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  • Patient Recueil Sur 7 Jours CDAI

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    Oussama Ben Khélifa
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    Société Nationale Française de Colo-Proctologie

    Domus Medica - 79 rue de Tocqueville - 75017 Paris


    RC - 315 965 053 00087 - www.snfcp.org

    Nom Prénom :
    Poids :
    Date :

    Relevé quotidien sur 7 jours des éléments cliniques du CDAI

    7 jours précédents la prochaine consultation

    Date

    Nombre de selles liquides ou très molles

    Douleurs abdominales
    (0 : aucune, 1 : légères, 2 : moyennes, 3 : fortes)

    Bien être général


    (0 : bon, 1 : moyen, 2 : médiocre, 3 : mauvais, 4 : très mauvais)

    Remplir chaque jour au coucher en tenant compte des 24 heures précédentes

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