Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫إستمارة طلب التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande d'inscription au Registre Social Unifié
Préfecture ou Province ‫عين الشق‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District ‫(دائرة حضرية)عين الشق‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬
Annexe administrative ou Caidat ‫(ملحقة إدارية)بين المدن‬/‫(دائرة حضرية)عين الشق‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Informations concernant le chef de ménage ‫المعلومات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil )‫متزوج(ة‬ ‫الحالة العائلية‬ IDCS 5 8 3 0 8 3 9 4 0 7 ‫المعرف الرقمي‬

Niveau d’enseignement ‫بدون شهادة‬ ‫المستوى التعليمي‬ N°CNIE / ‫ بطاقة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
B 1 7 2 5 4 5
Type d'activité ‫عاطل عن العمل‬ ‫نوع النشاط‬ séjour ‫اإلقامة‬

Situation professionnelle ‫الوضعية المهنية‬ Prénom Abdellah ‫اإلسم الشخيص‬

Catégorie socio-professionnelle ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Nom OUBELLA ‫اإلسم العائيل‬

En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬

Date de naissance 1 9 4 8 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Informations socioéconomiques du ménage ‫المعلومات االجتماعية واالقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Nombre de pièces 2 ‫عدد الغرف يف منزلك‬ Antenne parabolique Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫القط هوايئ‬
Bain/Douche Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫ دوش‬/ ‫حمام‬ Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬
Garage Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫مرآب‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬ Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
Locaux à usage professionnel ‫محالت مهنية‬
Raccordement À L'électricité ‫ عداد جمايع‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الكهرباء‬ Nombre de voitures 0 ‫عدد السيارات‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur LYDEC ‫رمز الزبون‬ Nombre de motocycles ‫عدد الدرجات النارية‬
0
Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ Ordinateur Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫حاسوب‬
dépenses sur une année en 0 0 5 0 )‫الكهرباء (بالدرهم‬
électricité(en Dhs) Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬
Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬ Raccordement À L'eau ‫ عداد جمايع‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الماء‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur LYDEC ‫رمز الزبون‬
Petite bonbonne (3 KG) 1 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬ Moyenne mensuelle des ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
Grande bonbonne (12 KG) )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬ dépenses sur une année (en Dhs)
0 0 3 9 )‫الماء (بالدرهم‬
1
Quelle est la moyenne
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬
mensuelle des dépenses sur une 0 0 6 0 )‫الغاز (بالدرهم‬
année en gaz(en Dhs) ? Téléphone fixe Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫الهاتف الثابت‬
Nombre de téléphones portables 1 ‫عدد الهواتف المحمولة‬
Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬
Moyennes mensuelles des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
Le ménage bénéficie d'un crédit dépenses en téléphonie et 0 0 2 0
‫تستفيد األسرة من قرض لدى‬ )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
auprès des banques,des internet (Dhs)
‫إحدى األبناك أو المؤسسات‬
institutions financières ou de Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
‫المالية أو المشغل قيد‬
l'employeur, qui est en cours de
‫التسديد‬
remboursement
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que le RAMED )‫(راميد‬

221200243912

13-12-2022 221200243912
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 Informations concernant les membres du ménage ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫النوع‬
(*)‫إمضاء‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
Genre
signature(*) En situation de handicap Statut professionnel Plus haut diplôme obtenu Niveau d'enseignement Etat civil Lien de parenté (‫ذ‬/‫)أ‬ Date de naissance IDCS
(F/M)

‫ال‬ ‫عاطل عن العمل‬ ‫بدون دبلوم‬ ‫بدون شهادة‬ )‫متزوج(ة‬ ‫زوج (ة) رب األسرة‬ ‫ا‬ 1 9 6 8 9 8 5 3 6 0 6 3 4 4

(*)En signant le présent document, vous donnez votre consentement au chef de ménage de vous inscrire au Registre Social Unifié. .‫ تمنح موافقتك لرب األسرة لتسجيلك يف السجل االجتمايع الموحد‬،‫(*)بتوقيعك هذه اإلستمارة‬

Protection des données à caractère personnel
Par le biais de ce formulaire, le Ministère de l'Intérieur collecte vos données à caractère personnel pour la gestion du Registre
Social Unifié. Vos données peuvent être communiquées à des administrations publiques, collectivités territoriales ou des
organismes publics ou privés, aux fins de vérification de leur véracité conformément à l'article 15 de la loi n°72-18. Vous
pouvez vous adresser au Centre de Services aux Citoyens de votre lieu de résidence pour exercer vos droits d'accès, de
rectification et d'opposition conformément aux dispositions de la loi n°09-08. Ce traitement a été autorisé par la CNDP sous
le n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022.
‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
‫ يمكن‬.‫تقوم وزارة الداخلية بتجميع معطياتكم ذات الطابع الشخيص بواسطة هذه االستمارة من أجل تدبير السجل االجتمايع الموحد‬
‫إرسال معطياتكم ذات الطابع الشخيص إىل إدارات عمومية أو جماعات ترابية أو مؤسسات خاصة و ذلك لغرض التحقق من صحتها وفقا‬
‫ يمكنكم االتصال بمركز خدمات المواطنين التابع لمقر سكناكم ألجل ممارسة حقوقكم يف‬.72.18 ‫ من القانون رقم‬15 ‫لمقتضيات المادة‬
‫ تم الترخيص لهذه المعالجة من طرف اللجنة الوطنية لمراقبة حماية‬.09-08 ‫الولوج و التصحيح و التعرض وفقا لمقتضيات القانون رقم‬
.03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت رقم‬

Déclaration sur l'honneur ‫تصريح بالشرف‬

Je, soussigné Monsieur/Madame Abdellah Oubella )‫ السيد (ة‬،‫أنا الموقع أسفله‬
porteur de la CNIE numéro B172545 ‫الحامل لبطاقة التعريف الوطنية‬
atteste sur l'honneur l’exactitude des informations déclarées dans le présent formulaire. J'ai pris connaissance des sanctions ‫ وبأنين أعلم أن كل نقص يف ھذه‬،‫ كما أصرح أين ال أملك شيئا آخر غير ما صرحت به‬، ‫أشھد بصحة المعلومات المدىل بھا بھذا الملف‬
pénales encourues par l'auteur d'une fausse déclaration, notamment la radiation du ménage du RSU et de tous les ‫المعلومات أو عدم صحتھا يترتب عنه حرماين من اإلستفادة من التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد باإلضافة إىل المتابعة القضائية‬
programmes sociaux, en plus des poursuites judiciaires prévues par la loi 72.18 et le code pénal. Je m'engage à déclarer par les .‫ كما أين ألتزم بالتصريح بكل تغيير طرأ عىل المعلومات اليت أدليت بھا باإلستمارة‬72.18 ‫كما ھو منصوص عليه يف القانون رقم‬
voies autorisées toute modification survenue dans les données de mon ménage. 2022-12-13 ‫بتاريخ‬ ‫حرر ب عين شق‬
Fait à le
‫إمضاء‬
Signature

13-12-2022 221200243912
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
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