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^{var PLCodePostal=""}^{var PLLocalite=""}

MR MEZHOUD Karim
19 AVENUE DE TRIANON
93600 AULNAY SOUS BOIS

Reims, le 14/02/2023

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4, Rue Léon Patoux – CS 60007 01/01/2023 au 31/12/2023
51686 REIMS Cedex 2
DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
N° AMC : 00401125 Assuré principal AMC : MEZHOUD Karim
Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N° adhérent : 1869416 R N° contrat : 9180241

Bénéficiaires du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant (*)
Nom – Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* EXTE* OPTI DENT AUDI HOSP
Date de naissance - Rang N°INSEE Typ Conv SP SP SP SP SP IS VM OC OC IS
MEZHOUD Karim 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
05/10/1970 1 1 70 10 93 057 016 09 (2) (1) (1) (3)
MEZHOUD Laila 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
21/04/1972 1 2 72 04 93 005 038 42 (2) (1) (1) (3)
BENREJDAL LHOCINE Messaouda 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
15/02/1934 1 2 34 02 99 353 265 64 (2) (1) (1) (3)
MEZHOUD Kilian 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
17/04/1998 1 1 98 04 93 007 076 78 (2) (1) (1) (3)
MEZHOUD Lehna 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
17/02/2000 1 2 00 02 93 007 081 40 (2) (1) (1) (3)
* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO Important :
(1) Demande de prise en charge (PEC) à l'adresse précisée au dos Seules les dépenses avec la
(2) Demande de prise en charge (PEC) opticiens partenaires Viamedis sur www.viamedis.net
mention SP sont prises en
(2) Tél : 0825 076 076 (Service 0,15€ ttc/mn + prix appel)
(3) Prise en charge iSanté : www.tp-isante.fr ou par fax au 01 49 09 79 22 charge par SP santé.
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4 rue Léon Patoux – CS 60007 – 51686 Reims Cedex 2 – Tél. 03 26 61 24 61 – Fax 03 26 61 24 62 – www.helium.fr – SAS au capital de 501 420€ - RCS Reims 513 263 111
– APE 6622 Z – TVA intra-communautaire N° FR 93 513 263 111 – N° ORIAS 09 050 797 consultable à l’adresse www.orias.fr – Courtier d’assurance ou de réassurance
(COA) – Sous le contrôle de l’ACPR – Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – 4 place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09 – Service
Réclamation : reclamation@helium.fr

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MED Médecin généraliste et spécialiste Pour plus de simplicité contactez
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Auxiliaire Médical, Fournisseur sauf
03 26 61 24 61
opticien et audioprothésiste Du lundi au jeudi : 8h30-12h30 / 13h-17h30
CSTE Centre de santé hors dentaire Le vendredi : 8h30-12h30 / 13h-17h
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire 03 26 61 24 62
(demande PEC / devis)
OPTI Opticien 4 rue Léon Patoux - CS 60007
DENT Soins Dentaires, Prothèse Dentaire, 51686 REIMS Cedex 2
Orthodontie Attestation
AUDI Audioprothèse Vous êtes un professionnel de santé :
d e t i e r s p ay a n t
santé
HOSP Hospitalisation hors soins externes Un espace en ligne vous est dédié

TRAN Transport sanitaire

Professionnels de santé, pour toute information, contactez :
***
Prise en charge iSanté :
Autres domaines visés par l’article L871-1 du Hospitalisation, frais de séjour
www.tp-isante.fr - fax : 01 49 09 79 22
code de la SS, contacter 03 26 61 24 61 Attention : cette attestation est personnelle, elle
Adresse de facturation iSanté :
*** Soins externes hospitaliers et frais de séjour comporte des informations confidentielles. Elle
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BP 10320 - 45203 MONTARGIS CEDEX doit rester en votre possession pour justifier de
Professionnels de santé : votre qualité de bénéficiaire du tiers payant. En
IS iSanté
cas de perte de droits, elle doit être restituée à
VM Viamedis l’émetteur.
OC Organisme d’assurance maladie Cette carte est émise par et sous
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R - Contrat Responsable pour réclamation.
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MEZHOUD Lehna 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
17/02/2000 1 2 72 04 93 005 038 42 (2) (1) (1) (3)
MEZHOUD Emma 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
15/11/2008 1 2 72 04 93 005 038 42 (2) (1) (1) (3)
XXXXXXXXXXXXXXX

* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO Important :

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(2) Tél : 0825 076 076 (Service 0,15€ ttc/mn + prix appel)
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(COA) – Sous le contrôle de l’ACPR – Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – 4 place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09 – Service
Réclamation : reclamation@helium.fr

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CSTE Centre de santé hors dentaire Le vendredi : 8h30-12h30 / 13h-17h
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SP SP santé
BP 10320 - 45203 MONTARGIS CEDEX doit rester en votre possession pour justifier de
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