LA CIRCULATION 07 04 2021 UE: SRP ECUE : SRP 3 [_omrecrivs | 1 -OBJECTIF GENERAL oP NAIRE COMPRENDRE LA PHYSIOLOGIE DE LA CIRCULATION PULMO! Il -OBJECTIFS SPECIFIQUES 5 PRESSIONS, DES DEBITS ET 1. INDIQUER LES VALEURS 1 VOLUMES SANGUINS ET DE L'OXYMETRIE DANS CHAQUE EAU VASCULAIRE PULMONAIRE (R.V.P) SEGMENT DU ECOULEMENT DU SANG DANS DANT UER LE MECANISME DE L" LE RV.P. PENDANT LA SYSTOLE VENTRICULAIRE ET PE LA DIASTOLE VENTRICULAIRE, 3- DECRIRE L'EFFET DE LA POSITION DU CORPS ET DE LA PHASE DU CYCLE VENTILATOIRE SUR LES PRESSIONS VASCULAIRES PULMONAIRES. LE ROLE ESSENTIEL DE LA CIRCULATION PULMONAIRE. 4 EFFET DE L'NYPOXIE ALVEOLIARE SUR LES 5-RENDRE COMPTE DE L JIN DANS LE R.V.P.. RESISTANCES ARTERI ANOMALI 6- EXPLIQUER LE PRINC s DU i LATION-PE! ” LES DEUX TYPES PRE ET POST CAPILLAIRES DE JON ARTERIELLE PULMONAIRE, eee te Pcl BOGL= NE Edi SIRANSY RALAYSGAC/LIE de Mein PHYS LA CIRCULATION PULMONAIRE aet02 " mm HE Lacence 2 PAGE 1/8 Scanné avec CamscannerLA CIRCULATION PULMONAIRE INTRODUC Ta physiologic de fa circu! ant Pécoulement du sang entre énomenes piysiologiques est ensemble des phenoménes (1) sa oe it (SSE Jerantere Pullmonaire) ct sortie du ventric asst Frente de Pereillete gavel (abomissement ces Veines Pulmonaies) : : : oe " ouisqu’elle est la seule a Cel EL a eee unde anetionel dental PUES e vveineus mi sation clu sang vein comings par UY tion vitale quest I'hématose ou arterks i be quest hématose ou areri pertension arteielle assurer la fo es multiph En clinique, elle est le sige de désordr pulmonaire et Feedéme pulmonaire, 1- RAPPEL DPANATOMIE. FONCTIONNE! Le schéma de Ia circulation sanguine montre les élément pulmonaire ainsi que les valves et les cavités cardiagues droites. pulmonaire est placé en série de celui de la circulation systémnidue C ns deus t Pcuit fermé avec, pour corollaite, une égairé le debits dans te LLE = constitutifs du réseatt vi iH rappelle que le réseau ews réseaux constituent un seuncx circulatoires. culaire Comment se caractérise, au plan hiémodynamique, te réseau vaseudaire pulmonaire? Il -CARACTERISTIQUES. HEMODYNAMIQUES AU REPOS I1-1- METHODES D'EXPLORATION Files reposent sur le catbélérisme cardioque droit, La des anterograde) par l'exteémité distale du catheter & partir de sa zone différents segments cardio-vasculaires explorés par cette technique. Lieatemité proximale du cathéter est relige 2 un dispositif & uri dlevement de song pour oxymélrie et Ia mesure des pressions aun eau exploré par Pextiémité distale (ou interne) du cathéter, = Les debits sanguins sont calculés soit par le principe de FICK, soit écho-doppler cardiaque. 11-2- RESULTATS Les valeurs sont reportées dans le Tableau I. 11-2-1- VOLUMES, DEBITS. ET. OXYMETRIE booty (450 mL chez Madulte de taille Le volume sanguin du réseau pulmonaire faible par rapport a celui du réseau systémique, En ‘au débit sanguin systémique. ue le sang en provenance du réseau veineux systémique n'est Le relevé oxymeétrique montre 4 véritablement homogéne en saturation d’Oz qu’au niveau du réseau artérie! pulmonaire. la est a dire: ireulation du sang dans les capillaires pulmonaires permet 'hématos © Tenrighissement en O» du sang eapillaire (PpO» passant de 40 4 100 mm Hg ) + appauveissement en COs du sang capillie (PpCOs passant de 4 840 mm Hg). A lasonie des caillsites pulmonaires, Poxymétrie du sang veineux pulmonaire est voisine de celle du sang artériel systémique cription du trajet parcouru (voie roduction rappelle les voies permettant le au de chaque partie du par thermo-dilution, soit par airsma@gmail.com moyenne) est relativement revanche, le debit sanguin pulmonaire est égal ES PRESSIONS: Contrairement & celles de la circulation syste! ‘i celles de la circulation systémique, les pressior i ) S pressions dans le réseau ci . pulmonaire varient grandement selon la position du sujet et la phase du ey i - tilotet reais M Weyele ventilatoire. SLAASY BALAN SSAC (FR, de Méecne HN SIOLOGHE Large HONAIRE - Avrit 2021 “me paceals retacal 8OGUI-MENE LA CIRCULATION P “Scann avec CamScannerVeine | 0.6. vo | _ar Art, | Artériote $Y stolique aoazs | 20428 9 1s . (mm Hg) Moyenne os mM) ou w 7-9 6 5 3 (mm Hg) i Pression j Diastolique Oas os 07 06 (mm Hg) | Sat O2 (%) 65-80 | 73 B 73 oo) 99 7 | 7 Volume Sanguin 190 ce Pulmo 190 ce Wee a) En décubitus dorsal ou position de référence ” ~ La morphologie des courbes a été développée dans le cours intitulé " Le cycle cardiaque ~ Les valeurs sont rappelées dans le tableau | . + Globalement, les pressions sont identiques du sommet a la base pulmonaire chez le sujet © aurepos et en régime ventilatoire de base. by En orthostatisme (+) Lorsque le sujet est en position verticale (orthostatisme), la pression capillaire moyenne relevée 4 hauteur de Ia valve pulmonaire est identique 4 celle mesurée en décubitus dorsal au niveau des capillaires des champs moyens, c'est & dite comprise entre 07 et 09 mm Hyg, Mais cette valeur varie prandement de part et d°autre des champs moyens, comme |"illustre le tableau I. = m5 EF Tableau Hl: Valeurs des pressions capillaires pulmonaires (en mm Hyg) selon aS Je site anatomique ct la phase du cycle ventriculaire en orthostatisme. | Ss PRESSI L.S. D. LM. (en mm Hg) s LED. « SYSTOLE » 9-8= +1 +9 9+8= 417 « DIASTOLE » | __7-8= <1 +7 7+8= +15 gende = Lobe Supérieur Droit; L.M.= Lobe Moyen; L. 1 D. = Lobe Inférieur Droit LS Eneffet: * Aw niveau des champs pulmonsires supéricurs, Ia pression capillaire moyenne est plus basse de 08 mm Hg par rapport & celle du champ moyen. Cette baisse de pression est duc & lt résistance qu'oppose le poids de la colonne sanguine a la force hémodynamique qui éjecte le SIN vers les lobes supérieurs. La pesanteur équivaut au sommet du poumon a une force resistive environ - 08 mm Hz. }OGLE- MCA Lange SIRANSY HALAYSSAC LE de Maden! FINSIOLOGE Lene LA CIRCULATION PULMONAIRE - Avril 2021 > PAGE 3/8 Sanne avec CamScannerAu niv Ly fave avklitive Tice 4 La pesantenr, Cotte action mécanige de gate +08 min Te ha base des poumons (lobes inféricurs) Te bilan dey forces aur niveats des 3 rogions anatomiques du pour la perfusion der territoires pulmonaires, tributaite resistances, diminue de ta base vers fey somme Selon ta phaye du evele ventiliatoire (+44) es champs pulmonaires inférieurs, La force méinice d’ecoitement benéticie de fa pewanteut équivant a une force on rend compte du fait gue, en + des pressions et des u ment sur les vaisseaux qui le ‘ont induites par la Cette action milement les: Contrairement A la plupart des organes, le poumon exerce directe traversent des variations de leurs pressions hemodynamiques. Ces variations sé pression aheolaire instanuange, laquelle varie en fonction da cycle ventilated mecanique dit poumen pridoniine au niveau des eapillaites pulmonaires mais allecte Tos Vaisseau pulmonaires. Cette action se manifeste en modifiant la résistance du réseau vasculaite 1 aw cours ‘aspiration, \a pression pleurale chute brusquement, générant une Uepression alygolaire responsible dun appel d°air de Pextericur vers les alvéoles. Cette dépression alvGolaire reduit la compression des capillaires pulmonaires par les alvcotes, bien que celles-ci se remplisseat (air, Lem nécanisnte permet aux gros vaisseau pulmonaires d°étre étirés par ta depression intra thoracigue. Ce phénoméne explique la baisse des résistonces vasculaires et capillaires au cours de Finspiration, facilitant Pcoulement da sang, et done fe débit sanguin, dans les vaisseauy sanguins pulmonaires. En conséquence, la résistance globale @ écoulement du sang @ travers le poumon baisse, ce qui permet au eur de rédaire sa force contractile: les pressions antérielles pulmonaires diminuent pendant inspiration, 2 au cours de expiration, Vaugmentation de la pression alvéolaire pendant Pexpiration induit une élévation des +s vasculaires ct capillaires, avec pour corollaire une réduction du debit sanguin pulmonaire et surtout une augmentation des pressions artérielles pulmonaires. C'est ce mecanisme qui. dans les obstructions ventilatoires chroniques, est responsable du développement Mune hypertension artérielle pulmonaize pouvant aboutir a un épuisement du ventricule droit : c*est un des mecanismes d’installation "une insuffisance cardiaque droite. 11-2-2-2- Au tota ‘Au regard des conditions hémodynamiques et de la mécanique ventilatoire, Ia cireulati pulmonaire: * prédomine aux bases pulmonaires chez Ie sujet en orthostatism * est facilitée pendant inspiration et est réduite pendant expiration, TI -MECANISME I répond & la loi de POISEUILLE, résumde par Méquation :Q = AP/R oi Q~ débity AP = gradient de pression et R = résistance global. Cette équation montze que le debit sanguin pulmonaire est proportionnel i la différence de pression entre Le sentricule droit et Moreilletie gauche, et inversement proportionnel aux résistances vasculaires pulmonaites, IIL-1- DIFFERENCE DE PRESSION ENTRE + Lors de li systole ventriculaire, le gradient de pression sétablit entre le Vente oii (V.D) et 1 Owillette Gauche (0.G.). Savaleu est derviton 22 metic {Venice Do > Lors de la diastole ventriculaire, le gradient s‘établit entre Fartere Py VO.G. le V.D. Giant mecaniguement exclu du fait dela fermeture des valve fides pulmonaires. Sa valeur moyenne est environ de OL mm He. On notera que ce table aradient hémodynamique est suffisant pour assurer La circulation pulmonate, temenetn te eet ible des résistances vasculsires pulmonaires totales > iemolgnant de ta yaleer faite ‘ulmonaire (A.P.) et Fr Peat BOGLT = MCA Ldsgr SIHANGY BALAI SSAC LA CIRCULATION PULMON AIRE = Avril 2 Matacine HEYSIO were PAGE 4/8 Sanne avec CamScannerAu total, Te gradient de pression e réseau vasctdaire pulmonaire ce ek rein exsirant Ta eiculaion sanane dans le vared 2 mmtle,justifiant Vappelasion de eircutation & basse pression: TABLEAU IIL: Difference de pression entre le ventricule droit et Voreitlette gauche au cours dun cycle cardiaque PRESSION GRADIENT V.D Ja. 0.G,_|NATURF [VALEUR Systole Ventriculaire 22 n 0 - 0.G. 22 Diastole Ventriculaire 0 8 4 | AP. -O.G. _ Légende :V.D.; Veniricule Droit; AP. :Artére Pulmonaire; 0.G. Oreillette gauche III -2- RESISTANCES VASCULAIRES, Les déterminants de Ia résistance globale sont indiqués dans 1'€qu R=Sp ined avec: j1= Viscosité ; I= longueur du réseau; r= rayon des vaisseaux ation de POISEUILLE II1-2-1- LA VISCOSITE SANGUINE, Elle est surtout tributaire de la concentration en protéines et du nombre de globules rouges, Son étude a été envisagée dans le cours sur la circulation systémique. CALIBRE DES VAISSEAUX Mi Généralités L*équation de POISSEUILLE montre que toute variation du calibre d'un vaisseau retentit sur la circulation du sang par une modification en sens contraire ct A la puissance quatriéme de ta résistance globale. I11-2.2-2: Spé Les pros vaisseaux artériels pulmonaires se caractérisent par une forte compliance si bien qu'ils woffrent pas de résistances supérieures a celles des veines pulmonaires. Le tonus vaso-constricteur des artgrioles pulmonaires est stimulé par la baisse de la pression alséolaire en oxygine (PAO2). Ce mécanisme permet, en augmentant la résistance dans les amtérioles irriguant une région pulmonaire mal ventilée, de dévier le flux sanguin vers les régions pulmonaires saines oi la PA O2 (et donc les résistances artériolaires) est normale. 1-3-3. LE MILIEU INTERSTITIEL Deu facteurs extra vasculaires vont agir sur la résistance globale des vaisseaux pulmonaires : la pression interstitielle et la pression alvéolaire. II1-3-3-1- 1a pression interstitielle Normalement négative a -06 mm Hg, elle favorise expansion vasculaire, done a’oppose aucune résistance a la circulation sanguine qu'elle facilite. IL-3- Ja pression alvéolaire La représentation graphique simultanée de Ia pression alvéolaire et de la pression artérielle pulmonaire illustre les effets de la premiére sur la seconde : 1u cours de I'inspiration, la chute de la pression slvéolaire s’accompagne dune baisse des pressions artcrielles pulmonaires systoliques et diastoliques. Fe Pat BOGU MCA Ldnige SRANSY BALANSSAC/ALF Rds Malesne PUVSIOLOGIE Lnrace CA CIRCULATION PULMONAIRE - Avril 202] PAGE 518 “Scann avec CamScanner. e staccompagne d't ~ Au cours de Vexpiration, Vélévation de ta pression alvgolaire s‘accomp: sa mentation des pressions artérielles pulmonaires systoliques et diastoliques Comment alors expliquer Vaugmenation de ta perfusion capillaire pendant | opr a que simultanément La pression hydrestatique capiltaire ou pression mutrice kemedynomiyue aise Llecpliation tient au fait que ta basse de fa pression alwolaire pendant Unspiratian diminue certes ta pression hémodynamique dex grosses arteres, mais réduit encore plus la t id in ¢ vaseulaire) qu'elle vasculaire par Vexpansion capittaire (done par Vaugmentation du calibre vaseulaire) qu ell autorise Ainsi, Ie debit cardiaque augmente-ril da fait d'une baisse plus imponante de pisos vasculaire globale que de la pression hémodynamique des gros vaisseaux artériels pr ies et nécessaires au maintien 's résistances vasculaires pulmonaires globales sont compati oneal 7 ; , # fonction je la circulation Sune circulation pulmonaire & basse pression, garant de I"intégrité fonctionnelle irculation capillaire pulmonaire. IV- ROLE ET CONTROLE IV-TROLE Te role principal de la circulation pulmonal P migeanisme de I"hématose sont développés dans le cours sur les échanges gazeux pulmonaires, IV-2 CONTROLE Ise résume au controle des ré = meécar lances pulmonaires en recourant deux types de mécanismes : laires ismes actifs, agissant directement sur les museles arte: © hypoxic alvéolaire, © les substances vaso-actives © innervation autonome, dont les effets physiologiques sont négligeables + mécanismes indirects ou passifs, les vaisseaux pulmonaires subissant les effets : © du debit cardiaque, qui en est le facteur principal, avec comme co-facteurs d’ajustement le recrutement des nouveaux territoires capillaires et la distension des capillaires deja fonctionnels ; © du volume pulmonaire, avec effet des pressions alvéolaires sur le calibre des vaisseaux, © dela gravité (pesanteur) sur les pressions hémodynamiques IV-2-1 EN PARTIE MODULE PAR LA COMPOSITION DE L'AIR ALVEOLAIRE, Expérimentalement, il est démontré que, dans un territoire pulmonaire, le dé est en relation directe avec Ia pre: 0 bit de perfusion ion partielle en O2 des alvéoles (PAO3) sigzeant dans ce terrioire. Une PAO2 normale assure une vasodilatation des artéres et artérioles situées en amont du territoire perfusé. Au contraire, une diminution de la PAQ2 en dessous de 80 mm My (FiO2 < 16%) Gans un territoire pulmonaire s'accompagne d'une vasoconstriction des artéres et surtout dee anérioles de ce terrtoire. Cette vasoconstriction majore les résistances vaseulaites en amont de ee territoire, induisant une déviation du d&bit sanguin vers une autre zone pulmonaire ol le PAO? gst normale (done micux venti !). Le stimulus vasoconstricteur provient de la baisee de a PADD etnon de celle de Ia Pad. Ce meécanisme est important aussi bien en situation physiolo, ique que pathologique, car il permet de réduire le débit sanguin vers les bases pulmonaires (Physiologie) ow vers les tertitoires malades (pathologie), zones oi le rapport ventilation-pertusion e défavorable a nig ne fer0s en orthostaisme, e contaitement aa perfusion, ta ventilation alvéolare me diminue que modérément des bases aux sommets. De ce tit le zones les plus perfusées (les bases) sont gefativement les moins ventilées. Ilen résulte un eapport venues es Use| tilation -perfusion qui est Fe Paval BOCLT-MC& tame AX) BALAYSSAC/ LA de Média / VSI LA CIRCULATION PULMONAIRE + Avril 2021 SLOAN Lewes PAGE 6/8 Scanné avec Camscanner[arate Laat: Facets UFHE UFR Sciesces BP y th Te (9225) 51 7013.10 sriicom faférieur 1, au nivean des baves pulmonaire’. tl proche de 1, au niveau des champs pulmanaires mayenss supéricur & 1, au niveau dey sommers pulauonaires. | de leur rapport ventilation / perfusion abaissée, les bases pulmonaires et les ferritoires malades libérent un sang veinewy pulmonaire insuffisamment enrichi en O2 (Pao? basse) et. mais dans une moindre mesure (COZ hautement diffusible), insuffisamment appari en CO2 (PaCO? + Glevée), e*est dire dont la composition est relativement éloignée de air alveolaire, ce qui rend compte d'une hématose imparfaite. . Fa revanche les sommets, qui bénéficient dt tilation tres élevée par rapport a leur dsbit de perfusion sanguine, ont un rapport ventilation-perfusion élevé, supérieur a I. Ces zones libérent un sane dont la composition ext proche de Fair alvéolaire, c'est & dire ayant une Pal élevée (PaO2 > 100 mm Hy) et une PaCO2 basse (PuCO2 = 40 mm He). 4. Mais te debit de sang’ dans les sommets est relativement faible, comparativement celui des Ceci explique qu‘au repos, [a résultante des sangs veincux ayant travers¢ les eapillaires pulmonaires # une composition plus proche du sang des bases que de celui des sommets. IV-2-2 EN PARTIE REGULE PAR LE DERIT CARDIAQUE tbotique telle qu'elle se produit 4 Veffor. Heer etia grant concomitante dz celle du Udit agerie révelent que cette augmentation du débit sanguin res qui s'etend des bases vers evel ase, Lors dune augmentation du Faugmentation du dgbit sanguin pulmonaire. Les techniques d'i pulmonaire s‘accompagne dun recrutement proportionnel des capill pels se les sommets. La qualite de "hématose s'ameliore du repos a effort d'intensité faible 4 importante, De méme, les alvéoles dsja fonctionnelles au repos se distendent. 1-2-3 AU TOTA 7 — La circulation pulmonaire doit s‘adapter impérativement aux besoins de Vorganisme consommateur d°02 tout en préservant au micux une bonne hématose (adaptation loco-régionale pulmonaire). Par exemple, lors d'un effort d'intensité élevée, il existe une augmentation de la pression hémodynamique artérielle pulmonaire qui s'accompagne d'une ouverture des capillaires des lobes supéricurs permettant I'élévation du debit sanguin pulmonaire. V —EQUILIBRE HYDRIQUE DANS LE POUMON Comme seul 0,3 1m de tissu sépare le sang eapillaire de Pair pulmonaire ? il est essentiel que les alvéoles ne soient pas envahis par du liquide, Les échanges liquidiens & travers |"endothélium obéissent a Ia loi de Starling. La force tendant a faire sontir le liquide des capillaires est la difference entre la pression hydrostatique capillaire et la pression hydrostatique du liquide interstiticl, ou Pe - Pi. La force tendant a faire entrer du liquide est la pression colloide osmotique induite par les protéines du sang moins celle induite par les protéines du liquide interstiticl, ou Te - Ti, Cette force dépend du coefficient de réflexion @ qui est une mesure de l’effieacité de la paroi capillaire a empécher sa traverste par des protéines. Ainsi, la pression nette responsable de la sortie nette de liquide hors des capillaires répond a Péquation de Starling. K((Pe- Pi) (xc) it K est une constante appelée coefficient de filtration :. La pression nette de Méquation de Starling est dirigée vers Mextéricur, induisant un débit lymphatique de 20 ml/h environ chez homme dans les conditions normales. Le liquide qui s‘échappe dans I'interstitium de la paroi alvéolaire traverse Mespace interstitiel en direction de Mespace périvasculaire et péribronchique. Les espaces périvasculaizes sont parcounts de nombreux lymphatiques qui contribuent au transport de liquide vers les lymphonoeuds hilaires. ec Pmcal BOGLT- MCA Faige SIRANSY BALAYSSAC/ ULF R. de Médecine PHYSOLOGIE Licence 2 LA CIRCULATION PULMONAIRE - Avril 2021 PAGE 7/8 Scanné avec Camscannertion interne (vedere Mice capillaires: dans Tes ino transport joue un rae vital de protection dey alvgotes contre I a du poumon) une extravasation hydrique ow sanguine ancr™ale VI- PERTURBATIONS, VI-1- HEMODYNAMIQUES _ Filles se résument & a survenue dune MyperTension “tr induite par un obstacle fonetionnel ou organi tug en aval de Globalement, dows grands types TET AP. coppasent selon bx position de «barrage par rapport auy capillaires pulmonaires tes HLToAP. post capillaires. dans lesquell pulmonaires. L'esemple type est le rétréeissement mitral. Lat 6m SILTAD. est la survenue d'un CEdéme Aigué da Poumon (O-AP) * fes HLTA, pré capillaires, dans lesquelles Vobstocle est 0% capillaires pulmonaires. L'exemple type est la fibrose pullmonst Spee ILTAP, est la survenve d'une insatfisance cardiaque dre VE-2- DES CHANGES ALVEOLO-CAPILLAIRE fonctionnel affectent port ventilation’ perfusion trictte Pulmonaire (TAP) (ere pulmonaire: obstacle ou st stud en aval des capillaires re Iype 4s Fobstacle & ation majeure de é ay niveau ou en amont des ‘complication majeure de ce Les causes sont nombreuses et leurs constquenees f 1/ ta qualité de "hématose par les anomalies du rap) +) tectéchanees Hydriques physiologiquement inexistants. uaduis Ps Je passage anormal d'eau des capilairespulrmonaires ves les alvGoles, aver pour mécanlsmes Pe UN Meee age de la poession ancotique par hypo-protidami, tlle que renconsres dans le Kwashiorkor, ession ume élévation copillaie ou post copillaire (Barrage aval) de a pr Rétrécissement mitral CONCLUSIO! Bien qu’ayant des similitudes profondes avec la circulation systémique dont elle partage les mémes principes hémodynamiques, Ia circulation pulmonaire a des caractéristiques propres, notamment son régime 4 basse pression, qui la rend sensible aux variations de pression induites par la position du corps et surtout par le cycle ventilatoire. En conséquence, toute circonstance qui augmente les résistances vasculair pathologie respiratoire. sa fonction premiére qui est I'hématose peut étre perturbée par notamment par toute tr tna BOG =MCA Ri SHS) BALAN SSAC LFA de Mie HIVSIOL GE ‘ LACIRCULATION PULMONAIRE - Avril 2021 —s Pace $18 “Scann avec CamScanner