REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

UNIVERSITE PEDAGOGIQUE NATIONALE

PROVINCE EDUCATIONNELLE:……………..……………….
ANNEE SCOLAIRE:…………………………………………………….
REGIME DE GESTION:……………………………………………….. ECOLE:………………………………………………………………………
ADRESSE DE L'ECOLE:……………………………………………………………………………………………………………………………………..

FORMULAIRE DE L'ETUDIANT

I. FICHE SIGNALETIQUE
IDENTITE DE L'ETUDIANT
Nom complet ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nationalité ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lieu de naissance:……………………………………….. Date de naissance:………./……../…………. Sexe M F

PROVINCE DISTRICT TERRITOIRE SECTEUR RELIGION

ORIGINE
CATHOL. BOUDDH. HINDOU.
AVENUE N° QUARTIER COMMUNE PROTEST. KIMBAN. ORTHOD.
ADRESSE
ISLAM REVEIL AUTRES
SITUATION FAMILIALE ET SANITAIRE
PARENTS DECEDE( E) EN VIE LANG. D'OR. NOMS ET POST-NOMS N. d'études PROFESSION
PÈRE
MERE
TUTEUR(TRICE)
NOMBRE G RANG Cohabitant G Age du(de la) cohabitant(e ) plus âgé(e )
D'ENFANTS F ………………… …………………. F G:……………. F:……………..
II. FICHE D'ETAT PHYSIQUE ET SANITAIRE
A. Antécédents L'un des parents souffre t-il souvent:
familiaux Asthme Hypertension Diabète Hypotension Autres………………………………..
B. Antécédents Naissance: Normale Difficile Prématurée Par Césarienne
individuels Développement: Normal Difficile Retardé Avancé
de l'élève Maladies contractées : Rougeole Asthme Anémie Menengite
Covid-19 Bronchite Varicelle Autres(à préciser)…………………………………….
Groupe sanguin: ……………………………………….
VUE AUDITION
C. Bilan Normale Normale de maux de tête fatigue de sommeil agité
sanitaire Anormale Anormale somnambulisme sinusite perte de connaissance
EXPRESSION/LANGAGE Autres plaintes à préciser:……………………………………………………………
Normale Anormale
Autres………………………………………………………………………………………………………………………….

III. TRAJECTOIRE SCOLAIRE ANNEE D'ENTREE A L'ECOLE

ETABLISSEMENTS SCOLAIRES FREQUENTES (CYCLE DU PRIMAIRE)
CLASSES ECOLE/VILLE ANNEE CLASSES ECOLE/VILLE ANNEE
 ETABLISSEMENTS SCOLAIRES FREQUENTES (CYCLE DU SECONDAIRE)
CLASSES SECTIONS ECOLE/VILLE ANNEE %

PROFIL PSYCHOSOCIAL DE L'ETUDIANT

COMPORTEMENT NOTE
Relation avec les parents et les autres membres de la famille
Relation avec l'enseignent et autres personnes de l'école
1. PLAN SOCIO-AFFECTIF
Relation avec ses collègues de classe et autres élèves
Valeurs sociales (Respect, Savoir-être, Savoir-vivre)
Equilibre mental
2. PLAN COGNITIF Adaptation
Motivation pour les matières scolaires
3. PLAN PSYCHOMOTEUR Savoir-faire ou manipulation d'objets (dextérité manuelle)
4. MATIERES FORTES

RESULTATS SCOLAIRES RESULTATS AU TEST

Français Maths A.Branches % Français Maths A.Branches %

AVIS D'ORIENTATION (CHOIX)

CHOIX PREMIER CHOIX DEUXIEME CHOIX TROISIEME CHOIX

Fait à………………………………….LE……../……../………………

SERVICE D'OSP