Fiche d’enquête pour l’identification d’enfants démunis

pour la scolarisation
Information de base :

1. Nom de l’Enquêteur : …………………………………………………….

2. Date de l’Enquête : …………………………………………………….
3. Nom de l’Enfant : …………………………………………………….
4. Âge de l’Enfant : ……………………………………………………
5. Sexe de l’Enfant : Masculin Féminin
6. Adresse de l’Enfant :…………………………………………… ………..
Situation Familiale :
7. Nom du Parent ou du Tuteur :……….……………………………………..
8. Relation avec l’Enfant :…………………………………………………….
9. Nombre de Personnes dans le Ménage :…………..……………………….
Scolarisation

10. L’Enfant étudie-t-il(elle) ? OUI NON

11. Si NON, les Raisons pour lesquelles l’Enfant n’est pas Scolarisé :
Problèmes Financiers :

Problèmes de Santé :
Distance d’École :
Manque de Ressources :

Autre (Veuillez préciser) :…………………………………………………

Observations
12.Remarques ou observations particulières :………………………………..

Signature de l’Enquêteur Signature du Parent/Tuteur