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CER.TI FICATE OF INDIANI STATUS - CERTIFICAT DE STATUT D'IND IEN 1

lhis is to cartify that- Le prasant attests qua,

1

Farnly Name- Norn de fanile

1av&n Names- Pnanoms

Alai-Nam cfernpnl1t

PtegisbyNo.-N'den:cisbe

3650137813
is an Indian within the meaning of the indian Act, chapter 27, S-tatutes of Canad.a (1985).
est un lndien aiu sens de la Loi sur les lndiens, chaiptire 27 des. Lois du Canada (1985) .
- Date of birth - Date de naissance Registry Group - Groupe d' enrehlstrement

Sex - Sexe

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