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Technique de l'ostéotomie
tibiale de valgisation
par ouverture interne
Open wegde tibial osteotomy
P. HERNIGOU
Résumé
Le but de cet exposé est de préciser la technique de l'ostéotomie
tibiale de valgisation par ouverture interne et les données qui
permettent d'obtenir l'hypercorrection souhaitée. Cet exposé se
limite donc au bilan radiologique préopératoire, à la technique
chirurgicale proprement dite et aux suites postopératoires immé-
diates, c'est-à-dire la rééducation jusqu'à l'appui. Il ne précise
pas les indications. Il aborde de manière superficielle des élé-
ments plus complexes tels que la navigation ou la position de
la cale par rapport au trait d'ostéotomie, qui peuvent modifier à
la fois la correction dans le plan frontal et dans le plan sagittal.
La technique reste volontairement assez « basique » de manière à
ce qu'elle puisse être utilisée par des opérateurs jeunes. Les élé-
ments plus complexes, qui peuvent être utilisés soit pour modi-
fier l'importance de la correction soit pour moduler la correction
dans certaines circonstances, sont renvoyés à des références
bibliographiques.
Mots clés : Ostéotomie tibiale. – Ouverture interne. – Gonarthrose.
Introduction
Le traitement de l'arthrose fémorotibiale interne
par ostéotomie repose sur un concept mécanique
simple : la diminution des contraintes sur le com-
partiment fémorotibial interne par un changement
d'axe. Ce concept, qui se justifie dans la mesure où
l'ostéotomie est capable de s'opposer à l'évolution
naturelle de l'arthrose dans le compartiment fémo-
rotibial interne [3,7,9,11,13] même si le changement
d'axe ne réalise qu'une diminution incomplète des
pressions dans ce compartiment interne, a permis de
traiter depuis plus de quatre décennies les arthroses
du genou. Si le nombre d'ostéotomies pratiquées est
indiscutablement, depuis quelques années, inférieur
Extrait de Conférences d’enseignement 2009
18 Mises au point en chirurgie du genou
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Summary
This paper describes the open wedge technique for valgus
osteotomy of the proximal tibia, and how to achieve the desi-
red postoperative hypercorrection. The preoperative radiological
workup, the operative technique and the postoperative care with
rehabilitation until full weigh bearing are described. Indications
are not discussed. More complex elements are presented more
superficially, such as computer navigation and positioning of the
wedge, which may change the correction in both the sagittal and
coronal plane. The technique is deliberately fairly basic, so that it
can be used safely by less experienced surgeons.
Keywords: Tibial osteotomy. – Opening wedge technique.
– Gonarthrosis
en proportion à ce qu'il était auparavant en raison
d'une plus grande fiabilité des prothèses chez les
sujets les plus âgés, il n'en demeure pas moins que
l'ostéotomie tibiale de valgisation reste la seule solu-
tion pour les patients les plus jeunes. Bien que l'os-
téotomie tibiale d'ouverture interne ait été décrite
depuis de nombreuses années, les avantages de cette
technique comparés à ceux des ostéotomies de fer-
meture ne sont apparus que récemment, en particu-
lier dans d'autres pays étrangers de langue anglaise.
L'ostéotomie tibiale d'ouverture interne a longtemps
été critiquée à cause des inconvénients de la prise
de greffe iliaque qui accompagnait l'intervention
chirurgicale lorsque les substituts osseux n'étaient
pas habituels.
 Technique de l'ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne 121
Évaluation radiologique
préopératoire du genou
avant ostéotomie
Elle doit comprendre un cliché de face en appui mono-
podal ou mieux en incidence de schuss, un cliché en
valgus forcé, un cliché de profil si possible en appui
monopodal, une incidence fémoropatellaire et une
goniométrie.
L'évolution du stade de l'arthrose se fait habituel-
lement à l'aide de la classification d'Ahlback [1].
L'intérêt essentiel de cette classification est de distin-
guer sur le cliché de face les arthroses sans usure et les
arthroses avec une usure osseuse [8], c'est-à-dire celle
où il n'y a plus d'épaisseur de cartilage visible sur le
cliché en appui monopodal ou le cliché en schuss.
La laxité externe est mieux appréciée sur le cli-
ché en appui monopodal que sur le cliché en schuss.
Cette laxité externe, dite de la convexité, ne mérite pas
d'être prise en considération lorsqu'elle est inférieure
à 5°. Lorsqu'elle est importante, elle participe au varus
mesuré sur la goniométrie préopératoire, surtout si
celle-ci est effectuée en charge. Elle mérite alors d'être
mesurée pour être retranchée du varus mesuré sur une
goniométrie effectuée en charge, car on risque alors
d'hypercorriger le genou, le bâillement externe s'effa-
çant après l'ostéotomie. Une autre solution est bien
entendu d'effectuer la goniométrie en décharge pour
éliminer ce problème. Le cliché en valgus forcé a comme
intérêt essentiel de vérifier l'intégrité du compartiment
opposé, ou du moins qu'il reste suffisamment de car-
tilage pour envisager l'ostéotomie. Ce cliché en valgus
forcé est plus précis que la scintigraphie ou l'imagerie
par résonance magnétique (IRM) pour apprécier l'in-
tégrité du compartiment opposé. L'arthroscopie, qui
permet certes une bonne exploration de la cavité arti-
culaire, n'a pas d'indication pour apprécier l'intégrité
du compartiment opposé. Elle peut néanmoins être
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indiquée lorsque, associée à l'ostéotomie, elle évite une
arthrotomie pour enlever un corps étranger d'arthrose,
ou éventuellement pour élargir une échancrure ostéo-
phytique. Le cliché en valgus forcé permet par ailleurs
d'apprécier, sur le plan radiologique, la laxité du com-
partiment interne : elle est fréquente, banale ; le plus
souvent, elle n'est pas liée à une lésion du ligament laté-
ral interne mais simplement au fait que le valgus forcé
ouvre l'interligne articulaire interne du fait d'une usure
cartilagineuse ou osseuse.
Le cliché de profil en charge a deux intérêts : il per-
met, lorsqu'il existe une absence de croisé antérieur,
de mettre en évidence une subluxation, parfois non
visible en l'absence d'appui. Cette absence de liga-
ment croisé antérieur n'est pas une contre-indication
à l'ostéotomie. L'autre intérêt de ce cliché sagittal est
d'apprécier la pente du plateau tibial interne avant
l'ostéotomie. Une obliquité postérieure anormale doit
être corrigée par l'ostéotomie, surtout si le croisé anté-
rieur est absent.
L'existence de calcifications méniscales externes est
relativement fréquente, surtout si le patient est âgé.
Cette calcification méniscale n'est pas une contre-­
indication à l'ostéotomie à condition qu'il ne s'agisse
pas d'une chondrocalcinose évolutive à destruction
rapide, ce qui ne peut être éliminé qu'en examinant
deux clichés ayant 6 mois d'intervalle.
L'incidence fémoropatellaire faite à 30° de flexion
permet d'apprécier l'état des compartiments fémo-
ropatellaires interne et externe. L'ostéophytose est
banale et ne doit pas être prise en considération. Un
pincement fémoropatellaire externe modéré est relati-
vement fréquent dans l'arthrose fémorotibiale interne
et n'est pas suffisant pour contre-indiquer l'ostéotomie.
La goniométrie a pour but de préciser l'importance
du genu varum. Elle permet par ailleurs d'en préciser
l'origine : fémorale, articulaire, tibiale métaphysaire
supérieure ou diaphysaire. Ce pangonogramme ou
goniométrie a une importance considérable, puisque
c'est lui qui permet de calculer la correction angulaire
à effectuer par l'ostéotomie.
De nombreuses méthodes ont été décrites pour
effectuer le pangonogramme : en appui monopodal,
en appui bipodal, en position couchée. La position du
membre inférieur en rotation a une grande importance
dans la mesure où tout flexum associé à une déviation
angulaire modifie les données angulaires s'il existe une
rotation du membre inférieur. On peut bien entendu
choisir comme repère la rotule, mais celle-ci ne corres-
pond pas exactement au plan frontal lorsque le patient
marche le pied en rotation externe, ce qui peut être le
cas s'il a une hanche anormale sus-jacente en particu-
lier. Ce qui paraît important, c'est que cette goniomé-
trie soit toujours effectuée dans les mêmes conditions
une fois que celles-ci ont été choisies. Il appartient au
chirurgien de connaître un certain nombre d'éléments
qui peuvent la modifier et d'en tenir compte dans sa
technique opératoire. Une hanche dont la rotation est
anormale modifie à l'évidence le pangonogramme, ce
d'autant qu'il existe un flexum. Néanmoins, la modi-
fication ne devient importante que pour un flexum
supérieur à 10°. Par ailleurs, la précision de la mesure
goniométrique ne peut pas dépasser 1,5°. Quels que
soient les avantages et les inconvénients de cette
mesure, elle reste largement supérieure en précision à
celle obtenue par un simple cliché de face effectué sur
une grande cassette.
122 P. Hernigou

L'origine du genu varum peut être précisée sur la

goniométrie : tibiale ou fémorale. D'une manière géné-
rale, l'ostéotomie sera effectuée en tibial supérieur.
Une déformation fémorale importante (telle qu'elle
peut se voir dans une maladie de Paget ou dans une
séquelle de fracture du fémur) peut faire discuter le
siège de l'ostéotomie effectuée non pas au niveau du
tibia mais au niveau du fémur pour éviter un interligne
trop oblique en postopératoire. La tolérance dans
ce domaine est discutée. Un interligne oblique d'une
dizaine de degrés est compatible avec un bon résul-
tat pendant une dizaine d'années lorsqu'il s'agit d'une
ostéotomie tibiale supérieure de valgisation.

Intervention chirurgicale
Incision
L'intervention commence par une incision longitudi-
nale située à la face interne du genou, d'environ 8 cm,
située plutôt à sa partie antérieure, démarrant un peu
en dessous de la tubérosité tibiale et allant jusqu'à
l'interligne articulaire. Les insertions du sartorius,
du gracilis et du semitendinosus (muscles de la patte-
d'oie) sont ensuite repérées et les tendons séparés de
l'os (figures 1a à 1c), en les laissant si possible dans la
continuité de leur aponévrose. Ceci permet de décou-
vrir le faisceau superficiel du ligament latéral interne
qui sera désinséré dans son insertion distale pour abor-
der la face interne du tibia. La partie profonde du liga-
ment latéral interne est laissée en place. C'est elle qui
va assurer la stabilité du genou dans l'avenir. Le niveau
de l'ostéotomie est ensuite repéré à l'aide d'une broche
Figure 1. a. L'incision est réalisée à la face interne du genou,
repère. Il devrait se situer à environ 3,5 cm à 4 cm en en regard des muscles de la patte-d'oie. b. La désinsertion des
dessous de l'interligne articulaire. Le plus simple est de muscles des tendons de la patte-d'oie permet d'aborder le
repérer le sommet de la concavité de la face interne de faisceau superficiel du ligament latéral interne. c. Le faisceau
la métaphyse tibiale. superficiel du ligament latéral interne est désinséré de sa par-
tie distale. La partie proximale est laissée en place, ainsi que la
partie profonde du ligament latéral interne.

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Broche repère
La broche repère est dirigée sous amplificateur de
brillance vers l'extrémité supérieure du péroné. La
direction de la broche de l'ostéotomie dépend de
l'importance de l'ouverture que l'on désire réaliser.
S'il s'agit d'une petite ouverture, la broche peut être
dirigée vers l'extrémité supérieure de la tête du péroné
(figure 2). S'il s'agit d'une ouverture importante, il
est préférable de diriger la broche vers l'articulation
péronéotibiale (figure 3). Cela permet, si la charnière
tibiale est rompue, de terminer l'ostéotomie dans
l'articulation péronéotibiale qui va, à ce moment-là,
servir de charnière et empêcher une éventuelle transla-
tion qui complique l'ostéotomie. L'inconvénient, bien
entendu, est que l'ostéotomie se termine dans l'articu-
lation péronéotibiale. Cela ne semble pas, dans l'expé-
rience de l'auteur, avoir des conséquences secondaires
néfastes pour cette articulation.
Ostéotomie
L'ostéotomie peut être réalisée à l'aide d'un ostéotome
ou d'une scie oscillante. S'il s'agit d'une ostéotomie de
première intention, il est préférable de réaliser l'ostéo-
tomie à l'ostéotome. La scie oscillante peut entraîner
un échauffement de l'os. S'il s'agit d'une ostéotomie de
deuxième intention (ostéotomie itérative, ostéotomie
 Technique de l'ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne 123
Figure 2. Le trait d'ostéotomie peut se diriger au-dessus de la
tête du péroné. La charnière est à ce moment-là située sur le
plateau tibial externe.
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Figure 3. La direction du trait d'ostéotomie peut aussi s'effec-
tuer vers l'articulation péronéotibiale, ce qui permet d'avoir
comme charnière l'articulation péronéotibiale et évite, dans les
grandes ouvertures, la rupture de la charnière.
effectuée pour cal vicieux de l'extrémité supérieure du
tibia ou pour séquelle de fracture du plateau tibial),
il est préférable de commencer l'ostéotomie à la scie
oscillante car l'os est très dense. De toutes les manières,
l'ostéotomie devra être terminée au ciseau, car c'est le
seul moyen d'être certain qu'on conserve la corticale
externe qui va servir de charnière. L'ostéotomie [5]
doit commencer à la face interne du tibia et doit être
dirigée un peu obliquement de sa partie postérieure
vers la tubérosité tibiale, en terminant au-dessus de la
tubérosité tibiale (figure 4). Le siège de l'ostéotomie
est donc sus-tubérositaire. Une fois la face interne du
tibia sectionnée, on dirige d'avant en arrière à partir
du trait d'ostéotomie une mèche de 2,5 mm qui permet
de faire le trait d'ostéotomie à la manière d'un timbre-
poste sur la corticale postérieure. Il faut bien entendu
tenir compte des éléments vasculonerveux situés à la
face postérieure du tibia, et les protéger de la broche
à l'aide d'un écarteur, ou d'une rugine situé derrière
la zone d'ostéotomie. Une fois réalisé le timbre-poste
sur la corticale postérieure, le ciseau à os est dirigé à la
partie postérieure de l'ostéotomie pour couper la corti-
cale postérieure. La coupe tibiale à réaliser en premier
est donc celle de la corticale interne, et ensuite celle de
la corticale postérieure. La corticale externe qui sert
de charnière est respectée. L'ostéotomie se dirige vers
la corticale externe. Il est important à ce moment-là
« d'écouter » le bruit du ciseau à os. La sonorité du
ciseau change lorsqu'il atteint la corticale externe, pre-
nant un son nettement plus mat. C'est à ce moment-là
qu'il faut arrêter le ciseau à os. Une fois le trait réalisé
vers la corticale externe qui est conservée, un ciseau
large est placé dans le trait d'ostéotomie de manière à
ouvrir le trait d'ostéotomie.
Figure 4. L'ostéotomie commence à la face interne du tibia et
doit être légèrement oblique pour se terminer au-dessus de
l'insertion du tendon rotulien.
124 P. Hernigou
Ouverture de l'ostéotomie
D'un point de vue pratique, le chirurgien place une
main sous le tendon d'achille et le pied pour éviter que
la jambe ne se mette « en flexion » au niveau de l'os-
téotomie. L'autre main tient le ciseau à os de grande
taille et fait levier sur l'extrémité supérieure du tibia
pour ouvrir l'ostéotomie. L'aide place une main à la
face antérieure de la cuisse pour éviter toute flexion au
niveau de l'ostéotomie. Une fois l'ouverture réalisée de
manière douce, afin d'éviter toute rupture de la char-
nière, un coin métallique est placé au niveau du site de
l'ostéotomie (figure 5). Ce coin doit être placé à la par-
tie postérieure de manière à ouvrir préférentiellement
la partie postérieure de l'ostéotomie, du moins dans la
majorité des genoux arthrosiques. La position du coin
sera détaillée dans la suite de la technique opératoire
car elle peut être modifiée selon l'indication chirurgi-
cale (en particulier dans les genoux avec recurvatum
ou dans les genoux opérés pour laxité chronique).
D'une manière générale, dans la plupart des cas, il est
préférable d'effectuer une ouverture plutôt postérieure
(figure 6) qu'antérieure pour éviter d'accentuer la
pente postérieure du tibia, et aussi pour éviter un rac-
courcissement relatif du tendon rotulien qui pourrait
entraîner une rotule basse.
Correction angulaire
Le calcul de la correction à effectuer est commun à
toutes les ostéotomies. Il peut être effectué soit à
l'aide d'un calque, soit à l'aide de tables permettant
d'obtenir, à partir de la largeur du tibia et de l'angle
de correction à effectuer, le degré d'ouverture ou de
fermeture à réaliser au niveau de l'ostéotomie. Il est
de règle de chercher à obtenir après l'ostéotomie une
hypercorrection de 3 à 6° de valgus [6], même si des
Figure 5. Un coin métallique est placé au niveau du trait d'os-
téotomie avant de mettre en place le substitut osseux.
données telles que la laxité, les écarts varisants et les
torsions peuvent moduler les chiffres [2,4,12,15,16].
La navigation assistée par ordinateur [14] permet
théoriquement de régler la position de l'épiphyse
tibiale, à la fois dans le plan frontal et dans le plan
sagittal. Elle permet aussi théoriquement de juger d'une
modification en rotation. L'utilisation de la navigation
assistée par ordinateur a permis à l'auteur de se rendre
compte que la navigation est une aide certaine dans
certaines situations complexes mais que la navigation
ne permet pas de réaliser de goniométrie peropéra-
toire : le centre du genou est repéré par palpation de
l'extrémité inférieure du fémur au niveau des condyles
interne et externe, et ceci à travers la peau. Compte
tenu des épaisseurs variables de tissus cellulaires sous-
cutanés, de la morphologie de l'extrémité inférieure du
fémur, le centre du genou n'est pas au milieu de cette
ligne. Il en résulte que la navigation permet de calculer
une modification angulaire, mais en aucun cas d'obte-
nir ni une goniométrie préopératoire, ni une goniomé-
trie postopératoire. Elle ne permet pas en tous les cas
de se passer de la goniométrie préopératoire.
Comblement de l'ostéotomie
De nombreux substituts peuvent être utilisés et
n'interfèrent pas avec la correction de l'ostéotomie.
Néanmoins, il faut se rappeler que le substitut doit être
suffisamment résistant en compression pour ne pas se
casser. De manière idéale, il devrait être en partie résor-
bable, du moins dans la partie centrale, pour ne pas
entraîner de conflit une décennie plus tard avec une
éventuelle prothèse. L'auteur utilise préférentiellement
un substitut osseux (figures 7a à 7c) composé de deux
parties, l'une « pleine », l'autre poreuse qui doit être
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Figure 6. Il est important de vérifier que l'ouverture est plus
grande en arrière qu'en avant pour éviter de majorer la chute
du plateau tibial et pour éviter d'abaisser la rotule.
 Technique de l'ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne 125

Figure 7. a. Ce substitut est inséré au niveau du trait d'ostéotomie de manière à ce que sa partie solide soit affleurante avec la
corticale. b. Aspect du substitut utilisé avec deux parties, l'une pleine qui correspond à la corticale et l'une poreuse qui correspond
au spongieux. c. Insertion du substitut à la partie postérieure du trait d'ostéotomie.

recurvatum, le raisonnement bien entendu doit être

différent et il peut être nécessaire de maintenir, voire
d'augmenter la pente tibiale postérieure pour stabili-
ser le genou. L'utilisation de tables [10] peut aider le
chirurgien à corriger dans les deux plans l'ostéotomie
s'il le souhaite, tout en sachant que le plus souvent la
cale doit être postérieure, excepté dans deux cas (asso-
ciation d'un recurvatum d'origine soit osseuse, soit
ligamentaire).

Figure 8. La plaque d'ostéosynthèse est placée en avant
du substitut ou un peu à cheval sur sa partie antérieure de
manière à éviter son expulsion.
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Osthéosynthèse
Une fois l'ostéotomie réalisée et la cale placée, l'os-
téosynthèse par plaque vissée est réalisée. La plaque
doit être placée de manière à éviter l'expulsion de la
cale (figure 8). Elle est solidarisée au tibia par des vis
diaphysaires et des vis épiphysaires (figure 9). Les tech-
niques modernes d'ostéosynthèse permettent d'utiliser

soit une plaque classique, soit une plaque avec vis

placée dans la partie spongieuse du trait d'ostéotomie.
Ce type de substitut permet par sa partie pleine, qui a
une résistance mécanique importante à la compression
(80 MPa), d'éviter la perte de correction. La portion
poreuse, qui est en contact avec le spongieux, peut
être d'abord réhabitée, puis secondairement résorbée
à long terme.
La cale doit être placée à la partie postérieure à
l'ouverture tibiale. D'un point de vue géométrique, la
position de la cale à la face interne du genou modi-
fie plus ou moins la pente postérieure de l'extrémité
supérieure du tibia. Pour éviter d'augmenter la pente
tibiale postérieure, la cale d'ouverture interne doit être
forcément placée dans la partie postérieure. En cas de
dites verrouillées. Une fois l'ostéosynthèse réalisée, un
contrôle par amplificateur de brillance est souhaitable
pour vérifier la position des vis. Une radiographie peut
éventuellement être nécessaire pour s'assurer de la cor-
rection obtenue par l'ostéotomie, en calculant l'orien-
tation de la surface des plateaux tibiaux par rapport
à la zone diaphysaire. Il est aussi sage et prudent de
vérifier sur la radiographie de profil qu'il n'y a pas eu
de modification non souhaitée de l'orientation de pro-
fil de la pente des plateaux tibiaux. Du tissu spongieux
peut être ramené de la métaphyse dans le trait d'ostéo-
tomie. Le ligament latéral interne et les muscles de la
patte-d'oie sont ensuite réinsérés et les incisions fer-
mées en sous-cutané et cutané sur un drain de Redon.
126 P. Hernigou
Figure 9. Ostéosynthèse réalisée à l'aide d'une plaque utilisant
des vis diaphysaires et épiphysaires.
Complications peropératoires
Deux complications peuvent être observées au cours
de l'ostéotomie tibiale d'ouverture interne : la rupture
de la charnière et un trait de refend allant dans le pla-
teau tibial externe.
En ce qui concerne la rupture de la charnière, les
principales précautions qui permettent de l'éviter sont
de réaliser un timbre-poste sur la corticale postérieure
et de suivre sous amplificateur de brillance, si on a
un doute, le trajet du ciseau et l'aspect de la corticale
externe lors de l'ouverture ; enfin, il faut se rappeler
que si l'ouverture est importante, il est préférable de
diriger le trait d'ostéotomie vers l'articulation péro-
néotibiale qui va servir de charnière plutôt que vers
l'extrémité supérieure de la tête du péroné qui est au-
dessus de l'articulation péronéotibiale, avec un risque
plus important de rupture de la charnière. Si celle-ci se
produit au cours de l'intervention, il existe deux pos-
sibilités : la rupture de la charnière s'est produite mais
il n'y a pas de déplacement, en particulier pas d'ou-
verture de la corticale externe et pas de translation.
Dans ces cas-là, l'ostéosynthèse doit être identique et
il faut bien entendu demander au patient de ne pas
appuyer pendant les 45 premiers jours. Une situation
plus ennuyeuse peut se produire, c'est la rupture de la
charnière avec déplacement, soit ouverture externe qui
modifie bien entendu la correction, soit translation qui
modifie aussi la correction. Dans ce cas, il faut tout
faire pour essayer de réduire le déplacement sur la cor-
ticale externe et, au besoin, faire une ostéosynthèse par
une courte contre-incision externe qui permet de pla-
cer une agrafe permettant d'obtenir de nouveau une
« charnière ». On peut aussi renforcer l'ostéosynthèse
en plaçant une vis qui traverse le trait d'ostéotomie
pour aller chercher la corticale externe sous le trait
d'ostéotomie. Cette vis doit bien entendu être située
dans la partie antérieure du tibia pour éviter de venir
en contact avec le sciatique poplité externe ou avec la
bifurcation vasculaire.
La deuxième complication qui peut se produire est
une irradiation du trait vers le plateau tibial externe.
Le plus souvent, il s'agit d'une irradiation du trait qui
se termine dans l'os sous-chondral et ne s'accompagne
pas forcément d'un déplacement du plateau tibial
externe. Le problème est alors facilement résolu par
une vis horizontale qui fixe cette irradiation verti-
cale. En cas de déplacement du plateau tibial externe,
dans l'expérience de l'auteur, un déplacement limité à
2 mm ne nécessite pas de geste particulier et ne s'ac-
compagne pas dans le temps (même avec de grands
reculs supérieurs à 10 ans) de dégradation du compar-
timent fémorotibial externe, à condition qu'il n'y ait
pas d'hypercorrection caricaturale. Un déplacement
de plus de 5 mm de la surface articulaire du plateau
tibial externe doit faire discuter bien entendu la réduc-
tion du trait de fracture et son ostéosynthèse, mais ceci
reste exceptionnel, l'irradiation du trait dans le pla-
teau tibial externe ne s'accompagnant habituellement
d'aucun déplacement, ou seulement d'un déplacement
très modéré.
Rééducation postopératoire
Le genou n'est pas immobilisé en postopératoire. Il
peut être rééduqué dès le lendemain. Le drain aspira-
tif doit être maintenu en général pendant 24 à 48 h
et l'antibiothérapie préventive est habituellement don-
née pour 3 j. L'anticoagulation est poursuivie jusqu'à
appui complet du patient. Même si les plaques d'ostéo-
synthèse par vis verrouillées permettent un appui plus
précoce, il est rare que l'appui du patient soit complet
et indolore avant 45 j. Une radiographie de contrôle
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est habituellement réalisée au 45e jour après l'ostéoto-
mie pour s'assurer de la consolidation.
Les premiers jours postopératoires, la rééducation
comprend trois parties : celle des troubles trophiques,
la rééducation articulaire et la rééducation à visée
musculaire.
• La rééducation des troubles trophiques a pour
but de lutter contre l'œdème en utilisant différents
moyens, dont en particulier la surélévation du membre
inférieur, la contraction musculaire de la jambe et du
pied homolatéraux par flexion dorsale et plantaire et
inversion-éversion, et enfin la contraction statique du
quadriceps.
• La rééducation articulaire sera si possible effec-
tuée en actif aidé, du moins si l'ostéosynthèse est
 Technique de l'ostéotomie tibiale de valgisation par ouverture interne 127
suffisamment stable. La mobilisation est aidée par une
assistance manuelle fournie par le kinésithérapeute
chargé de commencer, d'accompagner ou de termi-
ner le mouvement. À ce stade de la rééducation, les
mouvements sont essentiellement des mouvements de
flexion-extension du genou ayant pour intérêt de pré-
venir et de limiter les adhérences, d'éviter la sidéra-
tion musculaire, de conserver et de restaurer l'élasticité
musculaire et enfin de favoriser la circulation veineuse
Références
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de retour. La mobilisation passive n'est indiquée que
s'il existe une insuffisance de l'ostéosynthèse.
• La rééducation à visée musculaire comprend essen-
tiellement la contraction isométrique du quadriceps
qui s'effectue sans aucun mouvement articulaire et qui
est d'une grande efficacité pour récupérer rapidement
une force musculaire convenable. Pour être efficace,
elle nécessite au moins une soixantaine de contractions
de plusieurs secondes chaque jour.
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