N° de relation

14294176
N° d’individu
00378796

AUTO-CERTIFICATION DE STATUT FISCAL AMÉRICAIN ET DE RÉSIDENCE FISCALE : INDIVIDU

Conformément au Foreign Account Tax Compliance (FATCA) et à la réglementation relative à l’échange automatique de
renseignements (EAR), les établissements bancaires suisses sont tenus de collecter certaines informations relatives au
domicile fiscal et au statut d’US Person du Titulaire de compte. La Banque a défini certains termes clés mentionnés en
annexe du présent document. Les explications écrites ou orales qui s’y rapportent ne constituent pas un conseil fiscal. La
Banque recommande de contacter un conseiller fiscal qualifié, ou les autorités fiscales compétentes, si nécessaire.

1. Identification du titulaire de compte

Pour les comptes joints, un formulaire distinct doit être rempli pour chaque co-titulaire du compte.

Nom : GARCÍA GARCIA

Prénom : Amy Susset
Date de naissance (JJ-MM-AAAA) : 07-08-1998

Adresse de résidence (rue, numéro et cas échéant numéro d’appartement, etc.) :

C/O García Martinez Carmen
Avenue de thonex 12

Code postal : 1225 Ville : Chêne-bourg

Pays : CH

2. Déclaration de statut fiscal américain du Titulaire de compte

Êtes-vous une US Person conformément à la législation fiscale américaine ? OUI ☐ NON ☐ ✔

Est considérée comme US Person et imposable aux Etats-Unis la personne qui remplit au moins l’une des conditions
suivantes :
- Citoyenneté US
- Naissance aux Etats-Unis ou l’un de ses territoires (sans avoir officiellement renoncé à la nationalité américaine, attesté par un formulaire
de renonciation ou tout autre explication plausible)
- Statut de citoyen étranger résident (ex. : Green Card)
- Si les conditions du substantial presence test sont réunies : séjour d’au moins 31 jours par an durant l’année civile en cours et durant au
moins 183 jours par an aux USA durant la période de trois ans incluant l’année en cours et les deux années la précédant immédiatement.
Les jours de l’année en cours comptent comme jours complets, les jours des années précédentes comptent pour un tiers et ceux de l’année
qui la précède pour un sixième
- Imposable aux Etats-Unis pour une autre raison

3. Pays / juridiction(s) de résidence fiscale et numéro(s) d’identification fiscale ou équivalent(s) fonctionnel(s) (NIF) y
relatifs

Veuillez indiquer le(s) pays dans le(s)quel(s) vous êtes résident fiscal et le(s) NIF correspondant(s) :

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 Si NIF
indisponible,
Pays NIF spécifier la Préciser la raison B
raison
(A, B, C ou D)
CH

Raison A : Le pays/la juridiction de résidence fiscale n’attribue pas de NIF à ses résidents.
Raison B : Impossibilité d’obtenir un NIF ou un numéro équivalent.
Raison C : Bien que le pays/la juridiction de résidence fiscale attribue généralement un NIF, je ne suis pas tenu d’obtenir
un NIF.
Raison D : Le Titulaire de compte est un nouveau résident et son NIF n’a pas encore été attribué.

Si votre pays/juridiction(s) de résidence fiscale ne correspond pas à votre adresse de résidence, merci de spécifier la
raison : --------------------------------------

4. Changements de circonstances

Pendant la durée de la relation contractuelle avec la Banque, je confirme par la présente que je m’engage à notifier la
Banque dans un délai de 30 jours, de ma propre initiative, si mon statut à des fins fiscales américaines et/ou mon
pays/ma juridiction de résidence fiscale changent. Si une certification apportée sur le présent document devient
incorrecte, je consens à soumettre un nouveau formulaire et/ou d’autres formulaires et documentations nécessaires
dans les 90 jours suivant ce changement de circonstances. En cas de changement de circonstances, j’affirme en outre
que je suis conscient qu’il peut être mis fin à la relation susmentionnée avec la Banque si je ne satisfais pas à mon
obligation de soumettre la documentation pertinente requise afin de déterminer si le compte est un compte américain
ou non américain à des fins fiscales américaines et/ou de déterminer mon pays/ma juridiction de résidence fiscale.

5. Déclaration et signature

En signant ce formulaire, je certifie en toute bonne foi que toutes les déclarations qu’il contient sont à ma
connaissance, vraies, exactes et complètes. J’ai également connaissance, que sur la base de l’Article 35 de la Loi EAR,
fournir intentionnellement une auto certification incorrecte à la Banque, ne pas lui communiquer les changements de
circonstances ou lui donner des indications fausses sur ces changements est punissable d’une amende.

Nom et Prénom du Signataire Lieu et Date de la signature Signature

GARCÍA GARCIA Lieu : Genève,suisse

………………………
Amy Susset Date : 15.06.2023
………………………

Capacité : __________________________________________________* obligatoire

(*)
Note : Si vous n’êtes pas le titulaire du compte, veuillez indiquer la capacité dans laquelle vous signez ce formulaire.
Si vous signez sur la base d’une procuration, veuillez également annexer une copie certifiée de celle-ci.

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Annexe : Glossaire

Compte déclarable (EAR uniquement)

L'expression compte déclarable désigne un compte qui est détenu par une ou plusieurs personnes devant faire l'objet d'une déclaration ou par une
ENF passive (ou une entité d’investissement gérée par des professionnels dans une juridiction non-partenaire) dont une ou plusieurs personnes qui
en détiennent le contrôle sont des personnes devant faire l'objet d'une déclaration, à condition d'être identifiées comme telles selon les procédures
de diligence raisonnables de l’EAR.

Green Card des Etats-Unis (FATCA uniquement)

Une Green Card désigne un certificat d’inscription au registre des étrangers. Il s’agit d’une carte de résident permanent légal émise par le Service de
la nationalité et de l’immigration des Etats-Unis. (USCIS). Tout individu qui, à tout moment au cours de l’année civile, a été admis aux Etats-Unis
comme résident permanent légal est un étranger résident pour cette année. Un individu cesse d’être un résident permanent légal si le statut a été
révoqué ou désigné comme abandonné.

Juridiction soumise à déclaration (EAR uniquement)

L’expression juridiction soumise à déclaration désigne un pays/une juridiction (i) avec lequel/laquelle la Suisse a conclu un accord qui oblige la Suisse
de fournir les informations sur les résidents de ce pays/cette juridiction et de leurs comptes (comptes déclarables), et (ii) qui se trouvent sur la liste
pouvant être consultée au moyen de l’adresse internet suivante :
<https://www.sif.admin.ch/sif/fr/home/multilateral/steuer_informationsaust/automatischer-informationsaustausch/automatischer-
informationsaustausch1.html>.

NIF (EAR)
L'expression NIF désigne un numéro d'identification fiscale ou son équivalent fonctionnel en l'absence d’un NIF. Le NIF est une combinaison unique
de lettres ou de chiffres attribué par une juridiction à une personne physique ou une entité et est utilisé pour les identifier dans le cadre du respect
des lois fiscales de cette juridiction. Des détails supplémentaires concernant la validité des NIF se trouvent sur le portail EAR de l’OCDE
(http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/).

Pays/juridiction de résidence fiscale (EAR uniquement)

En général un individu doit être considéré comme résident fiscal dans un pays/une juridiction si, en vertu des lois de ce pays/cette juridiction (y
compris les conventions fiscales), l’individu paie ou devrait payer des impôts du fait de son domicile, de sa résidence, ou de tout autre critère de
nature similaire (c’est-à-dire assujettissement illimité), et pas uniquement sur des sources de revenu provenant du pays/de la juridiction concerné(e).
Les individus dotés d’une double résidence peuvent se baser sur les critères d’établissement du lieu de résidence (« tiebreaker rules ») contenus
dans les conventions fiscales applicables (le cas échéant) afin de déterminer leur résidence fiscale. Chaque pays/juridiction établit ses propres règles
pour définir la résidence fiscale et a fourni les informations nécessaires pour déterminer si un individu est résident à des fins fiscales dans ladite
juridiction sur le portail EAR de l’OCDE (http://www.oecd.org/tax/automatic-exchange/).

Personnes détenant le contrôle (FATCA et EAR)

L'expression personnes détenant le contrôle désigne les personnes physiques qui exercent un contrôle sur une entité. L'expression personnes
détenant le contrôle doit être interprétée conformément à l’application suisse des recommandations du Groupe d’action financière (GAFI), à savoir
pour les relations bancaires en Suisse, la Convention relative à l’obligation de diligence des banques (CDB 16).

Personne physique devant faire l'objet d'une déclaration (EAR uniquement)

L'expression personne devant faire l'objet d'une déclaration désigne une personne physique qui est résidente fiscale dans une juridiction soumise à
déclaration en vertu des lois fiscales de cette juridiction.

Territoire des Etats-Unis (FATCA uniquement)

Les Etats-Unis comprennent entre autres, les Commonwealth des Iles Mariannes du Nord, Guam, le Commonwealth de Puerto Rico et les Iles Vierges
des Etats-Unis.

Titulaire du compte (FATCA et EAR)

L'expression titulaire de compte désigne la personne enregistrée ou identifiée comme titulaire d'un compte financier par l'institution financière qui
gère le compte. Une personne, autre qu'une institution financière, détenant un compte financier pour le compte ou le bénéfice d'une autre personne
en tant que mandataire, dépositaire, prête-nom, signataire, conseiller en placement ou intermédiaire, n'est pas considérée comme le titulaire du
compte selon les réglementations FATCA et l’EAR, et c’est cette autre personne qui est considérée comme le titulaire du compte.

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 Information sur l’échange international automatique de renseignements en matière fiscale (EAR)

Crédit Agricole next bank (Suisse) SA est une institution financière suisse déclarante au sens des dispositions de la Loi fédérale sur l’échange
international automatique de renseignements en matière fiscale (LEAR). La mise en œuvre de la norme sur l’EAR en Suisse a pour fondement
juridique la LEAR. Le présent courrier vise à vous informer, conformément à l’art. 14 LEAR.

a. L’EAR, qu’est-ce que c’est?

L’EAR oblige les institutions financières suisses déclarantes à identifier les comptes soumis à déclaration et à les déclarer à l’Administration fédérale
des contributions (AFC). Sont déclarables tant les comptes de personnes physiques que les comptes d’entités. Si une personne physique ou une
entité qui n’est pas une institution financière détient un compte à titre fiduciaire en faveur ou pour le compte d’un tiers, ce tiers ou le bénéficiaire
effectif est réputé être le titulaire du compte au sens de l’EAR. S’agissant des comptes d’entités, l’obligation d’identification et de déclaration peut
concerner aussi la/les personne(s) détenant le contrôle. Pour des informations détaillées sur les notions de «titulaire du compte» et de «personne
détenant le contrôle», nous vous invitons à consulter la norme commune de déclaration de l’OCDE ainsi que les dispositions légales d’exécution.

Un compte n’est réputé «déclarable» que si ses titulaires ou les personnes en détenant le contrôle sont des personnes devant faire l’objet d’une
déclaration. On entend par «personnes devant faire l’objet d’une déclaration» les personnes physiques ou les entités ayant leur résidence fiscale
dans des Etats avec lesquels la Suisse est convenue d’appliquer l’EAR (Etat(s) partenaire(s)).

Les institutions financières suisses déclarantes sont tenues de transmettre chaque année à l’AFC des renseignements sur les comptes déclarables
des personnes devant faire l’objet d’une déclaration. Ledit envoi est effectué sans demander l’accord aux personnes faisant l’objet de la
communication.

A réception de ces renseignements, l’AFC les communique aux autorités fiscales de l’Etat de résidence concerné, à condition que cet Etat soit un Etat
partenaire. La liste actualisée des Etats partenaires est consultable à tout moment sous :
<https://www.sif.admin.ch/sif/fr/home/themen/internationale-steuerpolitik/automatischer-informationsaustausch.html>.

b. Quels sont les renseignements à échanger?

Les renseignements à déclarer comprennent des données personnelles ainsi que des données relatives au compte déclarable. Les données
personnelles concernées sont le nom, l’adresse, l’Etat de résidence fiscale, le numéro d’identification fiscale ainsi que la date de naissance du titulaire
du compte ou du bénéficiaire effectif ou de la personne détenant le contrôle. Sont également déclarés le numéro de compte, le montant brut total
des dividendes, intérêts et autres revenus d’investissement, le montant brut total des produits de ventes ou de rachats d’actifs financiers ainsi que
le solde ou la valeur du compte à la fin de l’année civile concernée. De plus, le nom et (le cas échéant) le numéro d’identification de Crédit Agricole
next bank (Suisse) SA sont également communiqués.

c. A quelles fins les renseignements sont-ils utilisés?

D’une manière générale, seules les autorités fiscales de l’Etat partenaire dans lequel réside la personne devant faire l’objet d’une déclaration ont
accès aux renseignements communiqués, lesquels sont utilisés exclusivement à des fins fiscales. L’Etat destinataire n’est en principe pas autorisé à
transmettre les renseignements reçus à un autre Etat et est tenu à une obligation de confidentialité. D’une manière générale, l’Etat destinataire ne
peut donner accès à ces renseignements qu’aux personnes et aux autorités en charge de la fiscalité ou de sa surveillance dans son propre Etat.

d. De quels droits disposez-vous?

En vertu de la LEAR ainsi que de la Loi fédérale sur la protection des données (LPD), vous disposez des droits suivants:

1. Envers Crédit Agricole next bank (Suisse) SA

Vous pouvez faire valoir l’ensemble des voies de droit prévues par la LPD vis-à-vis de Crédit Agricole next bank (Suisse) SA. Vous pouvez notamment
demander à Crédit Agricole next bank (Suisse) SA quelles données vous concernant sont déclarées à l’AFC.
Crédit Agricole next bank (Suisse) SA est tenue de vous faire parvenir une copie de sa déclaration à l’AFC si vous en faites la demande. A cet égard, il
convient de noter que les données collectées et déclarées peuvent différer des données fiscales pertinentes qui vous concernent.
Vous pouvez en outre requérir la rectification de données inexactes dans les systèmes de Crédit Agricole next bank (Suisse) SA.

2. Envers l’AFC
Auprès de l’AFC, vous ne pouvez faire valoir que votre droit d’accès et ne pouvez demander que la rectification de données inexactes en raison d’une
erreur de transmission.
Si la transmission de données entraîne pour vous un préjudice déraisonnable par manque de garanties de l’Etat de droit, vous pouvez faire valoir les
prétentions visées à l’art. 25a de la Loi fédérale sur la procédure administrative.
Vous ne disposez pas du droit de consulter le dossier auprès de l’AFC. Cela exclut le droit de bloquer la communication de données personnelles vis-
à-vis de l’AFC. En outre, vous ne pouvez ni faire contrôler la légalité de la transmission des renseignements à l’étranger, ni demander l’interdiction
d’une communication illicite et/ou la destruction de données traitées sans base légale suffisante.
Si vous êtes le/la cocontractant(e) de Crédit Agricole next bank (Suisse) SA mais pas le titulaire du compte au sens de l’EAR (voir ci-dessus), ou si vous
êtes une entité pour laquelle les obligations d’identification et de déclaration de Crédit Agricole next bank (Suisse) SA s’étendent à une ou plusieurs
personnes détenant le contrôle, nous vous prions de bien vouloir remettre une copie du présent courrier aux personnes concernées.

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