DEMANDE DE LICENCE JOUEUR

Saison : 2023-2024

Nom du club : WRBBOUFARIK / WIFAK RIADHI LI BALADIYATE BOUFARIK

Nom : AKSIL
Prénom : IBTISSEM
Adresse : Hai Galoul Bordj El Bahri Numéro 10

Date de naissance : 20/03/2001

Lieu de naissance : Béjaïa
Nationalité : Algerienne

Signature de l'intéressé ( Joindre 01 Photo d'identité )

CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE

Nom et Prénom du médecin : Avis : Apte
Inapte

Cachet, Griffe et Signature

Joindre Carte de Groupage B Rh + Poids : 56 Taille: 170

(Nom du Président ou du Secrétaire Général) (Joindre contrat et liste)

Visa du Club Assurance

Nom de la Compagnie:

Numéro de Police :

Cachet, Griffe et Signature

DECISION FINALE DE LA C.R.Q

Nature de la Licence :
Date de qualification :
Licence attribuée N°: Cachet et Signature
 DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
Saison : 2023-2024

Nom du club : WRBBOUFARIK / WIFAK RIADHI LI BALADIYATE BOUFARIK

Nom : SAIDI
Prénom : HADJER MEROUA
Adresse : EPLF 20 Aout 1955, Khemis Miliana

Date de naissance : 19/06/2002

Lieu de naissance : Khemis Miliana
Nationalité : Algerienne

Signature de l'intéressé ( Joindre 01 Photo d'identité )

CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE

Nom et Prénom du médecin : Avis : Apte
Inapte

Cachet, Griffe et Signature

Joindre Carte de Groupage B Rh + Poids : 60 Taille: 173

(Nom du Président ou du Secrétaire Général) (Joindre contrat et liste)

Visa du Club Assurance

Nom de la Compagnie:

Numéro de Police :

Cachet, Griffe et Signature

DECISION FINALE DE LA C.R.Q

Nature de la Licence :
Date de qualification :
Licence attribuée N°: Cachet et Signature
 DEMANDE DE LICENCE JOUEUR
Saison : 2023-2024

Nom du club : WRBBOUFARIK / WIFAK RIADHI LI BALADIYATE BOUFARIK

Nom : TOUATI
Prénom : SIRINE HOURA
Adresse : Khemis Miliana

Date de naissance : 26/03/2000

Lieu de naissance : Khemis Miliana
Nationalité : Algerienne

Signature de l'intéressé ( Joindre 01 Photo d'identité )

CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE

Nom et Prénom du médecin : Avis : Apte
Inapte

Cachet, Griffe et Signature

Joindre Carte de Groupage B Rh + Poids : 71 Taille: 162

(Nom du Président ou du Secrétaire Général) (Joindre contrat et liste)

Visa du Club Assurance

Nom de la Compagnie:

Numéro de Police :

Cachet, Griffe et Signature

DECISION FINALE DE LA C.R.Q

Nature de la Licence :
Date de qualification :
Licence attribuée N°: Cachet et Signature