Formulaire d'inscription à la course "Les 4hrs de L'Shi"

du 12 Novembre 2022.
PILOTE
Nom & Prénom : Date de naissance :
Adresse : Sexe : M - F

Téléphone : Gsm :
@ mail :
Couverture médicale (OSSOM ou autre) : Coller ici photo d'identité récente !
Groupe sanguin :
N° permis de conduire :
licence (Club et n°) : N° de dossard :
VEHICULE
Marque : Type :
Cylindrée : 2T ou 4T
Cie d'assurance : N° de police :

CATEGORIE
MX1 MX2 Quad Junior Dame

DECLARATION
Je, soussigné, demande à m'engager dans l'épreuve d'enduro les 4 heures de Lshi du 12 novembre 2022.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement particulier de l'épreuve et prends l'engagement de respecter strictement celui-ci ainsi qu'à me conformer
aux directives des organisateurs et officiels.
Je reconnais prendre part à cette manifestation sous ma propre responsabilité en ce qui concerne : ma capacité physique à pratiquer cette activité, le respect du
code de bonne conduite, le bon état de mon véhicule et de sa conformité, que celui-ci est en règle pour son assurance RC et que je ne suis pas déchu de mon
permis de conduire.
Ni la fédération nationnale, ni l'Ecurie SWALA, ni aucun organisateur, ni aucun officiel, ni aucun sponsor, ni aucun autre participant, ni l'asbl MIKEMBO, qui
nous met à disposition le terrain, ni aucun autre intervenant ne pourra, à aucun moment, être tenu responsable et cité en justice par quiconque du fait
d' un dommage quelconque, quel qu'en soit la nature, ou la forme.
Je m'engage à mes propres risques et périls en connaissance des dangers encourrus au cours de cette manifestation et ne prendrai aucun risque inconsidéré !
Le sousigné reconnaît l'importance des règles pour la conservation de la nature et exercera son sport en respectant l'environnement.
Le sousigné s'engage à respecter tous les officiels de l'organisation ainsi que tous les sponsors de l'épreuve.
Je reconnais avoir rempli une fiche médicale complète avec mes désidératas en cas d'accident dont je serais victime durant toute la durée de la manifestation.
J'autorise tout membre de l'organisation à faire les vérifications nécessaires à tout moment de la manifestation et à m'exclure de celle-ci pour tout
manquement aux règles de sécurité et/ou si j'ai une attitude dangereuse vis-à-vis d'autrui.

Fait à : Signature (précédée de la mention "Lu et approuvé) :

Le :

Signature obligatoire par les parents/responsables légaux pour les particiapants de moins de 18 ans
Je, soussigné, en ma qualité de parent et/ou responsable légal de mon enfant inscrit en qualité de pilote autorise celui-ci à prendre part à cette manifestation.
Je reconnais avoir pris bonne note de la déclaration ci-dessus, que j'ai également signée, l'avoir bien comprise ainsi que mon enfant et nous engageons à nous
y conformer en tout points.
Je suis bien conscient des risques de ce genre de manifestation sportive et assumerai ceux-ci en toutes circonstances.

Fait à : Signature (Parent/Responsable légal) :

Le :

Cadre réservé à l'organisation

Date de réception engagement :

Copie passeport : OUI/NON -- Copie Permis de conduire : OUI/NON -- Copie Assurance : OUI/NON

Droits de participation réglés le (150$ Non-Membres / 120$ Membres):

Fiche médicale remplie :

Contrôle technique effectué et véhicule conforme :

Seuls les engagements complets et dont les droits de participation payés seront pris en considération.