16 Rue du Pont Assy

51100 REIMS
03.26.06.14.82
07.71.44.75.65
johanna.torriani@resideis.fr

Demande d’hébergement

Etat civil :

Nom :………Costin …………….. Lieu de naissance :Cricova, République

de Moldavie
Prénom :…..Corina………..……. Nationalité :…Romain………………..

Date de naissance :…05.10.97….. N° de sécurité Sociale :……………….

N° de téléphone :+40757388979 Adresse email:

costincorina97@gmail.com

Pièce d’identité :
Délivrée par :…Bihor……………. N° :…058172246…….

Si le candidat possède déjà un N° Allocataire ou si le candidat dépend de celui des

parents :

CAF ou MSA de  :…………………..

Nom de l’allocataire :……………….
N° d’allocataire :…………………….

Situation familiale :………………. Nombre d’enfant à charge :………

Logement actuel :

Adresse :……Onisifor Ghibu 1, Oradea, Bihor,

Roumanie…………………………………………………………………………………….
16 Rue du Pont Assy
51100 REIMS
03.26.06.14.82
07.71.44.75.65
johanna.torriani@resideis.fr
Personne à contacter en cas d’urgence :

Nom :……Costin…………….. Prénom :………Ivan..…………

Adresse : Porumbitei 1, Cricova, N° de téléphone :…+37369171645

République de Moldavie
……………………………….. Adresse email : ………………...

Situation professionnelle à venir :

o Contrat d’Apprentissage o Autre :Erasmus Etudiant

(Boursier)
o Etudiant non boursier ………………………..
o Etudiant boursier
o Stagiaire

Si vous êtes étudiant ou apprenti l’an prochain:

o Niveau de formation :……Master……..
o Lieu de formation :……Université de Oradea…………..

Nature des ressources :

Types de ressources à venir Montant en euros

Salaire (prévisionnel) euros
Bourse 520 euros
APL AL euros
Autre :……......................
……………………………
……………………………
……………………………
euros

TOTAL 520 euros

Date : Signature du demandeur :

16 Rue du Pont Assy
51100 REIMS
03.26.06.14.82
07.71.44.75.65
johanna.torriani@resideis.fr
18.09.2020 Costin