www.konfirm-ild.

com

N° Compte Contribuable (CC) : 18 306 20 G

N° Registre de Commerce (RCCM) : CI–GUI–2018–B-003
E –Mail : siavpa.dk@gmail.com

CONVENTION DE
PARTICIPATION AU
FICHE D’INSCRIPTION INVESTISSEUR PROGRAMME EQUI+PLUS
PROGRAMME
EQUI+PLUS ET PARRAINAGE PAR ENTREPRISE OU SOCIETE COOPERATIVE

✓ CIVILITE Nom :
o Monsieur
o Madame
Coller PHOTO o Mademoiselle
o Marié(e)
o Célibataire

Prénom(s) :

Date et Lieu de Naissance : Nbre de personnes à charge :

Pièce d’Identité et Numéro (CNI ; PASSEPORT ; Attestation d’Identité ; Autres) - Joindre 01 copie de la pièce au dossier :

✓ INFORMATION DE RESIDENCE ET CONTACTS

Lieu de Résidence (Ville ou Commune ou Sous-préfecture) :

Contact téléphonique valide :

+ 2 2 5

Adresse électronique (E-mail ; Skype ; WhatsApp) :

✓ 02 PERSONNES JOIGNABLES EN CAS DE SITUATION

N° Compte ContribuableDE (CC)FORCE
: 18 306 20 G
N° Registre de Commerce (RCCM) : CI–GUI–2018–B-003
MAJEURE OU DE DÉCÈS DU BENEFICIAIRE DU PROGRAMME
E –Mail : siavpa.dk@gmail.comEQUI+PLUS

• Référente principale, que je désigne mon légataire universel et bénéficiaire du contrat en cas de décès (NOM) :

Référente principale, que je désigne comme légataire universel et bénéficiaire du contrat en cas de décès (PRENOM(S)) :
 Personne référente principale (Téléphone valide) :

+ 2 2 5

Personne référente principale (Adresse électronique E-mail ou WhatsApp) : (Adresse Boîte Postale -Facultative)

Personne référente principale (Adresse Boîte Postale -Facultative)

• Personne référente secondaire (NOM) :

Personne référente secondaire (PRENOM(S)) :

Personne référente secondaire (Téléphone valide) :

+ 2 2 5

✓ PARTIE PARRAINAGE ET GUARANTIE DE SURETE DE

L’INVESTISSEMENT DU BENEFICIAIRE DU PROGRAMME EQUI+PLUS

1° - La société SIAVPA-SARL, de par sa part de dépôt de garanti auprès de KONFIRM-Hollande chargée du contrôle qualité et
redevabilité du programme EQUI+PLUS, s’engage à parrainer l’inscription du bénéficiaire audit programme. Ce programme
vise à assurer aux communautés locales une juste redistribution des richesses produites et assurer un cycle vertueux à
travers les échanges commerciaux équitables par l’instauration d’un filet de sécurité sociale

2° - La société SIAVPA-SARL, à travers le contrat marchand avec KONFIRM-HOLLANDE, Contrat Cadre Directeur N°
02019/0900/W374 du 1er Janvier 2020, s’engage à faciliter au chargé du contrôle qualité et redevabilité du programme
EQUI+PLUS de KONFIRM, le suivi productif des investissements ‘’FILETS SOCIAUX’’. Le chargé de contrôle KONFIRM (E-
mail : l.konate@konfirm-ild.com ; Tél : +225 0707 8063 07) assurera l’interface entre SIAVPA-SARL et le bénéficiaire.

POUR KONFIRM POUR ACCORD

Signature CONSEIL D’ADMINISTRATION SIAVPA-SARL

M. KONE MOUSSA
Tél : +225 07 07 20 59 00 / E-Mail : siavpa.dk@`gmail.com
 ✓ SIGNATURE DU BENEFICIAIRE DU PROGRAMME
EQUI+PLUS

Date : le ………………./………../ 20………………

Lieu : Fait à ………………………………………………………………………………

Signature :