Royaume du Maroc ‫المملكة المغربية‬

Ministère de l'intérieur ‫وزارة الداخلية‬

‫إستمارة طلب التسجيل يف السجل اإلجتمايع الموحد‬
Formulaire de demande d'inscription au Registre Social Unifié
Préfecture ou Province ‫فاس‬ ‫عمالة أو إقليم‬

Pachalik Cercle District ‫(دائرة حضرية)الشراردة‬ ‫باشوية منطقة حضرية أو دائرة‬

Annexe administrative ou Caidat ‫(ملحقة إدارية)عين قادوس‬/‫(دائرة حضرية)الشراردة‬ ‫ملحقة إدارية أو قيادة‬

Données concernant le chef de ménage ‫المعطيات الخاصة برب األسرة‬

Etat civil )‫متزوج(ة‬ ‫الحالة العائلية‬ IDCS 4 2 4 1 3 9 0 7 7 0 ‫المعرف الرقمي‬

Niveau d’enseignement )‫عايل (البكالوريا او أكثر‬ ‫المستوى التعليمي‬ N°CNIE / ‫ بطاقة‬/ ‫رقم البطاقة الوطنية‬
C D 5 2 9 4 6 2
Type d'activité ‫عاطل عن العمل‬ ‫نوع النشاط‬ séjour ‫اإلقامة‬

Statut professionnel ‫الوضعية المهنية‬ Prénom ‫سعاد‬ ‫اإلسم الشخيص‬

Catégorie socio-professionnelle ‫الفئة اإلجتماعية و المهنية‬ Nom ‫القرش‬ ‫اإلسم العائيل‬

En situation de handicap Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫يف وضعية إعاقة‬ Genre Féminin ‫أنىث‬ Masculin ‫ذكر‬ ‫النوع‬

Date de naissance 0 6 0 8 1 9 9 7 ‫تاريخ اإلزدياد‬

Données socioéconomiques du ménage ‫المعطيات االجتماعية واالقتصادية لألسرة‬

Caractéristiques de l'habitat ‫خصائص السكن‬ Biens durables ‫ممتلكات األسرة‬
Nombre de pièces 0 1 ‫عدد الغرف يف منزلك‬ Antenne parabolique Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫القط هوايئ‬
Bain/Douche Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫ دوش‬/ ‫حمام‬ Logement secondaire Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫سكن ثانوي‬
Garage Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫مرآب‬
Dépenses en électricité ‫نفقات الكهرباء‬ Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
Locaux à usage professionnel ‫محالت مهنية‬
Raccordement À L'électricité ‫ عداد فردي‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الكهرباء‬ Nombre de voitures 0 0 ‫عدد السيارات‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬ Nombre de motocycles 0 0 ‫عدد الدرجات النارية‬
Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬ Ordinateur Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫حاسوب‬
dépenses sur une année en 0 0 3 7 )‫الكهرباء (بالدرهم‬
électricité(en Dhs) Dépenses en eau ‫نفقات المياه‬
Dépenses en gaz (Dépenses mensuelles) )‫نفقات الغاز (االستهالك الشهري‬ Raccordement À L'eau ‫ عداد فردي‬، ‫نعم‬ ‫متصل بشبكة الماء‬
Identifiant De L'Agence/Opérateur ‫رمز الزبون‬
Petite bonbonne (3 KG) 0 1 )‫ كجم‬3 ‫قنينة صغيرة (حجم‬ Moyenne mensuelle des
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
Grande bonbonne (12 KG) 0 2 )‫ كجم‬12 ‫قنينة كبيرة (حجم‬ dépenses sur une année en eau 0 0 2 7 )‫الماء (بالدرهم‬
(en Dhs)
Quelle est la moyenne
‫المتوسط الشهري الستهالك‬
mensuelle des dépenses sur une 0 0 9 0 )‫الغاز (بالدرهم‬ Dépenses en téléphonie et internet ‫نفقات الهاتف‬
année en gaz(en Dhs) ?
Téléphone fixe Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ ‫الهاتف الثابت‬
Accès aux services ‫الولوج إىل الخدمات‬ Nombre de téléphones portables ‫عدد الهواتف المحمولة‬
0 1
Le ménage bénéficie d'un crédit Moyennes mensuelles des
‫تستفيد األسرة من قرض لدى‬ ‫المتوسط الشهري الستهالك‬
auprès des banques,des dépenses en téléphonie et 0 0 3 0
‫إحدى األبناك أو المؤسسات‬ )‫الهاتف و األنترنيت (بالدرهم‬
institutions financières ou de Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬ internet (Dhs)
‫المالية أو المشغل قيد‬
l'employeur, qui est en cours de
‫التسديد‬
remboursement
Un membre au moins dans le ‫يستفيد فرد واحد عىل األقل‬
ménage bénéficie d'un régime ‫من نظام للتغطية الصحية‬
Oui ‫نعم‬ Non ‫ال‬
de couverture médicale autre ‫غير نظام المساعدة الطبية‬
que AMO TADAMON )‫ تضامن‬AMO(

230506351117

17-05-2023 230506351117
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. 1/2 ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
 Informations concernant les membres du ménage ‫المعلومات الخاصة بأفراد األسرة‬

‫يف وضعية إعاقة‬ ‫نوع النشاط‬ ‫أعىل شهادة محصل عليها‬ ‫المستوى التعليمي‬ ‫الحالة العائلية‬ ‫صلة القرابة‬ ‫النوع‬ ‫تاريخ اإلزدياد‬ ‫المعرف الرقمي‬
En situation de handicap Statut professionnel Plus haut diplôme obtenu Niveau d'enseignement Etat civil Lien de parenté Genre Date de naissance IDCS

il n'y a aucun membre dans le ménage ‫لم يتم إضافة أي فرد لالسرة‬

Protection des données à caractère personnel
Le traitement des données contenues dans ce formulaire, a été autorisé par la CNDP sous n° A-SP-429/2022 le 03/08/2022 ,
aux fins de la gestion du registre social unifié.
Ces données sont collectées et sont utilisées avec votre accord et conformément à la législation nationale en vigueur (loi 09-
08 relative à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et la loi 72-18
relative au dispositif de ciblage des bénéficiaires des programmes d’appui social).
Le fait de remplir ce formulaire en tant que déclarant au nom du ménage et d’y apposer votre signature, est un acte qui
manifeste indubitablement le consentement des membres constituant le ménage, à opérer le traitement de leurs données
contenues dans le registre social unifié.
‫حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص‬
‫تم الترخيص لمعالجة المعطيات الواردة بهذه االستمارة من قبل اللجنة الوطنية لمراقبة حماية المعطيات ذات الطابع الشخيص تحت‬
.‫ لغايات تدبير السجل االجتمايع الموحد‬،03/08/2022 ‫ بتاريخ‬A-SP-429/2022 ‫رقم‬
‫ المتعلق بحماية األشخاص‬09.08 ‫هذه المعطيات تتم معالجتها بناء عىل موافقتكم وطبقا للقوانين االوطنية ذات الصلة (القانون‬
‫ المتعلق بمنظومة استهداف المستفيدين من برامج الدعم‬72.18 ‫الذاتيين تجاه معالجة المعطيات ذات الطابع الشخيص والقانون‬
.‫ يمكنكم ممارسة ألحق يف الولوج والتصحيح واإلعتراض عىل معالجة هده المعطيات‬.)‫االجتمايع‬
‫ يعتبر بمثابة تعبير بما ال يدع مجاال للشك عن رضا األفراد‬،‫ فإن توقيعك عىل هذه االستمارة بعد تعبئتها‬،‫بصفتك مصرحا باسم األسرة‬
.‫ بمعالجة معطياتهم المضمنة بالسجل االجتمايع الموحد‬،‫المكونين لألسرة‬

Déclaration sur l'honneur ‫تصريح بالشرف‬

Je, soussigné Monsieur/Madame ‫ السيد (ة) سعاد القرش‬،‫أنا الموقع أسفله‬
Titulaire de la CNIE CD529462 ‫الحامل للبطاقة الوطنية للتعريف االلكترونية‬
Atteste sur l’honneur que les données déclarées dans le présent formulaire sont exactes et je m’engage à déclarer toute CD529462
‫ يوما‬30 ‫ وألتزم بالتصريح بكل تغيير يطرأ عليها داخل أجل‬،‫اشهد أن كافة المعطيات المدىل بها يف هذه االستمارة صحيحة وغير ناقصة‬
modification de ces données dans un délai de 30 jours à compter de la date de survenance de cette modification.
Je certifie
‫ وما يترتب عن ذلك من العقوبات‬،‫ كما أقر أنين اتحمل المسؤولية يف حالة عدم صحة ما ادليت به‬.‫ابتداء من تاريخ حدوث هذا التغيير‬
également que j’assume ma responsabilité en cas de fausse déclaration, qui m’expose aux sanctions prévues en la matière par
.‫المنصوص عليها يف القوانين الجاري بها العمل‬
les lois en vigueur.
2023-05-17 ‫بتاريخ‬ ‫حرر ب‬
Fait à le 2023-05-17
‫إمضاء‬
Signature

17-05-2023 230506351117
Veuillez vous rendre au CSC de votre lieu de résidence pour compléter votre demande dans un délai de 30 jours. ‫ يوم‬30 ‫المرجو التوجه إىل مركز الخدمات التابع لمقر سكناكم إلكمال طلبكم يف أجل أقصاه‬
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