DEMANDE D'INDEMNITÉ (Automobile)

Imprimé fourni conformément à la Loi sur les assurances N/dossier no: 17010-260099 LVF
et sans préjudice des droits de l'Assureur.

Agent ou courtier: Charlie Cooke Insurance Agency Ltd.

Assureur: Northbridge Financial Corporation
Dossier assureur: 5605H0418
Assuré (Nom et adresse): Therese Thebeau
3140 Chemin Desherbiers
St-Ignace, NB E4X 2E2
Police no: 1553807
Année : 2014 No de série : 1G1PC5SB0E7315194
Marque : Chevrolet No de plaque :
Modèle : Cruze LT

Date de Perte: 22 décembre 2023

Lieu du Sinistre: Chemin St-Ignace Station, Beaurivage, NB E4X 2E2
Cause: Accident de la route

TAXES SUR LES PRODUITS ET SERVICES: L'Assuré est-il inscrit au titre des taxes? TPS TVQ ✘ NON
Dans l'affirmative, veuillez indiquer:
a) Le numéro d'inscription TPS b) % recouvrable

c) Le numéro d'inscription TVQ d) % recouvrable

MONTANT DES DOMMAGES........................................................................................................................................................ 10 105,73$

COÛT DE TRANSFERT............................................................................................................................................................................. N/A
FRANCHISE...................................................................................................................................................................................... (500,00$)
INDEMNITÉ DEMANDÉE (payhable à Therese Thebeau et Lendcare Capitol)..........................................................................9 605,73$
Le soussigné déclare:
A. Que l'assuré est le propriétaire réel du véhicule assuré et que celui-ci est immatriculé au nom de l'Assuré;
B. Que pendant toute la durée de l'assurance:
i) Nul autre que l'Assuré n'a eu d'intérêts dans le véhicule assuré;
ii) Le véhicule assuré n'a fait l'objet d'aucune autre assurance valable ou non;
C. Que le véhicule assuré ne fait l'objet d'aucun gage, d'aucun nantissement ni d'aucune vente conditionnelle sauf: (déclarez toute
exception aux alinéas B et C)
D. Que le sinistre n'est l'effet ni de la volonté ni de la complicité de l'Assuré ou de tout autre signataire du présent document;
E. Que les dommages déclarés sont attribuables exclusivement à ce sinistre et ne se rapportent à aucune chose n'ayant pas appartenu
à l'Assuré au moment du sinistre
L'Assureur est autorisé à verser son indemnité à
ledit paiement venant en règlement complet et définitif de tous les dommages imputables au sinistre susdit.
En outre, tous les droits de recours contre les tiers responsables sont cédés à l'Assureur, lequel est autorisé à les exercer au nom de
l'Assuré.
En cas de règlement basé sur la perte totale du véhicule tous les titres de propriété du véhicule, de ses accessoires et de son
équipement sont cédés à l'Assureur et l'Assuré s'engage à aviser ce dernier sans délai si le véhicule est retrouvé.
Je, Therese Thebeau certifie sincères les déclarations ci-dessus et j'en fais l'affirmation solennelle, sachant que celle-ci a
valeur de serment.

Fait devant moi à

ce jour de , 20 x ASSURÉ(E)
Therese Thebeau

x ASSURÉ(E)
Témoin
NOTE: Si compagnie ou partenariat, veuillez indiquer le titre ou
la position du déclarant.