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Nos références :
Numéro d'évènement : 232596920 / T05664 /
P47473

Déclaration VOL de véhicule

N° du sociétaire : 00017434944

Nous vous invitons à compléter toutes les rubriques avec le plus grand soin en joignant :
 L'original du dépôt de plainte
 Les factures d'entretien et des réparations effectuées
 La copie du certificat d'immatriculation

RENSEIGNEMENTS SOCIÉTAIRE

Nom et Prénom du sociétaire :

N° de tel personnel fixe : N° de tel portable :

N° de tel professionnel : N° de fax personnel :
Adresse Internet

Employeur (nom et adresse) :

Fonction exacte exercée dans l'entreprise :

Depuis le :

Nom et prénom du conducteur principal si différent du sociétaire :

Profession : Age :
Lien de parenté avec le sociétaire :

Le véhicule sert-il à des déplacements professionnels :

Si oui, km/an :

Prêtez-vous votre véhicule à d'autres personnes :

Si oui, fréquence et identité des emprunteurs :

RENSEIGNEMENTS VÉHICULE

Marque : Type : Modèle : Couleur :

Diesel : Essence : GPL : Autres :

Date de 1ère mise en circulation : N° d'immatriculation :

N° de série : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Options : Accessoires :

Où le véhicule est-il garé habituellement :

En garage privatif : gardé : oui  non 
En parking sous immeuble : gardé : oui  non 
En parking extérieur : gardé : oui  non 
En parking automatique : gardé : oui  non 
Sur la voie publique : 

À votre connaissance, d'autres vols ont-ils eu lieu à la même date à proximité ?

Signature
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RENSEIGNEMENTS "ACHAT DU VÉHICULE"

Date d'achat : _ _ / _ _ /_ _ _ _ Prix d'achat : €
Acheté neuf : OUI  NON  1ère main  2ème main  3ème main 
Mode de règlement : Mode de financement : Crédit/Leasing (nous adresser une copie de
l'échéancier)
Chèque :  Nom et adresse de la Société :
Espèces : 
Acheté à un garagiste : OUI  NON  Acheté à un mandataire : OUI  NON 
Nom et adresse : Nom et adresse :

Sous-garantie : OUI  NON  Si Oui, durée :

Acheté à un particulier : OUI  NON  Nom et adresse :

Comment êtes-vous entré en contact avec le vendeur :  Annonce journal

 Affiche
 Relation de travail
 Membre de la famille
 Autre
Kilométrage au jour de l'achat :
État du véhicule au jour de l'achat : Carrosserie : Pneus :
Peinture : Roue de secours :
Mécanique :
CLÉS D'ORIGINE remises le jour de l'achat : DE CONTACT :
AUTRES :
CLÉS D'ORIGINE REFAITES : OUI  NON  Combien ?
Si une seule clé remise par le vendeur pourquoi ?

RENSEIGNEMENTS "VIE DU VÉHICULE"

Kilométrage DEPUIS L'ACHAT :
Réparations importantes effectuées : OUI  NON 
Mécaniques : nature : Carrosserie : nature :
date : date :
Ces réparations ont-elles été effectuées par un garagiste : OUI  NON 
Avant le vol, avez-vous eu des sinistres : OUI  NON 
Déclarés à la MACIF (date et nature) :
Non déclarés (date et nature) :
Toutes les réparations ont-elles été effectuées : OUI  NON 

Signature
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Nom et adresse du garage habituellement chargé de l'entretien :

Kilométrage AU JOUR DU VOL :

État des pneus : Avant : Arrière : Secours :
État de la carrosserie : État du moteur :
Le contrôle technique a-t-il été réalisé :
Avant son achat : OUI  NON  Depuis son achat : OUI  NON 
Joindre le cas échéant une copie du contrôle technique

AU JOUR DU VOL :
Combien aviez-vous de clés : NOMBRE : DE CONTACT :
AUTRES :
Depuis le jour de l'achat, des clés ont-elles été refaites : OUI  NON  Combien :
Votre véhicule était-il équipé d'un ou plusieurs systèmes antivol ?
Si OUI, lesquels :
Étaient-ils enclenchés au moment du vol ?
Avez-vous envisagé de vendre votre véhicule ?
Si oui, indiquez par quel organisme, par quel moyen et depuis quand ?
D'autres assurances sont-elles susceptibles de garantir les conséquences du vol ?
Si OUI, lesquelles ?
(Art L121.4 du Code des Assurances)

CIRCONSTANCES DU VOL
Véhicule garé le : Heure : Lieu exact :
Plan exact : "Merci de faire un plan précis au dos de cette page"
Quel était le motif du dernier déplacement :
Combien de personnes vous accompagnaient :
Le véhicule était-il confié à un tiers : OUI  NON 
Si OUI nom et adresse :

Lien de parenté avec le sociétaire :

Le véhicule a-t-il été fermé à clés : OUI  NON 
L'antivol de direction était-il enclenché (volant bloqué) : OUI  NON 

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Une clé du véhicule était-elle restée :

Sur le véhicule : OUI  NON  À l’intérieur : OUI  NON  Sous le véhicule : OUI  NON 

Le certificat d’immatriculation a-t-il été volé avec le véhicule : OUI  NON 

Un duplicata a-t-il été demandé avant ce vol : OUI  NON  Pour quel motif ? : Perte, vol, etc.

Liste des objets laissés dans le véhicule :

Si option "Contenu" souscrite remplir un état des pertes.

Disposez-vous d’un autre véhicule ? OUI  NON 

Temps d'absence entre la date de dépôt du véhicule et la date à laquelle vous vous êtes aperçu de sa disparition :

Qui a constaté la disparition :

Qui a déclaré le vol aux services de police ou de gendarmerie :

S'agit-il d'un vol après introduction dans des locaux privés ? OUI  NON 
(Si oui, joindre copie de la plainte déposée auprès des services de police)

S’agit-il d’un vol avec agression ? OUI  NON 

Si oui, indiquer la nature et la gravité des blessures, ainsi que la durée de l'arrêt de travail :

(joindre copie de la plainte déposée auprès des services de police)

Par quel moyen avez-vous regagné votre domicile :

Y a-t-il des témoins qui ont vu partir le véhicule ? OUI  NON 

Si OUI, noms et adresse :

Quand le véhicule a-t-il été vu pour la dernière fois ? (date et heure) :

Par qui ?

Souhaitez-vous récupérer votre véhicule s'il est retrouvé après le règlement ? OUI  NON 

VÉHICULE RETROUVÉ

Retrouvé le : Heure : Lieu :

Par qui ?

OBSERVATIONS PERSONNELLES :

En cas de fausse déclaration, vous vous exposez aux sanctions prévues par le contrat : l'assuré qui fait sciemment
une fausse déclaration sur la nature et les causes, circonstances et conséquences d'un sinistre, est déchu de tout
droit à la garantie et s'expose à des poursuites pénales.

Nom et qualité du signataire

(si différent du sociétaire)

* Faire précéder la signature de la mention "les renseignements portés

sur les 4 feuilles de la présente déclaration sont certifiés sincères et
véritables"

Fait à Le :
Signature (*) :