Nom : …………… le ....…..

Prénom : …………….
Email: …………..
Adresse : ……………

A l'attention du responsable du CROUS de ..... (BORDEAUX, LYON....)

Objet : déclaration sur l’honneur

Je soussigné(e), M(lle). ........ demeurant à ....... ALGÉRIE et possesseur du passeport

N° ........... établi
à ........... le ..............
Atteste sur l'honneur que dès mon arrivée en France, je m’engagerai à verser la somme de 04 euros
(dépend du Crous) à l’ordre de l’agent comptable du CROUS de ......... (BORDEAUX, LYON....), car dans
mon pays c’est impossible de délivrer un chèque en euros et je n’ai pas de compte international ou
en France.

Veuillez agréer Madame, Monsieur l’assurance de ma haute considération.

Signature