ‫ الحالة العائلٌة‬. 8

V euf(ve) Divorcé(e) Marié(e) X Célibataire Situation familiale

‫اسم الزوج‬.10 ‫لقب الزوج‬.9

11. Nom de l’époux

12. Prénom de l’époux

‫فصٌلة الدم‬. 16 ‫ لون الشعر‬. 15 ‫ لون العٌنٌن‬. 14 ‫القامة‬. 13

O+ Groupe sanguin
Chatains Couleur des cheveux
Noisettes Couleur des yeux
1 8 5 Taille

‫عالمات خصوصٌة‬. 17
Signes particuliers

ALGERIE ‫ الجنسٌة األصلٌة‬. 20 )‫ سنة اكتساب الجنسٌة الجزائرٌة (إن كانت جديدة‬. 19 ‫ﺟﺰﺍﺋﺮﻳﺔ‬ ‫الجنسٌة الحالٌة‬. 18
Nationalité d’origine Année d’obtention de la nationalité Algérienne (si nouvellement acquise) Nationalité
actuelle

‫الرمز البرٌدي‬ ‫ العنوان‬. 21

1 9 0 0 Code Postal Particulier de 5 juillet Adresse
2 0 1 7 ‫ سنة بداٌة اإلقامة به‬. 22 ‫البلد‬ ‫ المدٌنة‬/ ‫البلد ٌة‬
Début de résidence à cette adresse (Année) Pays
BOUGAA Ville/Commune
‫مهنة المعنً باألمر‬.23
ETUDIANT Profession

‫صاحب العمل‬.24
Employeur
eA aqroA i euqeaneA : : ‫مالحظة هامة‬
1. Renseigner les rubriques nom et prénom en Arabe et en Français.
.‫هلء الخاناخ الخاصح تاإلسن و اللقة تالعرتُح و الفرنسُح‬ .1
2. Renseigner les autres rubriques en Arabe ou en Français (utiliser une seule langue).
.)‫هلء الخاناخ األخري تالعرتُح أو تالفرنسُح (استعول لغح واحدج فقط‬ .2
3. Pour les femmes mariées, remplir les rubriques nom et prénom du conjoint.
.‫تالنسثح للوتزوجاخ هلء الخاناخ الوتعلقح تلقة و اسن الزوج‬ .3
4. Pour les personnes mineures ayant un tuteur autre que les parents, remplir l’annexe « Tuteur Légal ».
.ٍ‫تالنسثح للقصر ذوٌ ولٍ شرعٍ غُر الىالدَن هلء الولحق الوخصص للىلٍ الشرع‬ .4

1
 B) INFORMATIONS PERSONNELLES DU PERE ‫ب) المعلومات الشخصٌة لألب‬
‫ﻣﺼﻄﻔﻰ‬ ‫ اسم األب‬. 26 ‫ﺩﺍﻭﺩ‬ ‫ لقب األب‬.2 5

72. Nom du père D A O U D

72.Prénom(s) du père
M U S T A P H A
‫الجنسٌة الحالٌة لألب‬.30 ‫الجنسٌة األصلٌة لألب‬. 29
ALGERIE Nationalité actuelle du père ALGERIE Nationalité d’origine du père

‫ تارٌخ مٌالد األب‬.31

1 9 6 0 0 7 0 9 Date de naissance du père
ennnA / ‫السنح‬ M ois /‫الشهر‬ Jour /‫الُىم‬
‫ مكان مٌالد األب‬. 32
Setif Lieu de naissance du père

Pour les personnes nées en Algérie (le père) )‫(األب‬ ‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالجزائر‬
‫بلدٌة‬ ‫والٌة‬
BOUGAA Commune SETIF Wilaya

Pour les personnes nées à l’étranger (le père) )‫(األب‬ ‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالخارج‬
‫بلد الم ٌالد‬
Pays de naissance

C) INFORMATIONS PERSONNELLES DE LA MERE ‫ج) المعلومات الشخصٌة لألم‬

‫ﺳﻬﺎﻡ‬ ‫ اسم األم‬. 34 what is it ‫ﺑﻌﻴﻮ‬ ‫ لقب األم‬.3 3

35. Nom de la mère

B A Y O U
36.Prénom(s) de la mère
S I H E M
ALGERIE ‫الجنسٌة الحالٌة لألم‬.38 ALGERIE ‫الجنسٌة األصلٌة لألم‬. 37
Nationalité actuelle de la mère Nationalité d’origine de la mère

‫ تارٌخ مٌالد األم‬.39

1 9 6 9 0 1 1 4 Date de naissance de la mèree
ennnA / ‫السنح‬ M ois /‫الشهر‬ Jour /‫الُىم‬
‫ مكان مٌالد األم‬. 40
Setif Lieu de naissance de la mère

Pour les personnes n ées en Algérie (la mère) )‫(األم‬ ‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالجزائر‬
‫بلدٌة‬ ‫والٌة‬
BOUGAA Commune
SETIF Wilaya

Pour les personnes nées à l’étranger (la mère) )‫(األم‬ ‫بالنسبة لألشخاص المولودين بالخارج‬
‫بلد المٌالد‬
Pays de naissance

‫أصرح بشرفً عن صحة المعلومات الواردة فً االستمارة‬

Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques.

ً‫توقٌع طالب الوثٌقة أو الولً الشرع‬ ‫خـــــاص باإلدارة‬

‫بالنسبة للقصر‬
2 0 2 3 0 4 2 5 ‫حرر تتاريخ‬ Signature du demandeur ou du tuteur ‫التوقٌع والختم الشخصً للعون اإلداري الذي صادق على الملف‬
légal pour les mineurs
ennnA / ‫السنح‬ M ois /‫الشهر‬ Jour /‫الُىم‬

............................. ........................ .......................... ‫تــ‬

‫ مه قاو ىن العقىتــات‬772 ‫ و‬777 ‫أي تصــريح كاذب مه طرفي يعرضىي للعقــىتات الىاردة في المـادتيه‬
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par les articles 222 et 223 du code pénal
www.interieur.gov.dz