DEMANDE DâLLOCATION N'D'AFFILIATION : àPjXl Pi;

crx CNRA. RCAR

DE RETRAITE
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Nom et g.êJ.-:ijl9 I

prénom de JIÉ-L.JJ,
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t'affitié lel

Adresse APPartement :il lmmeubte

Résidence
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Rue/Boutevard îTt tltt gr-i; r i.i.i,

0uartier

Vitte tt
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À!^rr Code postat \rlJÈJl tirl

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Situation famitiate {veuitlê2 cochêr [à mention correspondantel É.JJt F. r.lD

Cétibataire tr tôt-..)b Marié [el tr (Â)er,a Divorcé lel tr (ô)JJls Veuf lvel x (À)JbJ

Conjoints
(ô)CiiJl siu.:{ Jio
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-;Lâ)l (.:,1)
CajJJ eaiüirrlg.llrJl psXl rlrjll iirr Le conjoint perçoit-iI tes
Rang Nom et prénom du lou desl conjointlsl Année de naissance attocations familiales ?
Non , Oui ,"rü

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Enfants âgés de moins de 2? ans et/ou infirmes JFÀl4rt JËbtr jrr.i'sg,L-,., 27 ;r. SSi 3-..;,tl | 4 Jl"Lbÿl

-iéJl çsltt i,{ÿ eJlri-lt ü{r, ù.) Jlibfu erâriJl rsxl rllrjtl iu;ü
Prénom des enfants lctassés du AU Date de nâissance

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5i vous avez plus de 6 enfants, veuitlez cocher cette case tr erl+i e.Jf, !. p.rf, .6 é$i.a JüÀ,l rs i.tt- j
Avez-vous une couverture médicâte ? I;r- ^,i-Li!,p-§JJ j!ê

Non tr x Oui tr F.tj

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rl,Hl lztÀr;t+ijt u-À J*+*:Jt n-3:
Orqanisme mutuâtiste l'l Numéro d'immatriculation mutueLte l'l
MGPAP Assurance Groupe Autre à préciser

tr tr
(1 I Afin de facititer [e contact et les échanges avec vous, prière de renseigner votre
n' de tétéphone et votre e-mait, g-9)isJxl .orrl .ül-i9 .ijLdJl ôLt,u-1. l9r.Il t.,s, JLéj,Xt ,t g-..,1 J-l l)- 11|
(21 Dans te câs où cette zone ne peut ôtre renseignée, joindre une copie de [a carte Àsl .: rl ,-i lât ijXl .i.il L , ù- i+... !i. Àr+- .!srl py't .ôtit ojo ç,! ,!rj aJU ,r 12)
d adhésion à ta mutuette

lmprimé A.R
Ê.ê ega.fÀn
 Avez-vous cotisé à un lou ptusieurs régimesl de retraite? f s[.ü.,U (d] rji (: ! È :i 9i) ptË ,,è p:.ta;;l ;i ,.S.1 J .* .14

Non
tr x 0ui rl
slâill p(Àj p -l ljo rr,lp*iJt gÈ1
pLlà.iJl r d:l& ÊUaijl li4 FsJ G,+ Jtô
Dénomination du ré ime de retraite Numéro d'immatriculation à ce régime Ce régime vous sert-it déjà une pension ?

cNSS CMR Autres Oui Él.; Non r

tr tr tr tr tr
Cadre réservé à t'emptoyeur +i-LrL uplj ruâl

Je soussigné a.U*t gigl ui

Adhèrent au RCAR sous No §; c..I sLiJl,-:t9 êr *-l+f pUà.iJ, g.i p.àill

Atteste que Mr lMmel (ô) +iJl ùi l4-Li

Recrutélel auprès de nos services depuis te

ffi grJE jÉô Uilâ. irrJ (ô)pesi*U
Titutarisé ou proposé à la titutarisation
dans te cadre de la fonction pubtique à
compter du
Est rayé lel des cadres à compter du
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No tétéphone employeur +
J.i-i,,! ijtô ÉàJ

No de fax employeur +
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E-mail,
i ar.És.J|l rr,*tt
Observations
ùlÀ5lL

:, : .i.ll ;,!drt
lljg rt à.1 eiilèJ, 4fL 9i &.ij{t ct à.rl
Signature et cachet de fo rganisme êmptoyeur Signature de t'affitié ou de son représentant tégat
J'atteste par [e présent, l'exactitude de toutes les informations fournies, et déctare awir pris
connâissance des conséquences, en cas de déctaration incorrecte, conformément à [articte 366 du
Code pénal marocain.

iJl- ri.t-ilfJli ' -' - .i e4 Cr-le.,i.-;:lrt-;rlt

6..1+ Âj11-!LJt t.;s *r.>jl
.'-rilt ùt--l;Jt ogiLi ;* 366 ;,r orr r i ir,; - ! - ^,_+ éLért& rrrg

JP

Pièces à joindre obtigatoirement à cette demande

.:., I rt ljo eo kÉGrl 4,rt .ijL:rJ,
. Photocopie recto verso de [a Carte Nationa[e d'ldentité Electronique non
expirée à [a date de dépôt du dossier ;ltl [1] u,sorr.isv. ;.C::ir+â+9risryl :^:Lrt .j{dt j.aL!r*rjr...:.
tl
. Extrait d'acte de naissance des enfants âgés de moins de 27 ans ;' .- 27,y ü1 ù+iJlJt JL,i_b!U rtrrjt :1Àa ga j r ..., o
. Chèque barrée ou une attestation bancaire originate cachetée ù.ùiSll .;r.:llsJl .!.!.rÀri949i-r:i..:.r. ,:t<'tôrlg+i,91
et signée ç-Srijt o
ujLl-..r,.1.
portant [e RIB de 24 chiffres
14À)21+
. Certificat médical de l'enfant en cas d'invatidité
jËlar-t,i*lâ ôrr+.t. .
. Déc[aration sur I honneur de cétibat de l.enfant invalide "lcJl ;pput
. Certificat de résidence {en cas de paiement de [a pension hors lhrJlJa j+LrJl JLÀLJt,L9;r. i..i.JU êrr; o
du Marocl '..-ijl 6zt;.ritdl .!. .-: iJL- é,i.S_*Jt À:g-ô o
. Certificat de radiation du registre consutaire pour les étrângers
ayant !r,-ilt tgrjla ùJiJt.: :L.lU rr-:;jt
quitté le Maroc ,Ja*"ll dj.ijJl ôrt6.l. .
lll Dans le cas ou vous ne disposez pas de Ia CN IE vaLide, veuiltez nous fournir une photocopie Ia Cane ijlLJ a+.Ji ô)F lrtilts py'l .i+!Àar,l :+iJ.rJt : ! Lilja s& Flr, Êl4 :Jt - eJ I l
. - r,
t
d'ldentité Nationale iointe de l extEit d êcte de naisgnce OU d une copie de votre pêsseport non exprre
à' ltaJl ed& r+ Flr& rp F Àu rl,tfjÿt ù ;rr : r .- :, üt j-_j-t rl àJdt

Commentaires
ùL{ .1.:
- Prière de mettre une croix @ dans ta case noire correspondante
à votre réponse.
.â-rr& JL-IJ rÉé]r ,e-b e,jl'
,- @ i.:t gat ». rrr _

- Veuiltez remptir [es câses en lettres majuscutes,

"r"rr,"
[îtrfl
, M : JtL.; ! .:YJl -jry'L É, -,U :. ! -: p.)-lt -

Adresse de correspondance : : il*rtjt gt9&

Les informations recuei[lies sont nécessaires pour ta demande
d Attocation de Retraite.
En apptication des artictes 5 et suivênrs de ta toi 09-08
retarive à t" pioiÀiiià" 0", p".sonnes physiques
à t égard du trâitement des données à caractère personnet, vous
Lén;ticiez a'un oroit o'intormation-
Régime Cottectif dAttocâtion de Retraite slL:Jl ;11 6:I *rl.Jt êUàJl
C3!!!è§!Lqe Jectifi côtion dês doniées incorrecies. Centre d'affaires. Avenue Annakhit, Hay Riad
sr vous souharrez exercer ce droit. veuittez vous adresser æqll ç+ Jigt Ê/t-J .J[4]0 iS)-
à r'Entité conseit
- -- - Juridique et conformité | BP 2038. RABAT
Tét:05 37 7l 80 87 - E-mait, conformite0g-08tAcdgprevoy"n.".r" .r"r,r;r 2038, -ro
Centre d'appel : 080 100 88 88
FAX : 0537 71 82 38 080 't 00 88 88 : Jr4;r, it,
0537 71 82 38 : J...'U|