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N° de relation
14294176

IDENTIFICATION DE L’AYANT DROIT ECONOMIQUE

Cocontractant
GARCÍA GARCIA Amy Susset

Conformément à l’article 27 de la Convention relative à l’obligation de diligence des banques (CDB 20), le cocontractant
déclare que la / les personne(s) suivante(s) est / sont l’ayant droit / les ayants droit économique(s) des
valeurs patrimoniales comptabilisées sur le compte / dépôt susmentionné. Si le cocontractant est lui-même
ayant droit économique des valeurs patrimoniales, ses données personnelles doivent être indiquées ci-dessous :

Titulaire 1
Nom(s)/raison sociale : GARCÍA GARCIA
Prénom(s) : Amy Susset
Date de naissance : 07-08-1998
Nationalité : NI
Adresse effective du domicile/siège :
C/O García Martinez Carmen
Avenue de thonex 12

1225 Chêne-bourg CH
Titulaire 2
Nom(s)/raison sociale :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse effective du domicile/siège :

Titulaire 3
Nom(s)/raison sociale :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Nationalité :
Adresse effective du domicile/siège :

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Le cocontractant s’engage à communiquer spontanément les modifications à la banque.

Nom et Prénom du Signataire 1 Date de la signature Signature

GARCÍA GARCIA 15.6.2023

Date : ………………………
Amy Susset

Nom et Prénom du Signataire 2 Date de la signature Signature

Date : ………………………

Nom et Prénom du Signataire 3 Date de la signature Signature

Date : ………………………

Le fait de remplir intentionnellement ce formulaire de manière erronée est punissable (faux dans les titres selon l’article
251 du Code pénal suisse).

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