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12 octobre 2023

Intact Insurance Company

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÉSILIATION

Numéro de police: A92-1341

Assureur: Intact Insurance Company

Nom de l’assuré: 3096-8127 Québec inc.

Date de résiliation: 6 Octobre 2023

Raison de la résiliation: Vent de Camion

Je (Nous) demandons l'annulation de la police d'assurance ci-dessus et dégage(ons) la compagnie d'assurance

ci-dessus de toute responsabilité en vertu de la police.
Je (Nous) convenons en outre qu'en cas de prise en charge de cette police ou de son renouvellement, elle sera
retournée à la compagnie d'assurance sans autre compensation.
Je (Nous) certifions que la police n'a pas été transférée ou cédée à personne.
Le soussigné reconnaît qu'il signe cette demande d'annulation au nom de tous les assurés nommés aux termes
de la police.

Signature de l’assuré : ________________________________________________________

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Nom (en lettres détachées)

Signature de l’assuré : ________________________________________________________

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Nom (en lettres détachées)

Date de signature : ________________________________________________________

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