Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫استمارة طلب تحيين معطيات األسرة يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande de mise à jour des données du ménage dans le Registre Social Unifié
Préfecture ou Province KENITRA ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District (Pachalik)KENITRA/(District)District Ouled Oujih ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caidat (Pachalik)KENITRA/(District)District Ouled Oujih/(Annexes Administratives)4 ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Données concernant le chef de ménage ‫المعطيات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil Célibataire ‫الحالة العائلية‬ N°CNIE / ‫ بطاقة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
G 4 9 4 0 4 8
Niveau d’enseignement Supérieur (Bac ou plus) ‫المستوى التعليمي‬ séjour ‫اإلقامة‬

Type d'activité Sans emploi ‫نوع النشاط‬ IDCS 6 7 6 6 4 2 5 8 5 6 ‫المعرف الرقمي‬

Statut professionnel ‫الوضعية المهنية‬ Prénom Abdelkrim ‫اإلسم الشخيص‬

Catégorie socio-professionnelle ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Nom MARHABI ‫اإلسم العائيل‬

En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬

Date de naissance 2 4 1 1 1 9 5 3 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Données socioéconomiques du ménage ‫المعطيات االجتماعية و االقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Nombre de pièces ‫عدد الغرف يف منزلك‬ Antenne parabolique Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫القط هوايئ‬

Bain/Douche Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫ دوش‬/ ‫حمام‬ Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬
Garage Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫مرآب‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬ Locaux à usage professionnel Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫محالت مهنية‬
Raccordement À L'électricité ‫متصل بشبكة الكهرباء‬ Nombre de voitures ‫عدد السيارات‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬ Nombre de motocycles ‫عدد الدرجات النارية‬
Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ Ordinateur Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫حاسوب‬
dépenses sur une année en
)‫الكهرباء (بالدرهم‬
électricité(en Dhs)

Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬

Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬
Raccordement À L'eau ‫متصل بشبكة الماء‬
Petite bonbonne (3 KG) 0 1 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬
Grande bonbonne (12 KG) 0 1 )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬ Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
Quelle est la moyenne dépenses sur une année en eau
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ )‫الماء (بالدرهم‬
mensuelle des dépenses sur une (en Dhs)
0 0 4 0 )‫الغاز (بالدرهم‬
année en gaz(en Dhs) ?

Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬

Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬
Téléphone fixe Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫الهاتف الثابت‬
Le ménage bénéficie d'un crédit
‫تستفيد األسرة من قرض لدى‬ Nombre de téléphones portables ‫عدد الهواتف المحمولة‬
auprès des banques,des
‫إحدى األبناك أو المؤسسات‬
institutions financières ou de Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ Moyennes mensuelles des
‫المالية أو المشغل قيد‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
l'employeur, qui est en cours de dépenses en téléphonie et
‫التسديد‬ )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
remboursement internet (Dhs)
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que AMO TADAMON )‫ تضامن‬AMO(

240118986054

04-01-2024 240118986054
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ أيام‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 Informations concernant les membres du ménage ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫النوع‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
En situation de handicap Statut professionnel Plus haut diplôme obtenu Niveau d'enseignement Etat civil Lien de parenté Genre Date de naissance IDCS

Non Sans emploi Attestation de l'enseignement fondamental Secondaire Veuf(ve) Père ou mère du chef de ménage F 0 1 0 1 1 9 5 3 2 3 0 7 8 9 6 7 5 8

Protection des données à caractère personnel
Le traitement des données contenues dans ce formulaire, a été autorisé par la CNDP sous n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022 ,
aux fins de la gestion du registre social unifié.
Ces données sont collectées et sont utilisées avec votre accord et conformément à la législation nationale en vigueur (loi 09-
08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et la loi 72-18
relative au dispositif de ciblage des bénéficiaires des programmes d’appui social).
Le fait de remplir ce formulaire en tant que déclarant au nom du ménage et d’y apposer votre signature, est un acte qui
manifeste indubitablement le consentement des membres constituant le ménage, à opérer le traitement de leurs données
contenues dans le registre social unifié.
‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
‫تم الترخيص لمعالجة المعطيات الواردة بهذه االستمارة من قبل اللجنة الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت‬
.‫ لغايات تدبير السجل االجتمايع الموحد‬،03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫رقم‬
‫ المتعلق بحماية األشخاص‬09.08 ‫هذه المعطيات تتم معالجتها بناء عىل موافقتكم وطبقا للقوانين االوطنية ذات الصلة (القانون‬
‫ المتعلق بمنظومة استهداف المستفيدين من برامج الدعم‬72.18 ‫الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخيص والقانون‬
.‫ يمكنكم ممارسة ألحق يف الولوج والتصحيح واإلعتراض عىل معالجة هده المعطيات‬.)‫االجتمايع‬
‫ يعتبر بمثابة تعبير بما ال يدع مجاال للشك عن رضا األفراد‬،‫ فإن توقيعك عىل هذه االستمارة بعد تعبئتها‬،‫بصفتك مصرحا باسم األسرة‬
.‫ بمعالجة معطياتهم المضمنة بالسجل االجتمايع الموحد‬،‫المكونين لألسرة‬

Déclaration sur l'honneur ‫تصريح بالشرف‬

Je, soussigné Monsieur/Madame Abdelkrim MARHABI )‫ السيد (ة‬،‫أنا الموقع أسفله‬
Titulaire de la CNIE G494048 ‫الحامل للبطاقة الوطنية للتعريف االلكترونية‬
Atteste sur l’honneur que les données déclarées dans le présent formulaire sont exactes et je m’engage à déclarer toute G494048
‫ يوما‬30 ‫ وألتزم بالتصريح بكل تغيير يطرأ عليها داخل أجل‬،‫اشهد أن كافة المعطيات المدىل بها يف هذه االستمارة صحيحة وغير ناقصة‬
modification de ces données dans un délai de 30 jours à compter de la date de survenance de cette modification. Je certifie
‫ وما يترتب عن ذلك من العقوبات‬،‫ كما أقر أنين اتحمل المسؤولية يف حالة عدم صحة ما ادليت به‬.‫ابتداء من تاريخ حدوث هذا التغيير‬
également que j’assume ma responsabilité en cas de fausse déclaration, qui m’expose aux sanctions prévues en la matière par
.‫المنصوص عليها يف القوانين الجاري بها العمل‬
les lois en vigueur.
2024-01-04 ‫بتاريخ‬ ‫حرر ب‬
Fait à le 2024-01-04
‫إمضاء‬
Signature

04-01-2024 240118986054
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. ‫ أيام‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
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