REPUBLIQUE TUNISIENNE

MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES

DECLARATION TRIMESTRIELLE DES SALARIES ET DES SALAIRES
CAISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE doit être remise à la Caisse sous peine de pénalités dans les 15 premiers jours qui suivent le trimestre
49. Av. TAIEB MHIRI - TUNIS- Tel : 71. 796. 744

NOM ET ADRESSE DE L’EMPLOYEUR

Code d’exploitation
N° Employeur :

BR : Trimestre :
Matricule fiscal

Page N° : Année :

REMUNERATION MENSUELLE TOTAL GENERAL

MATRICULE DE N° Categ Reports des Montants
N°
IDENTITE DU SALARIE (1) chez
Ordre
L’ASSURE Profession
l’Emp
nelle
clé 1er mois 2ème mois 3ème mois
D D D

8
I 16

10

11

12

Certifié sincère et conforme à nos documents comptables et arrêté à la somme de : (en toutes lettres) (2)
Total à reporter

(1) l’identité doit être conforme à la carte d’assuré ou à l’extrait de naissance. Fait à …………..………….….. le ……………..………….. 20……….
(2) L’arrêté doit correspondre au total des salaires déclarés pendant le trimestre (à indiquer sur la dernière page). Cachet et signature de l’Entreprise
(sur toutes les pages)
 ‫ﺍﻟﺠﻤﻬﻭﺭﻴﺔ ﺍﻟﺘﻭﻨﺴﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﺘﺼﺭﻴـﺢ ﺍﻟﺜﻼﺜـﻲ ﻟﻸﺠـﺭﺍﺀ ﻭﺍﻷﺠـﻭﺭ‬ ‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺸﺅﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬

‫ﺍﻟﺼﻨﺩﻭﻕ ﺍﻟﻭﻁﻨﻲ ﻟﻠﻀﻤﺎﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
‫‪ .49‬ﺸﺎﺭﻉ ﺍﻟﻁﻴﺏ ﺍﻟﻤﻬﻴﺭﻱ ‪ -‬ﺘﻭﻨﺱ‬
‫ﻴﻭﺩﻉ ﺇﻟﻰ ﺍﻟﺼﻨﺩﻭﻕ ﻟﺘﻔﺎﺩﻱ ﺍﻟﺨﻁﺎﻴﺎ ﻓﻲ ﺒﺤﺭ ﺍﻟﺨﻤﺴﺔ ﻋﺸﺭ ﻴﻭﻤﺎ ﺍﻷﻭﻟﻰ ﺍﻟﺘﻲ ﺘﻠﻲ ﺍﻟﺜﻼﺜﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ ‪71 796 744 :‬‬
‫ﺍﺴـﻡ ﻭﻋﻨـﻭﺍﻥ ﺍﻟﻤﺅﺠـﺭ‬
‫ﺭﻤﺯ ﺍﻻﺴﺘﻐﻼل‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻻﻨﺨﺭﺍﻁ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺜﻼﺜﻴﺔ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﻤﻜﺘﺏ ﺍﻟﺠﻬﻭﻱ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺭﻗﻡ ﺍﻟﺠﺒﺎﺌﻲ‬
‫ﺍﻟﺴﻨﺔ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺼﻔﺤﺔ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻟﺠﻤﻠﻲ‬ ‫ﺍﻻﺠــﻭﺭ ﺍﻟﺸﻬﺭﻴــﺔ‬

‫ﺘﺭﺤﻴل ﺍﻟﻤﺒﺎﻟﻎ‬ ‫ﺍﻟﺼﻨـﻑ‬ ‫ﺍﻟﺭﻗﻡ ﻋﻨﺩ‬
‫ﻫﻭﻴـﺔ ﺍﻟﻌﺎﻤــل )‪(1‬‬ ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴـل‬ ‫ﺭﻗـﻡ‬
‫ﺍﻟﻤﻬﻨـﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﺅﺠﺭ‬
‫ﺍﻟﺸﻬﺭ ﺍﻟﺜﺎﻟﺙ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺭ ﺍﻟﺜﺎﻨﻲ‬ ‫ﺍﻟﺸﻬﺭ ﺍﻷﻭل‬
‫ﺩ‬ ‫ﺩ‬ ‫ﺩ‬
‫‪1‬‬
‫‪2‬‬
‫‪3‬‬
‫‪4‬‬
‫‪5‬‬
‫‪6‬‬
‫‪7‬‬
‫‪8‬‬
‫‪I 16‬‬

‫‪9‬‬
‫‪10‬‬
‫‪11‬‬
‫‪12‬‬
‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻭﻉ ﻟﻠﺘﺤﻭﻴل‬ ‫ﻫﺫﺍ ﺍﻟﺘﺼﺭﻴﺢ ﺼﺎﺩﻕ ﻭﻤﻁﺎﺒﻕ ﻟﺩﻓﺎﺘﺭ ﺍﻷﺠﻭﺭ ﻭﺃﻭﻗﻑ ﺒﻤﺒﻠﻎ ‪) :‬ﺒﻠﺴﺎﻥ ﺍﻟﻘﻠﻡ( )‪(2‬‬
‫ﺤﺭﺭ ﺒـ ‪ ...................................‬ﻓﻲ ‪...................................‬‬ ‫)‪ (1‬ﻜﻤﺎ ﻫﻭ ﻤﻨﺼﻭﺹ ﻋﻠﻴﻬﺎ ﺒﺒﻁﺎﻗﺔ ﺍﻟﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ ﺃﻭ ﺒﻤﻀﻤﻭﻥ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺩﻨﻴﺔ‬
‫ﻁﺎﺒﻊ ﻭﺇﻤﻀﺎﺀ ﺍﻟﻤﺅﺴﺴﺔ‬ ‫)‪ (2‬ﺍﻟﻤﺒﻠﻎ ﺍﻟﻤﺫﻜﻭﺭ ﻤﻁﺎﺒﻕ ﻟﻤﺠﻤﻭﻉ ﺍﻷﺠﻭﺭ ﺍﻟﻤﺼﺭﺡ ﺒﻬﺎ ﺨﻼل ﺍﻟﺜﻼﺜﻴﺔ )ﻴﻜﺘﺏ ﻓﻲ ﺁﺨﺭ ﺍﻟﺼﻔﺤﺔ(‬
‫)ﻋﻠﻰ ﺠﻤﻴﻊ ﺍﻟﺼﻔﺤﺎﺕ(‬