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Lettres  à  l'éditeur

Tableau  1.  Événements  cliniques  chez  les  patients  atteints  de  drépanocytose  ayant  subi  une  
splénectomie  partielle.
Références

1.  Galanello  R,  Cipollina  MD,  Dessi  C,  Giagu  N,  Lai  E,  Cao  A.  Co   Avant  la  chirurgie Après  l'opération

ont  hérité  du  syndrome  de  Gilbert :  un  facteur  déterminant   Moyenne Dakota  du  Sud Moyenne Dakota  du  Sud
p
l'hyper  bilirubinémie  dans  la  β­thalassémie  homozygote.   Événements

Haematologi  ca  1999;84:103­5.
2.  Premawardhena  A,  Fisher  CA,  Fathiu  F,  de  Silva  S,  Perera  W,  
Hospitalisations  5,77   3,63   3,07   3,21   0,01  
Peto  TE,  et  al.  Déterminants  génétiques  de  l'ictère  et  des  calculs  
Transfusions  6,25  Infections  
1,65 4,39   0,60   1,12   0,01  
biliaires  dans  l'hémoglobine  E  β  thalassémie.  Lancet  
2001;357:1945­6. 2,25 0,98 1,75 0,13

3.  Huang  CS,  Luo  GA,  Huang  ML,  Yu  SC,  Yang  SS.  Variations  du  
gène  de  la  bilirubine  uridine­diphosphoglucuronosyl  transférase  
1A1  chez  des  Taïwanais  sains.  Pharmacogénétique  
2000;10:539­44.
Tableau  2.  Paramètres  hématologiques  chez  les  patients  atteints  de  SCD  ayant  subi  une  
4.  Ma  ES,  Chan  AY,  Ha  SY,  Chan  GC,  Au  WY,  Chan  LC.  La  délétion  
splénectomie  partielle.
(­­  (SEA)  α­thalassémie  (SEA)  améliore  le  phénotype  clinique  
de  la  thalassémie  β0/β+  mais  pas  nécessairement  β0/β0 .
Haematologica  2002;87:443­4.
Avant  la  chirurgie  Après  la  chirurgie  N.  patients  
5.  Ma  SK,  Au  WY,  Chan  AY,  Chan  LC.  Phénotype  clinique  des  
signifie  SD  N.  patients  signifie  SD  P
gènes  de  l'α­globine  triplés  et  hétérozygotie  pour  la  β0­
Essais
thalassémie  chez  les  sujets  chinois.  Int  J  Mol  Med  2001;8:171­5.
6  Galanello  R,  Perseu  L,  Melis  MA,  Cipollina  L,  Barella  S,  Giagu  N,  
et  al.  L'hyperbilirubinémie  dans  la  β­thalassémie  hétérozygote   Hémoglobine  (g /  dl)  49  6,0  1,3  50  7,7  2,0  0,01  réticulocytes  (%)  49  138,6  88,8  47  129,3  74,3  
est  liée  au  syndrome  de  Gilbert  co­héréditaire.  Br  J  Haematol   0,39  leucocytes  (109 /  l)  50  1146.5  
3,7  1,5  
0,01  
50  G
12,8  
lobules  
3,3  0rouges  
,59  Platelets  
dénoyautés  
(109 /  
(L%)  
)  520  
0  
2428,0  
,9 105,6  50  408.5  
1997;99:433­6.
7.  Sampietro  M,  Lupica  L,  Perrero  L,  Comino  A,  Martinez  di  
Montemuros  F,  Cappellini  MD,  et  al.  L'expression  du  gène  de   1.7 33  3,7 2,9  0,07
l'uridine  diphosphate  glucuronosyltransférase  est  un  déterminant  
majeur  du  taux  de  bilirubine  dans  la  β­thalassémie  hétérozygote  
et  dans  le  déficit  en  glucose­6­phosphate  déshydrogénase.  Br  J  
Haematol  1997;99:437­9.  8.  del  Giudice  EM,  Perrotta  S,  Nobili  
B,  Specchia  C,  d'Urzo  G,  Iolascon  A.  La  cohéritance  du  syndrome  de  
Gilbert  augmente  le  risque  de  développer  des  calculs  biliaires   selon  les  méthodes  standards.
chez  les  patients  atteints  de  sphérocytose  héréditaire.  Sang   Pour  mesurer  la  capacité  fonctionnelle  de  la  rate,  le  pourcentage  
1999;94:2259­62. de  globules  rouges  ponctués  a  été  déterminé  par  la  méthode  de  
9.  Galanello  R,  Piras  S,  Barella  S,  Leoni  GB,  Cipollina  MD,  Perseu  L,   Pearson.5  La  fonction  splénique  a  également  été  évaluée  par  scan  
et  al.  Lithiase  biliaire  et  syndrome  de  Gilbert  dans  la  β­ radionucléide  avec  du  colloïde  de  soufre  99Tc.  Le  test  t  de  Student  a  
thalassémie  homozygote.  Br  J  Haematol  2001;115:926–8. été  utilisé  pour  comparer  les  données  cliniques  et  hématologiques  avant  
[ PubMed ]  10.  Perona  G,  Corrocher  R,  Frezza  M,  Falezza  GC,   et  après  la  splénectomie.  Après  l'opération,  les  enfants  ont  été  suivis  
Cellerino  R,  Tiribelli  C,  et  al.  Phénobarbital  de  l'ictère  chez  les   dans  notre  clinique  à  des  intervalles  de  un  à  trois  mois.  Aucune  
patients  hémolytiques.  Br  J  Haematol  1973;25:723­36. prophylaxie  n'a  été  administrée  avant  janvier  1989.  Par  la  suite,  de  la  
pénicilline  orale  a  été  administrée  à  tous  les  patients  pendant  3  ans  
après  l'opération.  Le  vaccin  pneumococcique  n'a  pas  été  utilisé.  L'âge  
médian  au  moment  de  la  chirurgie  était  de  3  ans  (1­9)  et  les  durées  
Splénectomie  partielle  chez  les  enfants  drépanocytaires médiane  et  moyenne  de  suivi  étaient  de  9  ans  (extrêmes  2­14)  et  de  8,3  ans  (ET  ±  3,7).
La  morbidité  postopératoire  immédiate  était  limitée  à  une  fièvre  
d'origine  inconnue  chez  10  patients,  des  infections  de  plaies  chez  5  et  
Une  splénectomie  partielle  a  été  réalisée  chez  50  patients  atteints   une  pneumonie  chez  3  enfants.  Aucun  épisode  de  SSA  n'a  été  observé  
de  drépanocytose  et  de  séquestration  splénique  aiguë.  Le  suivi  après   au  cours  du  suivi  post­chirurgical.  Il  y  a  eu  une  réduction  significative  
chirurgie  variait  de  2  à  14  ans.  Durant  cette  période  aucune  récidive  de   des  besoins  en  transfusions  sanguines  et  une  diminution  du  nombre  
crise  de  séquestration  splénique  n'est  survenue  et  la  qualité  de  vie  de   d'hospitalisations  (tableau  1).  Aucun  patient  n'est  décédé  au  cours  du  
ces  enfants  s'est  améliorée. suivi  post­chirurgical.  Un  patient  a  développé  une  septicémie  écrasante.  
Les  données  hématologiques  avant  et  après  la  chirurgie  sont  présentées  
hématologique  2003;  88:222­223   dans  le  tableau  2.  La  concentration  moyenne  d'hémoglobine  et  le  
((http://www.haematologica.org/2003_02/88222.htm) nombre  de  plaquettes  ont  augmenté  de  manière  significative  après  la  
chirurgie.
La  séquestration  splénique  aiguë  (SSA)  est  une  complication  bien   Il  n'y  avait  pas  de  différence  significative  dans  le  pourcentage  de  
connue  chez  les  enfants  atteints  de  drépanocytose  (SCD)  de  moins  de   globules  rouges  dénoyautés  avant  et  après  l'opération.  Les  scanners  
5  ans  et  une  cause  importante  de  morbidité  et  de  mortalité.1,2  Le   spléniques  postopératoires  ont  montré  la  présence  du  reste  splénique  
traitement  classique  de  cette  crise  est  la  splénectomie  totale,  mais  cette   chez  13  des  20  enfants.  La  splénectomie  totale  expose  le  patient  à  la  
procédure  est  souvent  comporte  le  risque  de  septicémie  fulminante.3   menace  d'une  septicémie  accablante.3  L'incidence  de  cette  complication  
Pour  cette  raison,  nous  avons  effectué  une  splénectomie  partielle   est  plus  élevée  chez  les  jeunes  enfants  atteints  de  drépanocytose  (ceux  
élective  chez  les  patients  SCD  avec  plus  d'un  épisode  de  SLA. de  moins  de  cinq  ans)  et  serait  d'environ  7 %  avec  une  mortalité  
Nous  rapportons  le  suivi  des  50  enfants  (Hb  SS  43  et  HbS/βthal  7)   élevée.6  Nos  données  montrent  que  la  préservation  d'une  partie  de  la  
atteints  de  SCD  qui  ont  subi  une  splénectomie  partielle. rate  peut  offrir  une  protection  contre  les  infections  graves.
Tous  avaient  connu  plus  d'un  épisode  de  SSA,  défini  comme  une  chute   Bien  qu'il  y  ait  un  dysfonctionnement  splénique  dans  la  SCD,  il  est  
du  taux  d'hémoglobine  (Hb)  de  plus  de  2 g/dL  par  rapport  à  la   raisonnable  de  ne  pas  effectuer  de  splénectomie  totale  car  l'activité  
concentration  initiale,  associée  à  une  hypertrophie  de  la  rate  et  à  des   réticulo­endothéliale  persiste,  comme  en  témoigne  le  retour  à  la  normale  
signes  d'activité  érythroïde  de  la  moelle  osseuse.1  Une  splénectomie   de  la  fonction  splénique  par  transfusion  non  seulement  chez  les  jeunes  
partielle  a  été  effectuée  à  l'aide  d'une  technique  décrite  précédemment.4   enfants5  mais  aussi  chez  les  adultes.7  un  marqueur  fiable  de  la  fonction  
Les  données  hématologiques  ont  été  obtenues  à  l'état  d'équilibre splénique.  Le  nombre  moyen  de  globules  rouges  ponctués  chez  nos  patients

222 Haematologica/journal  d'hématologie  vol.  88(02):février  2003
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Lettres  à  l'éditeur

après  splénectomie  était  de  3,5  ±  4,3  %,  ce  qui  est  supérieur  aux  valeurs  
chez  les  sujets  normaux  (moins  de  2  %)  et  bien  inférieur  à  ceux  trouvés   Rituximab  chimérique  anti­CD20  traitement  par  anticorps  
chez  les  patients  atteints  de  SCD  après  splénectomie  totale  (plus  de  20   monoclonal  de  l'anémie  hémolytique  réfractaire  chez  les  
%).  Ces  résultats  impliquent  une  préservation  significative  de  la  fonction   patients  atteints  de  troubles  lymphoprolifératifs
splénique  chez  nos  patients.  Aucune  récidive  d'ASS  ne  s'est  produite  
après  l'opération.  Les  admissions  à  l'hôpital  et  les  transfusions  ont  été  
réduites  et  la  qualité  de  vie  de  ces  enfants  et  de  leurs  parents  s'est   Nous  avons  administré  l'anticorps  monoclonal  rituximab  à  cinq  patients  
améliorée.  Il  y  a  également  eu  des  augmentations  des  niveaux   atteints  d'une  maladie  lymphoproliférative  positive  au  CD20  associée,  au  
d'hémoglobine  et  du  nombre  de  plaquettes,  et  ces  résultats  peuvent   diagnostic  ou  après  le  début  du  traitement,  à  une  anémie  hémolytique  
s'expliquer  par  le  fait  que  les  enfants  avec  les  plus  grosses  rates  et  le  SSA   auto­immune  (AHAI).  Après  traitement  par  rituximab,  nous  avons  observé  
récurrent  ont  également  un  hypersplénisme.  Un  seul  cas  d'infection  grave   une  amélioration  de  l'AIHA  dans  tous  les  cas,  et,  dans  un  cas,  une  
s'est  produit.8  Nous  pensons  que  la  splénectomie  partielle  est  une  bonne   amélioration  de  la  thrombocytopénie  auto­immune  associée  à  l'AIHA.  Il  
option  pour  le  traitement  du  SSA  dans  la  SCD. n'y  avait  pas  d'effets  secondaires  pertinents.
Eva  Svarch,  Ileana  Nordet,  Jorge  Valdes,  
Alexander  Gonzalez,  Sergio  Machin,  Institut  d'hématologie  et  
hématologique  2003;  88:223­225  
d'immunologie  Ernesto  de  la  Torre,  La  Havane,  Cuba (http://www.haematologica.org/88223.htm)
Mots  clés :  drépanocytose,  séquestration  splénique  aiguë,  
splénectomie  partielle. Environ  7  à  10  %  des  troubles  lymphoprolifératifs  (LD)  peuvent  être  
Correspondance :  Eva  Svarch,  Institut  d'hématologie  et   compliqués  par  une  anémie  hémolytique  auto­immune  (AIHA).  Dans  
d'immunologie,  La  Havane,  Cuba. certains  LD,  cette  condition  est  liée  à  la  production,  par  le  clone  
Téléphone :  international  +573.578268. néoplasique,  d'un  anticorps  réactif  contre  les  antigènes  des  globules  
Télécopie :  international  +537.338979. rouges  autologues,  et  est  généralement  réfractaire  aux  stéroïdes  et  aux  
Courriel :  smachin@hemato.sld.cu agents  immunosuppresseurs.1­3  Sinon,  la  complication  peut  être  due  à  
un  déséquilibre  dans  la  régulation  immunitaire.  Souvent,  un  LD  inconnu  et  
indolent  peut  présenter  une  AIHA ;  alternativement,  AIHA  peut  précéder  
Traitement  du  manuscrit  Ce  
un  LD  de  beaucoup  de  temps.
manuscrit  a  été  revu  par  deux  experts  externes  et  par  le  professeur  
Dans  cet  article,  nous  présentons  5  cas  de  LD  compliqués  par  AIHA,  
Mario  Cazzola,  rédacteur  en  chef.  La  décision  finale  d'accepter  cet  article  
que  nous  avons  traités  avec  succès  avec  un  anticorps  monoclonal  anti­
pour  publication  a  été  prise  conjointement  par  le  professeur  Cazzola  et  
CD20  (Rituximab­Mabthera®,  Roche,  Milan,  Italie)  entraînant  une  
les  éditeurs.  Manuscrit  reçu  le  11  septembre  2002 ;  accepté  le  21  janvier  
amélioration  clinique  à  la  fois  de  l'AIHA  et  de  la  LD.
2003.
Nous  avons  traité  5  patients  atteints  de  LD  avec  AIHA  (Tableau  1) :  2  
avaient  un  lymphome  non  hodgkinien  à  grandes  cellules  B  (LBC­NHL) ;  2  
Références avaient  une  leucémie  lymphoïde  chronique  B  (B­CLL)  et  1  avait  une  
leucémie  B­prolymphocytaire  (B­PLL).  Lors  du  diagnostic  de  LD,  tous  les  
1.  Topley  JM,  Rogers  DW,  Stevens  MCG.  Séquestration  splénique  aiguë   patients  ont  montré  ≥  27 %  d'  infiltration  de  cellules  CD20+  lors  de  l'analyse  
et  hypersplénisme  dans  les  cinq  premières  années  dans  la   cytofluorimétrique  de  la  moelle  osseuse ;  dans  tous  les  cas,  un  auto­
drépanocytose  homozygote.  Arch  Dis  Child  1981;56 :  765­9. anticorps  chaud  a  été  détecté.  Dans  2  cas,  l'AIHA  était  le  premier  signe  
d'une  LD,  tandis  que  chez  les  3  autres  patients,  elle  s'est  développée  au  
2.  Emond  AM,  Collis  R,  Darvill  D,  Higgs  DR,  Maude  GH,  Sergent  GR.   cours  du  traitement  de  la  LD.  Le  diagnostic  d'AIHA  a  été  posé  comme  
Séquestration  splénique  aiguë  dans  la  drépanocytose  homozygote :   suit :  diminution  des  taux  d'hémoglobine  (Hb),  augmentation  des  taux  
histoire  naturelle  et  prise  en  charge.  J  Pediatr  1985;107:201­6. sériques  de  lactate  déshydrogénase  (LDH),  augmentation  des  taux  de  
bilirubine  indirecte  et  directe  et  positivité  du  test  direct  et/ou  indirect  à  
3.  Eraklis  AJ,  Kevy  SV,  Diamond  LK,  Gross  RE.  Risque  d'infection   l'antiglobuline  (DAT/  IAT).  Deux  patients  avaient  une  numération  
accablante  après  splénectomie  dans  l'enfance. plaquettaire  basse  (<100×109/L)  avant  le  traitement  par  rituximab.  Un  
N  Eng  J  Med  1967;276:1225­9. anticorps  antiplaquettaire  a  été  retrouvé  chez  l'un  de  ces  deux  patients ;  
4.  Svarch  E,  Vilorio  P,  Nordet  I,  Chesney  A,  Batista  JF,  Torres  L,  et  al.   chez  l'autre  patient,  le  test  sérique  s'est  révélé  négatif.  Aucun  de  nos  
Splénectomie  partielle  chez  les  enfants  drépanocytaires  et  épisodes   patients  n'avait  d'anticorps  monoclonal  lié  à  la  production  par  le  clone  
répétés  de  séquestration  splénique. néoplasique.  Tous  les  patients  ont  reçu  un  traitement  de  première  ligne  
Hémoglobine  1996;20:393­400. pour  la  maladie  de  Lyme.  Trois  ont  été  traités  par  CHOP  (vincristine,  
5.  Pearson  HA,  Mc  Intosh  S,  Richtey  AK,  Lobel  J,  Rooks  Y,  Johnston  D.   cyclophosphamide  et  doxorubicine),  1  patient  par  MACOP­B  (méthotrexate,  
Aspects  du  développement  de  la  fonction  splénique. dox  orubicine,  cyclophosphamide,  vincristine,  bléomicine)  et  1  patient  par  
Sang  1979;53:358­85. Codox­M  (cyclophosphamide,  vincristine,  dox  orubicine,  cytarabine,  
6.  Oski  F.  Rate  et  ganglions  lymphatiques.  Dans :  Principles  and   méthotrexate ).  Le  délai  médian  entre  la  chimiothérapie  et  l'administration  
Practice  Pediatrics.  Philadelphie,  Pennsylvanie,  Lippincott  1994 ;   du  rituximab  était  de  3  mois  (extrêmes  1­36).
p.  1675­96.
7.  Wethers  DL,  Grover  R.  Réversibilité  de  la  fonction  splénique  par   Comme  aucun  des  patients  n'a  obtenu  une  amélioration  stable  de  
transfusion  chez  deux  jeunes  adultes  atteints  d'anémie  falciforme. l'AIHA,  tous  les  patients  ont  commencé  une  immunothérapie  avec  le  rituximab.
Am  J  Pediatr  Hematol/Oncol  1987;9:209­11. Le  schéma  d'administration  du  rituximab  était  de  quatre  cures  de  375  mg/
8.  Svarch  E,  Nordet  I,  González  A.  Septicémie  accablante  chez  un   m2/semaine.  La  réponse  au  traitement  a  été  évaluée  par  l'amélioration  
patient  atteint  de  drépanocytose/β0  thalassémie  et  splénectomie   des  paramètres  de  l'hémolyse,  tels  que  la  diminution  des  taux  de  bilirubine,  
partielle.  Br  J  Haematol  1999;104:930. de  LDH,  d'Hb  et  la  négativation  ou  l'amélioration  du  DAT/IAT  (Tableau  2).  
Tous  les  patients  ont  montré  une  récupération  de  l'AIHA,  déjà  après  la  
deuxième  administration  de  rit  uximab ;  dans  3  cas,  la  récupération  de  
l'AIHA  était  associée  à  une  rémission  complète  (RC)  de  la  LD.

Un  seul  patient  a  présenté  une  réaction  liée  à  la  perfusion  au  rituximab,  
consistant  en  des  frissons  et  de  la  fièvre.  En  juin  2002,  3  patients  sont  
toujours  vivants  en  1ère  RC  (survie  globale  médiane  8  mois ;  intervalle  
8­20)  et  n'ont  jusqu'à  présent  montré  aucune  rechute  de  la  LD  ou  de  l'AIHA.

Un  autre  patient,  dont  l'AIHA  s'est  améliorée,  avait  des

Haematologica/journal  d'hématologie  vol.  88(02):février  2003 223