DEMANDE DE LICENCE JOUEUR

Saison : 2023-2024

Nom du club : OM / OLYMPIQUE MEDEA

Nom : SAHRAOUI M-
Prénom : MOHAMED BARAA
Adresse : Médéa

Date de naissance : 28/07/2006

Lieu de naissance : Medea
Nationalité : Algerienne

Signature de l'intéressé ( Joindre 01 Photo d'identité )

CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE

Nom et Prénom du médecin : Avis : Apte
Inapte

Cachet, Griffe et Signature

Joindre Carte de Groupage A Rh - Poids : Taille:

(Nom du Président ou du Secrétaire Général) (Joindre contrat et liste)

Visa du Club Assurance

Nom de la Compagnie:

Numéro de Police :

Cachet, Griffe et Signature

DECISION FINALE DE LA C.R.Q

Nature de la Licence :
Date de qualification :
Licence attribuée N°: 004665 Cachet et Signature