CAUTION DE SOUMISSION

Nom parrain : --------------------- Nom Candidat : --------------------

Prénom parrain : ------------------ Prénom Candidat : -----------------
Adresse parrain : ------------------ Parti : --------------------------------
N° Pièce : ---------------------------
Région de vote : ------------------
Numéro d’inscription : -----------

Parrainage Présidentielle 2019

Je soussigné(e) Madame/Monsieur (prénom nom), né(e) le (date de naissance) à

(commune de naissance) et demeurant au (adresse), atteste sur l'honneur

(exposer avec exactitude les faits faisant l'objet de la déclaration) avoir parrainer

le candidat (---------), parti (----------) à la présidentielle de 2019.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

(lieu), le (date)

Signature

Signé par Souleye BA

Le 04/02/2019