FORMULAIRE DE COMMANDE SUR MESURE ReSound LiNX QUATTRO™ ET ReSound KEY™

ReSound Canada |2 East Beaver Creek Road, Building 3 |Richmond Hill, ON L4B 2N3 |Canada
1-888-RESOUND (1-888-737-6863)
Fax : 1-800-666-4089

04-12-2023 INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT (Veuillez écrire clairement)

DATE Bon de commande

EXPÉDIER À Numéro de compte NOM

C7650
PRÉNOM
BUREAUClinique Entendre
IMPRESSION : MÂCHOIRE OUVERTE MÂCHOIRE FERMÉE
ADRESSE 203-4715 Angora
CONSISTANCE DE L’OREILLE : SOUPLE MOYENNE FERME

Terrebonne Nº DE RÉCLAMATION :
VILLE PROVINCE QC CODE POSTAL J6X 2Z6
DVA-K WCB-AB WCB-BC WCB-MB WCB-NB CNESST
PERSONNE À CONTACTER Guillaume TÉLÉPHONE 450-949-4100
NIHB WCB-NL WCB-NS WCB-PEI WCB-SK RAMQ

GAUCHE 250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000 DROITE 250 500 750 1000 1500 2000 3000 4000 6000 8000
CA CA

CO CO

ReSound LiNX Quattro 9 7 5

ReSound Key 3 2
MODÈLES ET OPTIONS : SANS FIL DOUBLE MICROS † COULEUR DE CONQUE COULEUR DE LA PLAQUE FRONTALE

MODÈLES G D G D G D Clair . . . . . . . . . . Clair . . . . . . . . . .

Beige . . . . . . . . . . Beige . . . . . . . . .
Micro-canal (CIC) (s.o. pour Key 2) std std S.o.
Moyen . . . . . . . Moyen . . . . . . .
Intra-canal (ITC) std std std std
Foncé . . . . . . . . . Foncé . . . . . . . . .
ITE- Demi-conque Pile 312 13 std std std std Espresso . . . . . . . Espresso . . . . . .
ITE- Conque entière Pile 312 13 Helix Reduit std std std std Transparent . . . .
Rouge/bleu . . .
MIH (micro dans l’hélix) (312)* (s.o. pour Key) std std S.o.
LONGUEUR DU CANAL G D
MIH (micro dans l’hélix) (13)* (s.o. pour Key) std std S.o.

PAR DÉFAUT std STANDARD

*Impression complète incluant l'hélix est nécessaire pour tous les modèles MIH Sélectionnée par le manufacturier . . . . . . . . . . . . . . . . .
†Indiquez le plan horizontal pour tous les modèles à double micros Indiquée sur l'impression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIVEAU DE PUISSANCE : ÉVENT G D
SÉLECTIONNÉ PAR
LE MANUFACTURIER LP PM HP UP Sélectionné par le manufacturier . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G D G D G D G D G D MOV (évent ouvert au maximum) . . . . . . . . . . . . . . .
SAV (Sélection d’un évent) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LINX QUATTRO ITC SANS S.O. SUR CIC Pression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BOBINE À INDUCTION; LINX KEY 3 Aucun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
QUATTRO & KEY 3 CIC

DISPONIBLE
PROTECTION CONTRE LE CÉRUMEN G D
COMMANDES MANUELLES : G D Sélectionnée par le manufacturier . . . . . . . . . . . . . . .
HF3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bouton-poussoir (par défaut) ...........................
Filtres GN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contrôle de volume (standard) (S.o. pour CIC) . . . . . . . . . . . . . . . †Sélectionné(e) par le manufacturier: Le laboratoire choisit la meilleure option
(en fonction de la sélection de la conque et des données de l’audiogramme)
Contrôle de volume (surélevé)(S.o. pour CIC) . . . . . . . . . . . . . . . . .
ACCESSOIRES SANS FIL :
BOBINE À INDUCTION: G D
MULTI MIC CLIP TÉLÉPHONIQUE + TÉLÉCOMMANDE 2
ITE (demi-conque et conque entière)/ITC/MIH (PM, HP, UP UNIQUEMENT)
Bobine à induction (distancée) (modèles MIH PM, HP, UP UNIQUEMENT) MICRO MIC STREAMER TV 2 TÉLÉCOMMANDE

RUSH
INSTRUCTIONS SPÉCIFIQUES :
FIL DE RETRAIT: 24 heures
MK605386FR Rev.D 2021.10

G D CES MODIFICATIONS PEUVENT ÊTRE APPORTÉES SANS

Frais de 40$
MIH (par défaut) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉAVIS :
par appareil
CIC/ITC/ITC demi-conque/ITE conque entière ............... TAILLE DE LA PILE TAILLE/TYPE DE L'ÉVENT auditif
PROTECTION CONTRE LE CÉRUMEN

BILLE D’EXTRACTION SUR L’ANTENNE: G D ENVOYER Ce formulaire Étiquettes Boîtes d’impressions

de livraison
Bille d'extraction sur l'antenne (CIC uniquement) . . . . . . . . . . . VEUILLEZ RETOURNER Impression(s) originale(s)

IMPRESSION DE L’OREILLE - LA RÈGLE DU 16/4 4 mm Hélix AUTRES INSTRUCTIONS : (Veuillez écrire clairement)
complet
• La forme géométrique de l'oreille n'offre pas une bonne rétention
• Le patient a un mouvement de l'articulation temporo-mandibulaire sévère
• L'appareil auditif sort du canal auditif
• L'appareil auditif n'est pas étanche ou il y a la présence d'effet de Larsen
16 mm