FICHE D’ACCUEIL CLIENT/CLIENT REGISTRATION FORM

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(*) Les informations recueillies serviront au Programme d’immigration francophone de la C.-B et resteront confidentielles./ All personal data will be gathered
and used by the BC Francophone Immigration Program and will remain confidential.

***SVP ÉCRIRE EN MAJUSCULE ET DE FAÇON LISIBLE ***PLEASE FILL IN CAPITAL LETTERS AND IN A LEGIBLE MANNER

Nom/Last name : Prénom/First name :

Sexe/Gender :  Masculin/Male  Féminin/Female  Autre/Other
Date de naissance ( jj/mm/aaaa)/Date of birth (dd/mm/yyyy) :
Pays d’origine/Country of origin :
Arrivé(e) au Canada le ( jj/mm/aaaa)/Arrival date in Canada (dd/mm/yyyy) :
Date d’arrivée en C.-B. ( jj/mm/aaaa)/BC arrival date (dd/mm/yyyy) :
Adresse/Address :
Ville actuelle/City : , Province/Province : , Canada

Code postal/Postal Code :

: @:

Statut au Canada/Status in Canada :

 Résident Permanent/Permanent resident  Visa de travail/Work Visa
 Étudiant/Student  Réfugié/Refugee
 Citoyen naturalisé/Naturalized canadian citizen  Citoyen canadien/Canadian citizen
 Visiteur/Visitor  Personne protégée/Government protected person

Numéro de résidence permanente/

Permanent Resident ID number
(ex.: 1234-5678 ou/or 12345-67890)
OU/OR
Numéro de confirmation de la résidence permanente/
Confirmation of Permanent Residence (ex. : T123456789)
T
OU/OR
Numéro de résidence temporaire et date d’expiration/
M
Temporary Resident Permit & Expiration date (ex. : M123456789)

Langue officielle/Official language :  Français/French  Anglais/English

Domaines de compétence/Areas of expertise :
Expérience professionnelle/Professional experience :
En dehors du Canada/Outside Canada : an(s)/Yr(s) Au Canada/In Canada : an(s)/Yr(s)

Financé par | Funded by

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Évaluation des besoins/Needs assessment :

A - Besoins d’information et
d’orientation/Information and
orientation
 Procédure d’immigration/Immigration process  Emploi/Employment
 Ressources communautaires/Community resources  Logement/Housing
 Subventions gouvernementales/Government subsidies  Transport/Transport
 Citoyenneté/Citizenship  Impôts/Taxes
 Éducation/Education  Langue/Language
 Finances/Finances  Affaires/Business
 Santé/Health  Culture/Culture
 Autres, spécifiez/Other, specify :

B - Besoins d’aide à Habiletés de recherche d’emploi/Job Mise à niveau des compétences/Skills

l’emploi/Employment services
search skills :
 Entrevue/comment se vendre
Interviewing and marketing your skills
 CV/Résumé
 Lettre de motivation/Cover letter
upgrade :
 Programmes en emploi/Employment
programs
 Reprise d’études/Additional training
 Réorientation de carrière/Career change

Reconnaissance des acquis étrangers/ Marché de l’emploi/Labour market :

Recognition of international credentials
and experience :
 Diplôme/Diploma or degree
 Licence professionnelle/Professional
licence
 Information sur le marché
du travail canadien/Information on the
canadian labour market

C - Besoins de connexions  Jumelage/Community connections

communautaires/Community  Réseautage/Networking

D - Autres/Others Voudriez-vous devenir Citoyen(ne) Canadien(ne) : Oui  Non 

Avez-vous d’autres compétences en dehors de votre carrière ? Oui  Non 
Lesquelles/Which one ?

Souhaiteriez-vous être ajouté à la liste de diffusion du PIFCB ?/Do you wishing to be added to the PIF mailing list?
 Oui/Yes  Non/No

Signature Date ( jj/mm/aaaa)/(dd/mm/yyyy) :

Acceptez-vous que Le Relais puisse utiliser des photographies, enregistrements audio et/ou vidéos de vous
pour son usage exclusif ?/Do you allow Le Relais to use any photographs, testimonials and/or videos of you for
its exclusive use?
 Oui/Yes  Non/No

Signature____________________________ Date ( jj/mm/aaaa)/(dd/mm/yyyy) :

Réservé à l’administration | Référé vers :

 Agent d’établissement – Programme d’immigration francophone
 Services en emploi – Programme d’immigration francophone
 Services pour les temporaires et citoyens naturalisés – Programme d’immigration francophone


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