Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫إستمارة طلب التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande d'inscription au Registre Social Unifié
Préfecture ou Province ‫تنغير‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District ‫(دائرة)قلعة مكونة‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caidat ‫(قيادة)سوق الخميس‬/‫(دائرة)قلعة مكونة‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Données concernant le chef de ménage ‫المعطيات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil )‫متزوج(ة‬ ‫الحالة العائلية‬ IDCS 6 0 3 0 8 1 3 4 1 0 ‫المعرف الرقمي‬

Niveau d’enseignement ‫إبتدايئ‬ ‫المستوى التعليمي‬ N°CNIE / séjour P A 5 3 6 7 ‫ بطاقة اإلقامة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
Type d'activité ‫عاطل عن العمل‬ ‫نوع النشاط‬ Prénom ‫محمد‬ ‫اإلسم الشخيص‬
Statut professionnel ‫الوضعية المهنية‬ Nom ‫امزيل‬ ‫اإلسم العائيل‬
Catégorie socio-professionnelle ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬
En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Date de naissance 1 9 6 0 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Données socioéconomiques du ménage ‫المعطيات االجتماعية واالقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Type Du Logement ‫بيت قروي بالطوب‬ ‫نوع السكن‬ Voiture Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫هل تتوفر االسرة عىل سيارة ؟‬
Nombre de pièces 0 2 ‫عدد الغرف يف منزلك‬ ‫هل تتوفر االسرة عىل دراجة‬
Motocyle Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
‫نارية؟‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬ Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬

Raccordement À L'électricité ‫ عداد فردي‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الكهرباء‬ Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬
Moyenne mensuelle des Raccordement À L'eau ‫ال بدون عداد‬ ‫متصل بشبكة الماء‬
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
dépenses sur une année en 0 0 3 3 Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬
)‫الكهرباء (بالدرهم‬
électricité(en Dhs) Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
dépenses sur une année en eau 0 0 0 0 )‫الماء (بالدرهم‬
Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬ (en Dhs)

Petite bonbonne (3 KG) 0 2 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬ Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬
Grande bonbonne (12 KG) 0 0 )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬
Moyennes mensuelles des
Quelle est la moyenne ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ dépenses en téléphonie et 0 0 0 0
mensuelle des dépenses sur une )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
0 0 2 0 )‫الغاز (بالدرهم‬ internet (Dhs)
année en gaz(en Dhs) ?
Données du milieu rural ‫المعلومات الخاصة بالوسط القروي‬
Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬
Terrains non agricoles ? Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫أرايض غير فالحية‬
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬ Terre Irriguée ‫بدون‬ ‫أرايض مسقية‬
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬ Nombre de bovins ‫عدد األبقار‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ 0 0 0 0
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que AMO TADAMON )‫ تضامن‬AMO(

230506466469

19-05-2023 230506466469
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 Informations concernant les membres du ménage ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫يستطيع القراءة و الكتابة‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫النوع‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
En situation de handicap Statut professionnel Plus haut diplôme obtenu Niveau d'enseignement Sait lire et écrire Etat civil Lien de parenté Genre Date de naissance IDCS

‫ال‬ ‫عاطل عن العمل‬ ‫بدون دبلوم‬ ‫بدون شهادة‬ ‫ال‬ )‫متزوج(ة‬ ‫زوج (ة) رب األسرة‬ ‫ا‬ 1 9 6 7 3 1 9 2 2 4 2 3 7 0

Protection des données à caractère personnel
Le traitement des données contenues dans ce formulaire, a été autorisé par la CNDP sous n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022 ,
aux fins de la gestion du registre social unifié.
Ces données sont collectées et sont utilisées avec votre accord et conformément à la législation nationale en vigueur (loi 09-
08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et la loi 72-18
relative au dispositif de ciblage des bénéficiaires des programmes d’appui social).
Le fait de remplir ce formulaire en tant que déclarant au nom du ménage et d’y apposer votre signature, est un acte qui
manifeste indubitablement le consentement des membres constituant le ménage, à opérer le traitement de leurs données
contenues dans le registre social unifié.
‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
‫تم الترخيص لمعالجة المعطيات الواردة بهذه االستمارة من قبل اللجنة الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت‬
.‫ لغايات تدبير السجل االجتمايع الموحد‬،03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫رقم‬
‫ المتعلق بحماية األشخاص‬09.08 ‫هذه المعطيات تتم معالجتها بناء عىل موافقتكم وطبقا للقوانين االوطنية ذات الصلة (القانون‬
‫ المتعلق بمنظومة استهداف المستفيدين من برامج الدعم‬72.18 ‫الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخيص والقانون‬
.‫ يمكنكم ممارسة ألحق يف الولوج والتصحيح واإلعتراض عىل معالجة هده المعطيات‬.)‫االجتمايع‬
‫ يعتبر بمثابة تعبير بما ال يدع مجاال للشك عن رضا األفراد‬،‫ فإن توقيعك عىل هذه االستمارة بعد تعبئتها‬،‫بصفتك مصرحا باسم األسرة‬
.‫ بمعالجة معطياتهم المضمنة بالسجل االجتمايع الموحد‬،‫المكونين لألسرة‬

Déclaration sur l'honneur ‫تصريح بالشرف‬

Je, soussigné Monsieur/Madame ‫ السيد (ة) محمد امزيل‬،‫أنا الموقع أسفله‬
Titulaire de la CNIE PA5367 ‫الحامل للبطاقة الوطنية للتعريف االلكترونية‬
Atteste sur l’honneur que les données déclarées dans le présent formulaire sont exactes et je m’engage à déclarer toute PA5367
‫ يوما‬30 ‫ وألتزم بالتصريح بكل تغيير يطرأ عليها داخل أجل‬،‫اشهد أن كافة المعطيات المدىل بها يف هذه االستمارة صحيحة وغير ناقصة‬
modification de ces données dans un délai de 30 jours à compter de la date de survenance de cette modification.
Je certifie
‫ وما يترتب عن ذلك من العقوبات‬،‫ كما أقر أنين اتحمل المسؤولية يف حالة عدم صحة ما ادليت به‬.‫ابتداء من تاريخ حدوث هذا التغيير‬
également que j’assume ma responsabilité en cas de fausse déclaration, qui m’expose aux sanctions prévues en la matière par
.‫المنصوص عليها يف القوانين الجاري بها العمل‬
les lois en vigueur.
2023-05-19 ‫بتاريخ‬ ‫حرر ب‬
Fait à le 2023-05-19
‫إمضاء‬
Signature

19-05-2023 230506466469
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
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