Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫استمارة طلب تحيين معطيات األسرة يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande de mise à jour des données du ménage dans le Registre Social Unifié
Préfecture ou Province ‫سيدي البرنويص‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District ‫(دائرة حضرية)اهل الغالم‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caidat 1 ‫(ملحقة إدارية)السالم‬/‫(دائرة حضرية)اهل الغالم‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Données concernant le chef de ménage ‫المعطيات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil )‫متزوج(ة‬ ‫الحالة العائلية‬ N°CNIE / ‫ بطاقة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
C 6 4 4 1 5 3
Niveau d’enseignement ‫بدون شهادة‬ ‫المستوى التعليمي‬ séjour ‫اإلقامة‬

Type d'activité ‫عاطل عن العمل‬ ‫نوع النشاط‬ IDCS 7 7 6 6 1 8 2 9 3 1 ‫المعرف الرقمي‬

Statut professionnel ‫الوضعية المهنية‬ Prénom ‫عيل‬ ‫اإلسم الشخيص‬

Catégorie socio-professionnelle ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Nom ‫المداد‬ ‫اإلسم العائيل‬

En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬

Date de naissance 0 1 0 1 1 9 7 2 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Données socioéconomiques du ménage ‫المعطيات االجتماعية و االقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Nombre de pièces 0 1 ‫عدد الغرف يف منزلك‬ Antenne parabolique Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫القط هوايئ‬

Bain/Douche Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫ دوش‬/ ‫حمام‬ Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬
Garage Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫مرآب‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬ Locaux à usage professionnel Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫محالت مهنية‬
Raccordement À L'électricité ‫ عداد جمايع‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الكهرباء‬ Nombre de voitures 0 0 ‫عدد السيارات‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬ Nombre de motocycles 0 0 ‫عدد الدرجات النارية‬
Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ Ordinateur Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫حاسوب‬
dépenses sur une année en 0 0 1 0 )‫الكهرباء (بالدرهم‬
électricité(en Dhs)

Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬

Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬
Raccordement À L'eau ‫ عداد جمايع‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الماء‬
Petite bonbonne (3 KG) 0 1 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬
Grande bonbonne (12 KG) 0 0 )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬ Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
Quelle est la moyenne dépenses sur une année en eau 0 0 2 0
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ )‫الماء (بالدرهم‬
mensuelle des dépenses sur une (en Dhs)
0 0 1 0 )‫الغاز (بالدرهم‬
année en gaz(en Dhs) ?

Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬

Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬
Téléphone fixe Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫الهاتف الثابت‬
Le ménage bénéficie d'un crédit
‫تستفيد األسرة من قرض لدى‬ Nombre de téléphones portables 0 0 ‫عدد الهواتف المحمولة‬
auprès des banques,des
‫إحدى األبناك أو المؤسسات‬
institutions financières ou de Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ Moyennes mensuelles des
‫المالية أو المشغل قيد‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
l'employeur, qui est en cours de dépenses en téléphonie et 0 0 0 0
‫التسديد‬ )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
remboursement internet (Dhs)
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que AMO TADAMON )‫ تضامن‬AMO(

240118781646

03-01-2024 240118781646
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 ‫‪Informations concernant les membres du ménage‬‬ ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫النوع‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
‫‪En situation de handicap‬‬ ‫‪Statut professionnel‬‬ ‫‪Plus haut diplôme obtenu‬‬ ‫‪Niveau d'enseignement‬‬ ‫‪Etat civil‬‬ ‫‪Lien de parenté‬‬ ‫‪Genre‬‬ ‫‪Date de naissance‬‬ ‫‪IDCS‬‬

‫ال‬ ‫عاطل عن العمل‬ ‫بدون دبلوم‬ ‫بدون شهادة‬ ‫متزوج(ة)‬ ‫زوج (ة) رب األسرة‬ ‫ا‬ ‫‪1‬‬ ‫‪9 7 8‬‬ ‫‪6 8 2 6 0 9 9 7‬‬ ‫‪2 0‬‬

‫ال‬ ‫تلميذ أو طالب‬ ‫شهادة التعليم األسايس‬ ‫ثانوي‬ ‫عازب(ة)‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ذ‬ ‫‪2 9‬‬ ‫‪0 7‬‬ ‫‪2 0 0 8‬‬ ‫‪9 3 0 6 5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4 5 2 8‬‬

‫ال‬ ‫تلميذ أو طالب‬ ‫شهادة التعليم األسايس‬ ‫ثانوي‬ ‫عازب(ة)‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ذ‬ ‫‪2 2‬‬ ‫‪0 4‬‬ ‫‪2 0 0 6‬‬ ‫‪5 5 0 2‬‬ ‫‪7 8 4 9 2 8‬‬

‫ال‬ ‫عاطل عن العمل‬ ‫شهادة التعليم األسايس‬ ‫ثانوي‬ ‫عازب(ة)‬ ‫ابن أو ابنة رب األسرة‬ ‫ا‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0 1‬‬ ‫‪2 0 0 2‬‬ ‫‪2 3 2‬‬ ‫‪7 0 2 0 0 7 0‬‬

‫‪Protection des données à caractère personnel‬‬
‫‪Le traitement des données contenues dans ce formulaire, a été autorisé par la CNDP sous n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022 ,‬‬
‫‪aux fins de la gestion du registre social unifié.‬‬
‫‪Ces données sont collectées et sont utilisées avec votre accord et conformément à la législation nationale en vigueur (loi 09-‬‬
‫‪08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et la loi 72-18‬‬
‫‪relative au dispositif de ciblage des bénéficiaires des programmes d’appui social).‬‬
‫‪Le fait de remplir ce formulaire en tant que déclarant au nom du ménage et d’y apposer votre signature, est un acte qui‬‬
‫‪manifeste indubitablement le consentement des membres constituant le ménage, à opérer le traitement de leurs données‬‬
‫‪contenues dans le registre social unifié.‬‬
‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
‫تم الترخيص لمعالجة المعطيات الواردة بهذه االستمارة من قبل اللجنة الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت‬
‫رقم ‪ A-SP-429/2022‬بتاريخ ‪ ،03/08/2022‬لغايات تدبير السجل االجتمايع الموحد‪.‬‬
‫هذه المعطيات تتم معالجتها بناء عىل موافقتكم وطبقا للقوانين االوطنية ذات الصلة (القانون ‪ 09.08‬المتعلق بحماية األشخاص‬
‫الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخيص والقانون ‪ 72.18‬المتعلق بمنظومة استهداف المستفيدين من برامج الدعم‬
‫االجتمايع)‪ .‬يمكنكم ممارسة ألحق يف الولوج والتصحيح واإلعتراض عىل معالجة هده المعطيات‪.‬‬
‫بصفتك مصرحا باسم األسرة‪ ،‬فإن توقيعك عىل هذه االستمارة بعد تعبئتها‪ ،‬يعتبر بمثابة تعبير بما ال يدع مجاال للشك عن رضا األفراد‬
‫المكونين لألسرة‪ ،‬بمعالجة معطياتهم المضمنة بالسجل االجتمايع الموحد‪.‬‬

‫‪Déclaration sur l'honneur‬‬ ‫تصريح بالشرف‬

‫‪Je, soussigné Monsieur/Madame‬‬ ‫أنا الموقع أسفله‪ ،‬السيد (ة) عيل المداد‬
‫‪Titulaire de la CNIE C644153‬‬ ‫الحامل للبطاقة الوطنية للتعريف االلكترونية‬
‫‪Atteste sur l’honneur que les données déclarées dans le présent formulaire sont exactes et je m’engage à déclarer toute‬‬ ‫‪C644153‬‬
‫اشهد أن كافة المعطيات المدىل بها يف هذه االستمارة صحيحة وغير ناقصة‪ ،‬وألتزم بالتصريح بكل تغيير يطرأ عليها داخل أجل ‪ 30‬يوما‬
‫‪modification de ces données dans un délai de 30 jours à compter de la date de survenance de cette modification. Je certifie‬‬
‫ابتداء من تاريخ حدوث هذا التغيير‪ .‬كما أقر أنين اتحمل المسؤولية يف حالة عدم صحة ما ادليت به‪ ،‬وما يترتب عن ذلك من العقوبات‬
‫‪également que j’assume ma responsabilité en cas de fausse déclaration, qui m’expose aux sanctions prévues en la matière par‬‬
‫المنصوص عليها يف القوانين الجاري بها العمل‪.‬‬
‫‪les lois en vigueur.‬‬
‫بتاريخ ‪2024-01-03‬‬ ‫حرر ب‬
‫‪Fait à‬‬ ‫‪le 2024-01-03‬‬
‫إمضاء‬
‫‪Signature‬‬

‫‪03-01-2024‬‬ ‫‪240118781646‬‬
‫‪Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours.‬‬ ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه ‪ 30‬يوم‬
‫‪2/2‬‬