Au médiateur de la République

À l’intention du médiateur par l’intermédiaire d’un député ou d’un sénateur

Prénom Nom

Lieu et date

Adresse

Monsieur Madame

le Député (ou Sénateur) de ...

Adresse

Monsieur le Député,

Je me permets de vous écrire pour attirer votre attention sur les faits suivants...
(expliquez brièvement la situation).

Après de nombreuses démarches auprès des administrations compétentes, je n’ai

toujours pas obtenu satisfaction. C’est pourquoi, je vous demande, Monsieur le Député,
de bien vouloir intercéder en ma faveur en transmettant le dossier ci-joint à Monsieur le
Médiateur.

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Monsieur le Député, l’expression de ma haute
considération.

Signature

P. J. : dossier comprenant les photocopies des courriers expédiés et reçus à propos du

litige.