MUTUELLE

Nouvelle vision
Photo du
‘’ Amour-Fraternité-Egalité ’’ Membre

N˚……………….du…………….. /………………… / 202……………. à ……………………….

Nom(s) : …………………………………………………………………………………………………
Prénom(s) :……………………………………………………………………………………………..
Date et lieu de naissance : ……………………….………………………………………………
Village/ville/Adresse :
……………………………………………………..………………………………………………………
Situation matrimoniale : célibataire marié(e) divorcé(e) veuf/veuve
Fils (fille) de : ……....…………………………………………………………………………………
Et de : …………………………………………………………………………………………………....
Nombre d’enfants à charge : …………………..
1…………………………………………………………………..……………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………………………………….
3………………………………………………………………………………………………………………………………..
4………………………………………………………………………………………………………………………………..
5………………………………………………………………………………………………………………………………..
Situation professionnelle : élève/étudiant fonctionnaire t
privé retraité(e)
Autres (préciser) ………………………………………………………………………………
Je certifie que les informations sont exactes et je m’engage à adhérer à
l’association en respectant son statut et son règlement intérieur.
Oui ou –
Non
Le (la) Membre

Téléphone :………………………………………….………………………..