These Pauline Waroquier

La régulation des émotions après le diagnostic
et le traitement d’un cancer du sein :

optimisation de son évaluation et de sa prise en charge
Thèse présentée par Pauline WAROQUIER

En vue de l’obtention du grade académique de
Docteure en Sciences Psychologiques (ULB)
Septembre/Octobre 2021
Sous la direction de la Professeure Isabelle MERCKAERT, promotrice

et du Professeur Darius RAZAVI, co-promoteur
Unité de Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie
Jury de thèse :
Professeure Ann DESMET | Université libre de Bruxelles
Professeure Isabelle MERCKAERT | Université libre de Bruxelles
Professeur Darius RAZAVI | Université libre de Bruxelles
Professeure Josée SAVARD | Université Laval
Professeur Christos SOTIRIOU | Université libre de Bruxelles
Professeure Audrey VANHAUDENHUYSE | Université de Liège
Résumé
Les conséquences à la fois physiques et psychologiques du diagnostic de cancer et de ses

traitements ont rendu nécessaire le développement et l’adaptation en oncologie des
interventions psychologiques existantes. Parallèlement à cet intérêt est apparue la nécessité
d’évaluer l’efficacité des interventions proposées. L’objectif de ce travail de thèse est
d’optimiser l’évaluation et la prise en charge de la régulation émotionnelle des patientes durant
le début de la période de rémission d’un cancer du sein à travers l’élaboration et la réalisation
d’une étude cas-témoins et d’une étude randomisée contrôlée. L’étude cas-témoins a pour
objectif d’identifier et de mieux comprendre les facteurs psychologiques qui contribuent à des
niveaux cliniques de peur de la récidive du cancer. Les résultats de cette étude nous invitent à
être attentifs à l’intolérance à l’incertitude et à l’inquiétude dans l’évaluation et dans la prise en
charge de la peur de la récidive du cancer des patientes. L’étude randomisée contrôlée a pour
objectif d’évaluer l’efficacité d’une brève intervention psychologique de groupe promouvant la
régulation émotionnelle et l’autorégulation et reposant sur des techniques cognitivo-
comportementales, d’hypnose et de psychologie positive chez des patientes qui présentent des
niveaux cliniques de symptômes psychologiques. Les résultats de cette étude mettent en
évidence l’efficacité à court terme et à moyen terme de l’intervention sur la régulation
émotionnelle et sur les symptômes psychologiques des patientes. Face à des déclencheurs liés
au cancer, les patientes rapportent des émotions négatives d’intensité moindre. Elles présentent
également une réduction de leurs niveaux de détresse émotionnelle, de pensées intrusives et
d’inquiétude. Les résultats démontrent par ailleurs que l’intervention psychologique de groupe,
même brève, permet de promouvoir l’acquisition et l’utilisation de stratégies de régulation
émotionnelle plus adaptatives face à des déclencheurs liés au cancer et de se confronter
attentionnellement à ces derniers tout en expérimentant moins d’inconfort psychologique.
L’utilisation de stratégies de régulation émotionnelle adaptatives, la capacité de se confronter à
des déclencheurs liés au cancer et la diminution de l’inconfort psychologique face à ces derniers
sont associées à des processus actifs qui se reflètent par une activation physiologique. Les
résultats démontrent la faisabilité, l’acceptabilité et l’efficacité d’une telle intervention et nous
encouragent à poursuivre le développement d’interventions psychologiques intensives de
groupe visant à améliorer la régulation émotionnelle et l’autorégulation des patientes présentant
des niveaux cliniques de symptômes psychologiques en début de période de rémission d’un
cancer du sein.
Remerciements
Cette thèse est née d’un incroyable travail de collaboration. À travers ces lignes, je tenais à
adresser mes plus sincères remerciements aux nombreuses personnes qui ont contribué, grâce
à leur aide et à leur soutien, à l’aboutissement de ce travail.
Mes premiers remerciements vont à ma promotrice de thèse, Madame la Professeure

Isabelle Merckaert. Je te remercie infiniment pour la confiance que tu m’as témoignée en
m’accordant la gestion d’un tel projet de recherche. Tu m’as offert cette opportunité qui est
celle de pouvoir évoluer et m’épanouir – à la fois professionnellement et personnellement –
dans le domaine enrichissant de la psycho-oncologie et au sein d’une équipe formidable. Je te
remercie pour ton enseignement et ton encadrement toujours menés dans la bienveillance et
l’enthousiasme.
Mes remerciements vont également à mon co-promoteur de thèse, Monsieur le

Professeur Darius Razavi. Saviez-vous que vos auditoires de cours figuraient parmi les
auditoires les plus occupés, et ce même à 8h00 du matin, entre les quatre murs de briques sans
fenêtre de l’auditoire S.H.1-308 ? La pédagogie et la passion avec lesquelles vous transmettez
votre enseignement ont suscité l’intérêt de nombreux étudiants. Ce n’est donc pas un hasard si
je me suis orientée vers votre Unité de Recherche. Je vous remercie de m’avoir accordé votre
confiance en me permettant de rejoindre votre équipe. Merci pour votre grande disponibilité et
vos conseils précieux tout au long de ce travail.
Je remercie Mesdames les Professeures Ann DeSmet, Isabelle Merckaert, Josée Savard
et Audrey Vanhaudenhuyse et Messieurs les Professeurs Darius Razavi et Christos Sotiriou de
m’avoir fait l’honneur d’accepter d’être les membres de mon jury de thèse ainsi que les
membres de mon comité d’accompagnement, Mesdames les Professeures Isabelle Bragard,
Carole Fantini et Marie-Elisabeth Faymonville pour leur encadrement et leurs encouragements.
Je remercie Isabelle, mais aussi Mesdames Marie Caillier, Florence Lewis et France
Delevallez de m’avoir permis d’intégrer l’équipe des projets d’intervention de groupe. Je me
réjouis déjà du lancement des prochains projets à vos côtés.
Je remercie Isabelle et Marie pour leur intervention en tant que psychologues au sein
des groupes. Merci de nous avoir permis, aux patientes et à moi-même, de bénéficier de ce riche
partage de connaissances et d’expérience. Merci pour tout votre investissement.
Remerciements
Je remercie très chaleureusement les patientes qui ont accepté de prendre part aux études
qui constituent ce travail. Je vous remercie pour votre disponibilité, votre intérêt pour nos
projets et votre partage d’expérience sans lesquels ce travail de thèse n’aurait pu aboutir. Nos
rencontres ont grandement contribué à ma formation professionnelle et surtout humaine.
Je remercie la Clinique du sein et le service de Radiothérapie de l’Institut Jules Bordet

ainsi que la Clinique du sein du CHU Saint-Pierre qui ont consacré du temps aux différentes
études incluses dans ce travail de thèse.
Je remercie la section Télévie du Fonds National de la Recherche Scientifique (F.R.S.-

FNRS) pour avoir financé le projet de recherche à l’initiative de cette thèse ainsi que ma bourse
de doctorat. Je remercie également le Fonds Suzanne Duchesne de la Fondation Roi Baudouin,
les Amis de l’Institut Jules Bordet, la Commission Communautaire Commune (COCOM),
l’Université libre de Bruxelles (ULB) et le Centre de Psycho-oncologie (CPO).
Je remercie Mesdames France Delevallez et Sara Oliver Ferrer pour le temps et la

patience qu’elles m’ont accordés dans ma formation à la recherche scientifique.
Je remercie Monsieur Jean-François Durieux pour son aide dans les aspects techniques
et expérimentaux de ce travail ainsi que Monsieur Jean-Louis Slachmuylder pour sa
contribution rigoureuse au travail statistique.
À Mesdames Sara Oliver Ferrer, Stéphanie Konings, Oriane Verkaeren, Justine

Ducochet, Dominika Maslisz, Nasim Hashemi, Marine Thuyns, Estelle Denisty, Malorie
Bodart, Camille Verriest, Marie Cantet, Sarah De Jong, Emelyne Willems, Louise Graux,
Sophie Simal, Lara Fernandes, Sadio Righes, Camille Vanderschelden et Monsieur Julien
Libert pour leur participation à la récolte, à l’encodage et à la vérification des données qui ont
alimenté ce travail de thèse. Merci à toutes et à tous pour l’intérêt et l’implication que vous avez
portés aux différentes études.
À Madame Aude Fenaux pour ton aide précieuse et attentive dans la gestion
organisationnelle de ma thèse de doctorat, pour ton énergie et ta douceur. À Mesdames Oriane
Verkaeren, Nadia Panorios, Valérie Mérien, Sihame Abdellaoui, Florence de Fays, Alessandra
Gatto et Isabelle Castellano pour votre aide essentielle dans la gestion organisationnelle des
différentes études.
À l’équipe du Certificat de Psycho-oncologie de m’avoir permis de bénéficier d’une

formation d’intérêt et de qualité à la psycho-oncologie.
Remerciements
À mes collègues Isabelle, Yves, Aurore, Florence, France, Cindy, Julien, Livia, Sara,
Oriane, Marie, Françoise, Serge, Angélique, Jean-François, Ariane, Amélie, Lucie, Véronique,
Sadio, Salomé, Sophie, Louise, Camille, Diane, Laure, Lisa, Victorine et Cinzia pour vos
conseils avisés et votre soutien durant ces cinq dernières années. À l’ensemble des membres de
l’Unité de Recherche en Psychosomatique et Psycho-oncologie de l’Université libre de
Bruxelles, du Centre de Psycho-oncologie et de la Clinique de Psycho-oncologie de l’Institut
Jules Bordet que j’ai eu la chance de rencontrer et qui ont enrichi les réflexions sur ce travail.
À toi Oriane, le meilleur binôme que je pouvais espérer avoir pour mener ce travail de
thèse à terme. Merci pour ta présence inconditionnelle, dans les bons moments comme dans les
moments plus difficiles à la fois professionnels et personnels. Merci pour ton investissement
sans pareil et ta compréhension. J’espère que cette collaboration, qui a commencé lors de nos
travaux de Master, se poursuivra de nombreuses années encore.
À toi Sadio, pour ton aide indispensable durant cette dernière année rythmée d’analyses
statistiques, de création de figures et de rédaction. Merci pour ta patience et ta motivation. Je te
souhaite de vivre une aussi belle aventure que la mienne dans ton travail de thèse.
À mes collègues Oriane, Sara, Livia, Charlotte et Clément. Merci pour votre soutien. À
ces nouvelles amitiés qui ont rendu ces cinq années de thèse exceptionnelles.
À mes amis. À tous ces moments passés ensemble, qui ont constitué de véritables
bouffées d’air frais. Merci à vous tous de m’avoir soutenue d’une manière ou d’une autre durant
toutes ces années. Un merci tout particulier à Florian, Myrtille, Tiffani et Maïté. À Manon,
Victoria et Eugénie. À toi, Raphaël, de m’avoir permis de vivre cette dernière année de thèse et
de confinement plus sereinement. Votre jovialité aura sans aucun doute contribué à rendre cette
dernière année bien particulière plus légère.
À ma famille, et tout particulièrement à mes parents et grands-parents, à Claire et Jean-

François, pour leur soutien inconditionnel au cours de ce long parcours estudiantin. Merci pour
votre intérêt marqué et constant envers mes études et mes projets, pour vos encouragements
dans toutes les initiatives que j’ai entreprises. À ma sœur, Camille, pour tes corrections
précieuses (et les nombreuses pâtisseries d’encouragement...).
Remerciements
Remerciements
Remerciements
Table des matières
Avant-propos ...................................................................................................................................... 1
Chapitre 1 Interventions psychologiques ............................................................................... 11
Chapitre 2 Clinical fear of cancer recurrence in breast cancer patients in the

early survivorship period: A case-control study assessing
associated psychological factors ............ 95
Chapitre 3 Improving emotion regulation in breast cancer patients in the

early survivorship period: Protocol of an ecologically boosted
emotion and self-regulation group intervention ............ 115
Chapitre 4 Improving emotion regulation in breast cancer patients in the

early survivorship period: A randomized controlled trial
assessing the efficacy of a brief ecologically boosted
psychological group intervention ............ 145
Chapitre 5 A study of changes in cancer-specific emotion regulation

strategies, attentional and psychophysiological measures
associated with a brief group intervention in breast cancer ............ 169
survivors
Discussion générale et perspectives .......................................................................................... 193
Conclusion générale ........................................................................................................................ 211

Table des encadrés et des tableaux
Chapitre 1. Interventions psychologiques

Encadré 1. Interventions psychologiques : compétences de l’intervenant .................... 17
Encadré 2. Interventions psychodynamiques : principaux ingrédients thérapeutiques ... 23
Encadré 3. Interventions cognitives : principaux ingrédients thérapeutiques ............... 27
Encadré 4. Interventions psychologiques : cas particulier de l’incertitude .................... 29
Encadré 5. Approches comportementales : principaux ingrédients thérapeutiques ... 31
Encadré 6. Interventions narratives : principaux ingrédients thérapeutiques ............... 33
Encadré 7. Interventions psychologiques de groupe : objectifs spécifiques .................. 52
Encadré 8. Interventions psychologiques : difficultés méthodologiques pour
l’évaluation de leur efficacité ....................................................................................................... 65
Encadré 9. Interventions psychologiques : problèmes et biais des études publiées ... 66
Encadré 10. Interventions psychologiques : augmentation de leur efficacité ............... 67
Encadré 11. Interventions psychologiques : pratique ............................................................ 77
Tableau 1. Interventions psychologiques : effets négatifs potentiels ................................ 79
Chapitre 2. Clinical fear of cancer recurrence in breast cancer patients in the early
survivorship period: A case-control study assessing associated psychological factors
Table 1. Sociodemographic and medical comparison ............................................................ 102
Table 2. Univariate logistic regression predicting fear of cancer recurrence
groups (n = 74) .................................................................................................................................. 103
Supplementary Table 1. Word pairs ........................................................................................... 107
Chapitre 3. Improving emotion regulation in breast cancer patients in the early

survivorship period: Protocol of an ecologically boosted emotion and self-regulation
group intervention
Table 1. Objectives and techniques of the emotion regulation component ..................... 122
Table 2. Objectives and techniques of the self-regulation component ............................. 126

survivorship period: A randomized controlled trial assessing the efficacy of a brief
ecologically boosted emotion and self-regulation group intervention
Table 1. Sociodemographic and medical characteristics, and usual care ........................ 155
Table 2. Changes in emotion regulation and psychological symptoms
between T1 and T2 (n = 120) ........................................................................................................ 156
between T2 and T3 (n = 120) ...................................................................................................... 157
between T1 and T3 (n = 120) ...................................................................................................... 157
Chapitre 5. A study of changes in cancer-specific emotion regulation strategies,

attentional and psychophysiological measures associated with a brief group intervention
in breast cancer survivors
Table 1. Sociodemographic and medical characteristics, and usual care ....................... 181
Table 2. Cancer-specific and non-cancer specific changes associated with
participation in the brief group intervention (n = 120) ......................................................... 182
Discussion générale et perspectives

Tableau 1. Satisfaction des patientes ......................................................................................... 201
Table des figures
Chapitre 1. Interventions psychologiques

Figure 1. Optimisation de la prise en charge des difficultés psychologiques :
importance de la détection précoce ............................................................................................... 71
Chapitre 2. Clinical fear of cancer recurrence in breast cancer patients in the early
survivorship period: A case-control study assessing associated psychological factors
Supplementary Figure 1. The dot-probe task .......................................................................... 107

survivorship period: Protocol of an ecologically boosted emotion and self-regulation
group intervention
Figure 1. Study design ..................................................................................................................... 120
Figure 2. The emotion regulation model (A). Merckaert and Caillier (2016) ............... 123
Figure 3. The emotion regulation model (B). Merckaert and Caillier (2016) ............... 124
Figure 4. The dynamic emotion regulation task ..................................................................... 128

survivorship period: A randomized controlled trial assessing the efficacy of a brief
ecologically boosted emotion and self-regulation group intervention
Figure 1. Consort diagram ............................................................................................................. 154
Figure 2. Dynamic emotion regulation. Negative emotion intensity ................................. 159
Chapitre 5. A study of changes in cancer-specific emotion regulation strategies,

attentional and psychophysiological measures associated with a brief group intervention
Figure 1. Consort diagram ............................................................................................................ 180
Figure 2. The dynamic emotion regulation task: Heart rate .............................................. 185
Table des abréviations
AB Attentional bias
ANOVA Analysis of variance
ASCO American Society of Clinical Oncology
BAI Beck Anxiety Inventory
BDI Beck Depression Inventory
CBSM Cognitive-behavioral stress management
CBT Cognitive-behavioral therapy
Cellules NK Natural killer cells
CI Confidence interval
CERQ Cognitive Emotion Regulation Questionnaire
EMA Ecological momentary assessment
EMI Ecological momentary intervention
ESAS Edmonton Symptom Assessment Scales
FACT-Cog Functional Assessment of Cancer Therapy Cognitive Function version 3
FCR Fear of cancer recurrence
FCRI Fear of Cancer Recurrence Inventory
FCRI-SF Fear of Cancer Recurrence Inventory Short Form
FFMQ Five Facets Mindfulness Questionnaire
GAD Generalized anxiety disorder
GHQ General Health Questionnaire
GPAQ Global Physical Activity Questionnaire
HAM-A Hamilton Anxiety Rating Scale
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HADS-A Hospital Anxiety and Depression Scale Anxiety subscale
HADS-D Hospital Anxiety and Depression Scale Depression subscale
Hz Hertz
IOCv2 Impact of Cancer questionnaire version 2
ISI Insomnia Severity Index
IUI-A Intolerance of Uncertainty Inventory Part A
M Mean
MAC Mental Adjustment to Cancer
MANOVA Multivariate analysis of variance
MBCT Mindfulness-based cognitive therapy
MCID Minimal clinically important difference
MCQ-30 Metacognitions Questionnaire-30
MFI-20 Multidimensional Fatigue Inventory
min Minutes
ms Milliseconds
No Number of items
OR Odds ratio
PHQ-9 Patient Health Questionnaire for Depression
PSWQ Penn State Worry Questionnaire
PTGI Post-Traumatic Growth Inventory
RCT Randomized controlled trial
ROC Receiver operating characteristic
SD Standard deviation
VAS Visual Analog Scale
WBSI White Bear Suppression Inventory
Avant-propos
Le cancer constitue la deuxième cause de mortalité dans le monde après les maladies
cardiovasculaires. Parmi les différents cancers existants, le cancer du sein est le cancer le plus
fréquent chez la femme.1 L’incidence de ce dernier a augmenté notamment en raison de
l’allongement de l’espérance de vie, de l’urbanisation et de l’évolution des modes de vie (e.g.,
pollution, sédentarité, alimentation). Parallèlement, l’évolution durant ces dernières années de
l’efficacité des méthodes de prévention et de détection et des nombreuses nouvelles thérapies a
contribué à l’amélioration du pronostic des patientes atteintes d’un cancer du sein.2 Cette
amélioration a fait place à une nouvelle réalité : de plus en plus de patientes survivent au cancer
du sein et/ou connaissent une ou plusieurs récidives de celui-ci.3, 4
La fin des traitements et le début de la période de rémission demeurent une perspective

positive pour les patientes. Néanmoins, le diagnostic de cancer du sein et ses traitements
engendrent des répercussions physiques et psychologiques plus ou moins durables avec
lesquelles les patientes doivent composer et qui ne sont pas sans conséquence sur leur vécu
émotionnel.3 Elles ont rendu nécessaire le développement et l’adaptation en oncologie des
interventions psychologiques existantes. Parallèlement à cet intérêt est apparue la nécessité
d’évaluer l’efficacité des interventions proposées. Les méta-analyses tendent à montrer que si
ces interventions psychologiques paraissent efficaces en matière d’adaptation psychologique,
la taille des effets reste très variable en fonction des interventions et de leurs objectifs.
À travers ce travail de thèse, nous nous intéresserons donc au vécu émotionnel des
patientes après le diagnostic et le traitement d’un cancer du sein. Plus spécifiquement, l’objectif
de ce travail sera d’optimiser l’évaluation et la prise en charge de la régulation émotionnelle
des patientes durant le début de la période de rémission, période durant laquelle il n’y plus
aucune trace du cancer. Ce travail est constitué de cinq chapitres rédigés dans une perspective
de publication scientifique.
Dans le premier chapitre intitulé Interventions psychologiques, nous effectuerons un état

des lieux des interventions psychologiques destinées aux patients adultes atteints d’un cancer.
Les interventions psychologiques ont pour principal objectif d’améliorer le bien-être
psychologique et physique des patients. Elles sont proposées dans toutes les périodes de la
maladie. Premièrement, nous décrirons les principales techniques utilisées en psycho-oncologie
(i.e., soutien émotionnel, information et éducation, relaxation). Deuxièmement, nous
1
Avant-propos
reprendrons les principales approches en fonction des fondements théoriques qui les sous-
tendent, à savoir les approches psychodynamiques, cognitives, comportementales et narratives.
Troisièmement, nous présenterons les principaux programmes qui ont été élaborés et testés au
cours de ces dernières décennies. Quatrièmement, nous aborderons l’efficacité des
interventions tant au niveau psychologique que physiologique. La diversité des besoins et des
souhaits des patients ainsi que leur évolution tout au long du parcours de soins, ont mis en
exergue la nécessité de les détecter précocement afin d’y répondre de la manière la plus
appropriée. Pour terminer, nous décrirons donc les interventions qui visent la détection précoce
des besoins et des souhaits des patients. Ce premier chapitre a été publié dans la nouvelle édition
du livre Psycho-oncologie : Concepts théoriques et interventions cliniques (2019).5, 6
Dans le deuxième chapitre intitulé Clinical fear of cancer recurrence in breast cancer
patients in the early survivorship period: A case-control study assessing associated
psychological factors, nous étudierons un concept inhérent à la période de rémission, le concept
de peur de la récidive du cancer. Cette peur constitue la première ou seconde difficulté
émotionnelle rencontrée par les patientes atteintes d’un cancer du sein.7 Elle se définit comme
la peur, l’inquiétude ou la crainte d’une réapparition ou d’une progression du cancer, dans le
même organe ou dans une autre partie du corps (traduction libre).8, 9 Des études transversales10,
11
suggèrent que 42% à 70% des patientes présentent des niveaux cliniques de peur de la
récidive du cancer.12 Par clinique, nous entendrons une difficulté qui entraîne « une perturbation
cliniquement significative de la cognition d’un individu, de sa régulation émotionnelle ou de
son comportement », associée à « une détresse ou une altération importante des activités
sociales, professionnelles ou des autres domaines importants du fonctionnement ».13 Malgré
une littérature croissante sur la peur de la récidive du cancer, les facteurs qui participent à son
développement et à son maintien sont encore peu connus. Ils ont fait l’objet de différentes
modélisations théoriques durant ces dernières années (e.g., Lee-Jones et al., 199714; Lebel et
al., 201415; Fardell et al., 201616; Curran et al., 201717). Nous nous intéresserons dès lors à
travers une étude cas-témoins aux facteurs psychologiques qui distinguent les niveaux cliniques
des niveaux non cliniques de peur de la récidive du cancer chez des patientes se situant au début
de la période de rémission d’un cancer du sein. Ces facteurs, mis en évidence à travers les
différents modèles théoriques, sont le biais attentionnel, les pensées intrusives, l’intolérance à
l’incertitude, les croyances métacognitives, la suppression des pensées et l’inquiétude. Le biais
attentionnel sera investigué par une tâche de sondage attentionnel (dot-probe task). Lors de la
période de rémission, la peur de la récidive du cancer peut se manifester par une allocation
2
Avant-propos
préférentielle des ressources attentionnelles à l’égard des déclencheurs, tant internes

qu’externes, évalués par les patientes comme étant en lien avec le cancer et sa potentielle
récidive.
Des sensations physiologiques inexpliquées, des effets secondaires inattendus,

des examens médicaux de contrôle laissant dans l’expectative, des propos
alarmistes tenus sur des forums d’échange Internet ou encore le décès d’un
proche (...) (Bridou & Aguerre, 2010).18
Ces déclencheurs interpellent et rappellent le cancer et peuvent être les indicateurs de sa

récidive. À un niveau modéré, l’allocation préférentielle des ressources attentionnelles
contribue à la détection de déclencheurs susceptibles de constituer une menace et peut dès lors
avoir un effet positif sur l’adaptation au cancer à travers la mise en place de comportements de
surveillance appropriés et à travers la préparation à l’impact émotionnel d’une potentielle
récidive. Cependant, à un niveau exacerbé, elle peut amener les patientes à éprouver des
réponses physiologiques (e.g., stress physiologique), cognitives (e.g., interprétation erronée des
déclencheurs corporels neutres, pensées intrusives catastrophiques), émotionnelles (e.g., affects
négatifs, risque accru d’attaques de panique) et comportementales (e.g., comportements
exacerbés de vérification corporelle, de recours aux soins de santé ou d’évitement de ces
derniers, limitation des plans pour le futur) délétères et instauratrices d’une détresse
émotionnelle.14, 18
Parmi les potentiels facteurs psychologiques contribuant à des niveaux
cliniques de peur de la récidive du cancer, l’hypothèse d’un biais attentionnel à l’égard des
déclencheurs liés au cancer a donc été avancée.19-27 Dans notre étude cas-témoins, le biais
attentionnel a été étudié à des niveaux automatique et stratégique de traitement de l’information.
Le traitement automatique réfère à un traitement sans effort, libre en capacité, non intentionnel
et sans contrôle conscient. Le traitement stratégique réfère à un traitement nécessitant des
efforts, à capacité limitée, intentionnel et dépendant d’un contrôle conscient.28 La présentation
subliminale d’un déclencheur (e.g., 17 ms) permet de mesurer le traitement automatique de
l’information et de déduire un biais attentionnel préconscient, tandis que la présentation
supraliminale d’un déclencheur (e.g., 500 ms et 1500 ms) permet de mesurer le traitement
stratégique de l’information et de déduire un biais attentionnel conscient.28 À l’heure actuelle,
la littérature scientifique est parvenue à mettre en évidence des biais attentionnels à ces
différents niveaux de traitement.29 Les pensées intrusives, l’intolérance à l’incertitude, les
croyances métacognitives, la suppression des pensées et l’inquiétude seront quant à elles
investiguées par des questionnaires auto-rapportés. Une meilleure identification et
3
Avant-propos
compréhension des facteurs psychologiques qui contribuent à des niveaux cliniques de peur de
la récidive du cancer, et ce dès le début de la période de rémission, est essentielle. Cela permet
de guider le développement des outils de détection précoce des difficultés des patientes et des
interventions psychologiques. Cet article scientifique est actuellement en soumission.
Ainsi, durant le début de la période de rémission, les patientes doivent s’adapter aux
nombreux changements que le diagnostic de cancer et ses traitements ont engendrés dans leur
vie quotidienne. Les déclencheurs liés au cancer (e.g., des sensations physiologiques
inexpliquées, des effets secondaires inattendus, le rappel d’un examen médical) sont
susceptibles de se représenter tout au long de la période de rémission et d’activer ou de réactiver
des émotions intenses. Pour faire face à ces déclencheurs et s’adapter à la période de rémission,
les patientes devront pouvoir mobiliser des réponses flexibles et adaptatives en matière de
régulation émotionnelle. La régulation émotionnelle renvoie aux processus par lesquels les
individus influencent quelles émotions ils ont, quand ils les ont et comment ils éprouvent et
expriment ces émotions.30 La régulation émotionnelle implique donc un ensemble de processus
(e.g., psychophysiologiques, attentionnels, cognitifs, comportementaux) qui agissent ensemble
pour évaluer et contrôler la nature, l’intensité et la durée des émotions de sorte que les individus
puissent répondre d’une façon qui soit suffisamment flexible et adaptative par rapport aux
contraintes socio-environnementales et atteindre leurs objectifs.31-33 Les patientes qui
présentent des niveaux cliniques de symptômes psychologiques (e.g., anxiété, dépression, peur
de la récidive du cancer, inquiétude) éprouvent souvent plus de difficultés à réguler leurs
émotions.34 Les difficultés de régulation émotionnelle sont centrales dans le développement et
le maintien des troubles psychologiques (e.g., troubles anxieux et/ou dépressifs, troubles de
stress post-traumatique).35 Il est donc primordial de développer des interventions
psychologiques destinées aux patientes répondant aux critères de niveaux cliniques de
symptômes psychologiques afin de les aider à mieux réguler leurs émotions en général et leurs
émotions liées à l’expérience cancéreuse en particulier, et ce dès le début de la période de
rémission. Dans le troisième chapitre intitulé Improving emotion regulation in breast cancer
patients in the early survivorship period: Protocol of an ecologically boosted emotion and self-
regulation group intervention, nous décrirons le protocole d’une étude randomisée contrôlée
qui vise à répondre à cet objectif à travers l’élaboration d’une brève intervention psychologique
de groupe promouvant la régulation émotionnelle et l’autorégulation et reposant sur des
techniques cognitivo-comportementales, d’hypnose et de psychologie positive. Elle
s’accompagne d’un renforcement de l’intervention dans le quotidien des patientes (boost). Dans
4
Avant-propos
ce protocole, nous décrirons d’une part les modalités, les composantes et les techniques de
l’intervention psychologique de groupe. Nous décrirons d’autre part les méthodes utilisées pour
évaluer l’efficacité de celle-ci. Elles permettent d’évaluer la régulation émotionnelle par
l’intermédiaire des processus psychophysiologiques, attentionnels, cognitifs et
comportementaux qui la sous-tendent. Cet article scientifique est actuellement en soumission.
Dans le quatrième chapitre intitulé Improving emotion regulation in breast cancer

patients in the early survivorship period: A randomized controlled trial assessing the efficacy
of a brief ecologically boosted psychological group intervention, nous étudierons l’efficacité
de l’intervention psychologique de groupe décrite dans le protocole ci-dessus en termes de
régulation émotionnelle et de symptômes psychologiques. Premièrement, nous postulons
qu’une amélioration des compétences de régulation émotionnelle s’évaluera par une diminution
de la fréquence et de l’intensité des émotions négatives et par une augmentation de la fréquence
et de l’intensité des émotions positives rapportées par les patientes. Ces émotions négatives et
positives seront évaluées par une tâche dynamique de régulation émotionnelle au sein de
laquelle les patientes seront exposées à des déclencheurs liés au cancer et à deux exercices de
relaxation ainsi que par une évaluation écologique momentanée (ecological momentary
assessment, EMA) qui repose sur l’envoi sur un iPod touch de notifications en temps réel dans
le quotidien des patientes. Deuxièmement, nous postulons que l’amélioration des compétences
de régulation émotionnelle entraînera une réduction des niveaux d’anxiété, de symptômes
dépressifs, de peur de la récidive du cancer, de pensées intrusives et d’inquiétude des patientes.
Ces symptômes psychologiques seront évalués par des questionnaires auto-rapportés.
Troisièmement, nous postulons que ces bénéfices primaires seront maintenus à cinq mois post-
intervention et que cette intervention psychologique de groupe sera plus efficace lorsqu’elle est
proposée plus précocement, c’est-à-dire immédiatement après la fin des traitements par rapport
à cinq mois plus tard. Cet article scientifique est actuellement en soumission.
Dans le cinquième et dernier chapitre intitulé A study of changes in cancer-specific

emotion regulation strategies, attentional and psychophysiological measures associated with a
brief group intervention in breast cancer survivors, nous étudierons les changements en termes
de stratégies de régulation émotionnelle et de processus attentionnels et psychophysiologiques
observés à la suite de l’intervention psychologique de groupe. Nous postulons que le fait de
bénéficier de l’intervention psychologique de groupe sera associé à l’utilisation de moins de
stratégies de régulation émotionnelle moins adaptatives et à l’utilisation de plus de stratégies
de régulation émotionnelle plus adaptatives face à l’expérience cancéreuse, à une capacité de
5
Avant-propos
se confronter attentionnellement de façon confortable à des déclencheurs liés au cancer ainsi

qu’à une diminution des réponses psychologique et physiologique face à de tels déclencheurs.
Les changements de stratégies de régulation émotionnelle seront évalués par des questionnaires
auto-rapportés. Les changements attentionnels seront évalués par la même tâche de sondage
attentionnel que celle utilisée dans l’étude cas-témoins (Chapitre 2). Enfin, les changements
psychophysiologiques seront évalués par la tâche dynamique de régulation émotionnelle. Une
meilleure compréhension des changements situés au niveau des processus directement liés à
l’expérience cancéreuse et qui sous-tendent la régulation émotionnelle est essentielle afin de
guider le développement des futures interventions psychologiques.
Nous clôturerons ce travail de thèse par une discussion générale au sein de laquelle nous
recontextualiserons, discuterons et mettrons en perspective de façon intégrée les résultats issus
de ces cinq chapitres.
6
Avant-propos
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8
Avant-propos
9
Avant-propos
10
Chapitre 1
Interventions psychologiques
Isabelle Merckaert, Pauline Waroquier, Nicole Delvaux,
Serge Marchal, Angélique Moucheux, Darius Razavi
Merckaert, I., Waroquier, P., Delvaux, N., Marchal, S., Moucheux, A., Razavi, D. (2019).
Interventions psychologiques. In D. Razavi, & N. Delvaux (Eds), Psycho-oncologie : Concepts
théoriques et interventions cliniques (pp. 505-550). Paris : Elsevier-Masson.
11
12
Chapitre 1
Synthèse
Les interventions psychologiques ont pour principal objectif d’améliorer le bien-être

physique et psychologique du patient. Elles sont proposées à l’heure actuelle dans toutes les
phases de la maladie.
Les interventions psychologiques s’appuient sur des techniques (e.g., soutien émotionnel,
information et éducation, relaxation) qui peuvent être mises en œuvre de façons diverses en
fonction de différentes approches théoriques (e.g., psychodynamique, cognitive,
comportementale, narrative). Elles peuvent être réalisées en modalité individuelle ou de
groupe.
De nombreux programmes d’intervention intégrant de multiples techniques ont été
développés pour répondre aux besoins et souhaits des patients. Un certain nombre de ces
programmes ont été évalués pour leur efficacité. Dans l’ensemble, ils facilitent l’adaptation
à la maladie. Il n’y a cependant pas de consensus pour affirmer qu’ils prolongent la survie.
L’efficacité des interventions devrait pouvoir être optimisée par la détection précoce des
troubles psychologiques ou psychopathologiques qui ont un impact négatif à de multiples
niveaux (e.g., familial, social, professionnel).
13
Introduction
Les affections cancéreuses diffèrent tant par leurs évolutions que par leurs symptômes, leurs
traitements et les effets secondaires de ces derniers. Certaines d’entre elles sont actuellement
considérées comme des affections de longue durée et la guérison est de plus en plus de l’ordre
du possible. La multiplicité et la complexité des parcours de soins engendrent incertitudes et
peurs et impliquent de multiples et récurrents efforts d’adaptation de la part des patients et de
leurs proches. Ces réactions et leurs conséquences ont rendu nécessaire le développement et
l’adaptation en oncologie des interventions psychologiques existantes.
À l’heure actuelle, les interventions psychologiques s’articulent autour des différentes

phases de la maladie et accompagnent les traitements médicaux ou chirurgicaux avec pour
objectif le développement d’une approche plus globale (i.e., incluant toutes les autres
interventions de soutien) (Page et Adler, 2008). Ces interventions, de modalités et de contenus
variés, se proposent d’agir par des techniques plus ou moins directives sur les émotions, les
cognitions et les comportements des patients. La diversité des techniques utilisées reflète la
variété des besoins ou des souhaits qu’ils expriment. Un large éventail d’interventions
psychologiques a dès lors été développé et testé au cours de ces dernières décennies (Moyer et
al., 2009).
Les interventions psychologiques peuvent se compléter par des interventions

pharmacologiques qui permettent de traiter certains symptômes, complications directes et
indirectes de l’affection cancéreuse et de ses traitements. Parmi les complications les plus
fréquemment observées, citons les troubles de l’adaptation, dépressifs et anxieux, la peur de la
récidive, les nausées et les vomissements anticipatoires, la fatigue et les troubles du sommeil,
la douleur, l’anorexie, les troubles cognitifs et les dysfonctions sexuelles. Bon nombre de ces
complications apparaissent ou s’amplifient pendant les traitements du cancer et persistent après
la fin des traitements (Wu et Harden, 2015). Par ailleurs, l’affection cancéreuse vient
quelquefois compliquer un trouble psychiatrique préexistant ou en précipiter le déclenchement.
Soulignons que le souhait de bénéficier d’une aide psychologique n’est pas nécessairement lié
à l’intensité de la détresse ou à la présence de besoins (needs) (Dubruille et al., 2015 ; Merckaert
et al., 2010). Les interventions psychologiques ont en effet également été développées pour
répondre à un souhait des patients d’améliorer leur qualité de vie et de préserver leur santé
(Demark-Wahnefried et al., 2005).
Le présent chapitre a pour objectif de décrire différents types d’interventions

psychologiques utilisées à l’heure actuelle pour rencontrer ces besoins et souhaits. Les
14
Chapitre 1
interventions psychologiques sont définies ici comme « des interventions non

pharmacologiques qui font appel à des techniques psychologiques [...] utilisées seules ou
combinées, fournies par des soignants dans le cadre d’un processus interpersonnel direct et en
face à face, et qui visent à soulager la détresse psychologique et améliorer la qualité de vie »
(Faller et al., 2013). Le terme « détresse » sera utilisé tout au long de ce chapitre pour désigner
une expérience subjective faite à la fois de sentiments issus d’une tentative de résolution d’un
problème donné et de sentiments issus d’un état subjectif inconfortable qui rend cette tentative
de résolution difficile. Le fait qu’une expérience subjective interfère avec la capacité de gérer
un facteur de stress est particulièrement important à considérer pour définir la détresse. Le
concept de détresse repose ainsi sur deux notions centrales : celle d’affect négatif et celle de
difficulté de fonctionnement (ces notions sont détaillées au chapitre 1). Ce chapitre décrira les
principales techniques utilisées en oncologie, à savoir le soutien émotionnel, l’information,
l’éducation et la relaxation. Il reprendra les principales approches en fonction des fondements
théoriques qui les sous-tendent, à savoir les approches psychodynamiques, cognitives,
comportementales et narratives. Il présentera les principaux programmes qui ont été élaborés et
testés au cours de ces dernières décennies. Les interventions peuvent se proposer en modalité
individuelle ou de groupe. Les spécificités des interventions de groupe seront discutées. Ce
chapitre abordera l’efficacité des interventions tant au niveau psychologique que physiologique.
La diversité des besoins et des souhaits des patients, ainsi que leur évolution tout au long du
parcours de soins ont mis en exergue la nécessité de les détecter précocement afin d’y répondre
de la manière la plus appropriée. Ce chapitre décrira ainsi les interventions qui visent leur
détection précoce.
15
Principales techniques
Soutien émotionnel
Les interventions de soutien émotionnel sont sans doute les plus utilisées en oncologie. Elles
visent à favoriser l’adaptation des patients à la maladie par le renforcement de leurs ressources
adaptatives préexistantes, rendues temporairement inaccessibles ou insuffisamment
développées au cours de leur vie. Le soutien émotionnel peut être défini comme toute
intervention qui vise à aider les personnes à partager leurs expériences et leurs émotions. Il n’a
pas pour objectif de trouver des solutions ou d’acquérir de nouvelles compétences mais repose
sur l’hypothèse selon laquelle le partage d’expériences permet un soulagement. Les
interventions de soutien émotionnel sont à la base de la majorité des interventions réalisées en
oncologie, quel que soit le paradigme de référence de l’intervenant (Lederberg et Holland,
2011).
Le soutien émotionnel est à la fois l’outil le plus simple et le plus complexe dont dispose
l’intervenant. Les interventions de soutien en oncologie incluent en effet les ingrédients
fondamentaux définis comme nécessaires et suffisants pour favoriser le changement (i.e., un
lien émotionnellement chargé entre l’intervenant et le patient, un cadre de confiance qui
favorise la mise en place d’un ensemble d’interventions qui amènent le patient à s’engager vers
un changement, une explication de ce qui sous-tend la détresse et une exploration d’options
crédibles pour surmonter les difficultés vécues) (Laska et al., 2014). L’intervenant doit par
ailleurs avoir une bonne compréhension de l’affection cancéreuse et de l’impact des traitements.
Il doit aussi avoir de bonnes compétences d’évaluation et de gestion de la détresse. L’intensité
émotionnelle des échanges demande qu’il soit à l’aise avec sa propre expérience subjective face
à des situations médicales complexes, et parfois tragiques, de manière à pouvoir offrir une
présence sécurisante, y compris pour les patients trop faibles pour interagir. L’intervenant doit
posséder un jugement clinique solide qui lui permette de reconnaître les besoins psychologiques
changeants du patient et d’y répondre de manière flexible et appropriée. Les interventions de
soutien émotionnel réalisées en hospitalisation nécessitent que l’intervenant soit prêt à guider
le patient vers les sources de soutien intra- ou extrahospitalier disponibles. Elles nécessitent
qu’il travaille efficacement avec les soignants médicaux et paramédicaux et comprenne le
système dans lequel ils opèrent de manière à permettre la circulation réciproque d’informations
utiles. Cela implique qu’il sache comment discuter avec les soignants des capacités d’adaptation
ou des vulnérabilités du patient, d’une manière humaine et professionnelle, sans transgresser
16
Chapitre 1
les règles de confidentialité (Lederberg et Holland, 2011). L’encadré 1 reprend les compétences
que l’intervenant doit développer.
Encadré 1 – Interventions psychologiques : compétences de l’intervenant

Capacité de gérer ses émotions.
Capacité de reconnaître les sens associés aux émotions ressenties.
Capacité de s’étonner face aux imprévus.
Capacité de ressentir une impuissance.
Capacité de reconnaître l’importance du présent.
Capacité de différer des réponses en rapport avec des questions sensibles (e.g., pronostic).
Information et éducation
L’information est elle aussi une technique d’intervention très fréquemment utilisée. Sa fonction
essentielle est de réduire l’incertitude et de permettre au patient de gérer au mieux les
implications somatiques, émotionnelles, familiales, sociales et professionnelles de la maladie
et des traitements. Le type d’informations souhaitées et échangées peut être très variable en
fonction des caractéristiques du patient lui-même (e.g., âge, niveau socioculturel, traits de
personnalité) et de la situation vécue (e.g., phases de la maladie, types de traitements).
L’éducation est le deuxième temps qui suit l’information. Elle comporte par exemple une
clarification de l’information concernant les procédures diagnostiques et thérapeutiques, leurs
effets secondaires et les possibilités de les contrôler. Elle implique un renforcement des
informations données, une identification des ressources psychologiques et sociales du patient
et une description des réactions émotionnelles habituellement associées à un contexte
particulier (Massie et al., 1989). L’information et l’éducation font partie des principales
interventions de prévention primaire. Elles sont essentielles à l’adaptation à la maladie et à ses
traitements. Elles constituent les bases d’une préparation psychologique. Cette préparation
permet au patient de ne pas utiliser toutes ses ressources cognitives pour évaluer une situation
donnée. Elle lui permet également de libérer des ressources cognitives pour favoriser
l’utilisation d’autres stratégies d’adaptation (e.g., distraction).
L’Association américaine d’oncologie clinique (American Society of Clinical Oncology

[ASCO]) recommande que tous les patients, quels que soient leurs niveaux de détresse, puissent
avoir accès non seulement aux informations liées à la maladie et à ses traitements mais
également aux informations relatives au stress, à la dépression, à l’anxiété et à la fatigue, ainsi
17
qu’aux stratégies liées à leur réduction (e.g., relaxation, activité physique). Elle recommande
qu’ils soient également informés sur les stratégies essentielles au maintien d’une bonne hygiène
de vie (e.g., nutrition, sommeil, activité physique) et sur les ressources en soutien formel
disponibles pour les aider au niveau psychologique, financier, social et professionnel (Andersen
et al., 2014).
Précisons que l’information en tant qu’intervention unique est peu efficace en matière
d’amélioration de la qualité de vie et de réduction de la détresse (Faller et al., 2013).
L’information associée à une éducation permet quant à elle une amélioration de la qualité de
vie et une réduction de la détresse même si les tailles d’effets sont faibles. Ces effets ne se
maintiennent sur le long terme que pour la qualité de la vie (Faller et al., 2013). L’information
et l’éducation sont ainsi souvent associées dans des programmes à multiples composantes. Elles
s’accompagnent de plus en plus de supports écrits, audiovisuels ou informatiques.
Relaxation
L’apprentissage de techniques de relaxation constitue l’une des interventions les plus testées en
oncologie (Luebbert et al., 2001). Il s’agit de techniques simples et efficaces dans le contrôle
de l’anxiété et des troubles liés au stress. L’apprentissage de telles techniques est également
recommandé de manière préventive pour tous les patients, quels que soient leurs niveaux de
détresse (Andersen et al., 2014). Elles visent une réduction de l’hypersensibilité neurologique,
de l’hypertension neuromusculaire et des processus cognitifs pathogènes (e.g., ruminations)
(Everly et Lating, 2013b). Sur le plan physique, la relaxation permet une prise de conscience
du corps, un retour à un état de bien-être et de sensations agréables et un contrôle des tensions
par l’apprentissage de la décontraction. Sur le plan psychique, la détente mentale favorise
l’attention et la concentration, la prise de conscience et le contrôle des émotions et des pensées.
Elle permet ainsi une prise de distance par rapport aux événements vécus (Sapir, 1974).
Traditionnellement, la relaxation recouvre trois grands types de techniques : les techniques
neuromusculaires, les techniques centrées sur la respiration et celles centrées sur les processus
mentaux. Soulignons que ces trois types de techniques sont souvent associés dans la pratique.
Les techniques neuromusculaires font principalement référence à la relaxation

musculaire progressive mise au point au début des années 1920 par Jackson et étudiée dans les
recherches de Jacobson (Jacobson, 1971). Cette technique repose sur le fait que la réduction de
la tension musculaire peut amener la réduction de la tension psychique. Après avoir appris à
identifier la sensation de tension, le patient apprend à la détendre. Dans le processus
d’apprentissage, la sensation de tension est suivie et immanquablement comparée à celle de
18
Chapitre 1
détente. Cette procédure est ensuite appliquée systématiquement à tous les principaux groupes
musculaires. Dans la relaxation musculaire progressive, le patient apprend ainsi à contrôler
l’ensemble de la musculature squelettique afin que toutes les parties de celle-ci puissent être
tendues ou détendues au choix (Everly et Lating, 2013a). De nombreux programmes
d’intervention en oncologie ont utilisé la relaxation musculaire progressive en tant
qu’intervention unique ou en association à la relaxation centrée sur les processus mentaux
(Kapogiannis et al., 2018).
Les techniques centrées sur la respiration figurent parmi les interventions d’urgence les
plus anciennes et les plus efficaces dans l’atténuation et le traitement de l’anxiété et des troubles
aigus liés au stress. La détente est atteinte ici par la modification volontaire du rythme
respiratoire. Bien que les mécanismes impliqués dans l’atténuation de l’anxiété et du stress
puissent différer d’une technique à l’autre (e.g., respiration au carré, manœuvre vagale), il
semble qu’un des mécanismes à la base de cette réduction soit la capacité de la respiration
diaphragmatique à réguler les systèmes nerveux sympathique et parasympathique (Jerath et al.,
2006). Par ailleurs, indépendamment de ces mécanismes physiologiques prédominants, le
contrôle volontaire de la respiration peut également renforcer la perception du contrôle interne.
Elle permet ainsi de lutter contre certains schémas de pensées. Ces changements au niveau
physique et cognitif peuvent également permettre la régulation de certains comportements tels
que la consommation de tabac ou d’alcool (Everly et Lating, 2013c).
Les techniques centrées sur les processus mentaux font principalement référence à la
visualisation (i.e., l’imagerie mentale). Ces techniques s’appuient sur la suggestion d’images
en état de relaxation. L’objectif est de permettre au patient de visualiser ce qui représente pour
lui la santé ou la vie. La visualisation permet des changements physiologiques directs qui
peuvent à leur tour favoriser l’émergence de nouvelles attitudes ou comportements en lien avec
la santé. Dans la visualisation, l’exploration d’un lieu sûr et confortable propre au patient est
suggérée. Le patient est encouragé à explorer ce lieu au travers de diverses modalités
sensorielles (e.g., visuelle, auditive, olfactive, tactile, kinesthésique) en se concentrant sur
l’association entre l’image et l’état de relaxation physiologique ressentis simultanément
(Rossman, 2010). La visualisation a également pour objectif de stimuler l’acquisition de
nouvelles stratégies d’adaptation. Il est possible d’associer à la visualisation proprement dite
une information concernant la maladie et ses conséquences et une éducation sur les façons
possibles de s’y adapter. De telles interventions de préparation psychologique consistent alors
à anticiper avec le patient le déroulement d’un examen diagnostic invasif ou d’un soin et de l’y
19
préparer. Elles mèneraient à des anticipations plus précises et réduiraient la peur de l’inconnu.
Elles permettraient ainsi de renforcer le sentiment de sécurité du patient. Enfin, la visualisation
est souvent combinée à d’autres techniques telles que la relaxation musculaire progressive, ou
utilisée pour induire l’état de transe hypnotique ou faciliter la méditation. Une revue de la
littérature en oncologie a identifié six études randomisées ayant étudié l’efficacité de la
visualisation utilisée en tant qu’intervention unique. Sur les six études, trois ont fait état de
changements positifs (e.g., réduction de l’anxiété, augmentation du confort, réponse
émotionnelle plus positive à la chimiothérapie) chez les participants aux groupes
« interventionnels » par rapport aux patients des groupes « contrôles » (Roffe et al., 2005).
Si les techniques de relaxation appartiennent aux techniques simples préconisées pour

un contrôle de l’anxiété et des troubles liés au stress, la question de leur spécificité reste entière.
Les données actuelles ne permettent pas de déterminer de façon concluante la meilleure façon
d’obtenir l’état de relaxation (Everly et Lating, 2013b). Une étude a comparé les effets à court
et à long termes de la relaxation musculaire progressive et de techniques centrées sur la
respiration (Matsumoto et Smith, 2001). Elle a mis en évidence que l’efficacité de la relaxation
musculaire progressive survenait après quelques semaines de pratique régulière. Elle semble
surtout permettre de développer une détente physique (e.g., sensation de calme et de
relâchement) et un désengagement cognitif (e.g., réduction de la pensée orientée vers un but,
augmentation de la centration sur soi). La relaxation centrée sur la respiration semble quant à
elle davantage associée à une augmentation des sensations de force et d’énergie. Soulignons
qu’une association de ces techniques pourrait donner de meilleurs résultats (Everly et Lating,
2013b).
Une revue de la littérature a répertorié des études randomisées qui portaient sur
l’efficacité d’interventions d’entraînement à la relaxation en oncologie. Immédiatement après
l’intervention, des tailles d’effets faibles à modérées ont été observées pour la détresse, la
dépression, l’anxiété et la qualité de vie. À moyen terme, des tailles d’effets plus importantes
ont été observées tant pour l’anxiété que pour la qualité de vie (Faller et al., 2013). Par ailleurs,
une autre revue de la littérature qui portait également sur l’efficacité d’interventions
d’entraînement à la relaxation a souligné la cohérence des résultats entre les études incluses et
ce malgré d’importantes variations dans les types de cancer, leurs stades et les traitements reçus
(e.g., types de chimiothérapies). Les principaux effets concernent une réduction significative
des nausées, de la douleur, de la dépression, de l’anxiété, de l’hostilité, de la tension artérielle
et du pouls (Luebbert et al., 2001). L’efficacité de l’entraînement à la relaxation semble
20
Chapitre 1
légèrement plus grande sur les symptômes liés aux traitements que sur la détresse. La relaxation
pendant les traitements pourrait rendre l’expérience moins stressante et permettre ainsi de
réduire certains effets secondaires. Il s’agit d’une compétence que les patients peuvent
apprendre facilement, ce qui leur confère un sentiment de contrôle. Soulignons que ces
interventions sont peu coûteuses, des interventions de courtes durées (i.e., moins de deux
heures) s’avérant déjà efficaces (Luebbert et al., 2001). En outre, l’association de l’entraînement
à la relaxation à d’autres techniques d’intervention peut contribuer à produire des résultats plus
globaux.
21
Principales approches
La plupart des interventions psychologiques considèrent que les émotions, les cognitions et les
comportements peuvent se modifier au cours du temps et que l’apprentissage joue un rôle dans
ces changements. Il y a dans toutes les interventions psychologiques le postulat d’une
interaction continuelle entre personnalité et environnement. La classification adoptée ci-après
se veut pratique. Ce chapitre abordera les approches psychodynamiques, cognitives,
comportementales et narratives telles qu’elles peuvent être appliquées en oncologie. Soulignons
l’importance des approches familiales et systémiques dont les apports sont discutés dans les
chapitres 10 et 18.
Approches psychodynamiques
Les interventions psychodynamiques désignent un ensemble d’interventions qui opèrent sur un

continuum allant d’interventions de soutien à des interventions expressives ou interprétatives
(Leichsenring et al., 2006). Notons que dans les interventions psychodynamiques, le continuum
soutien-expression (supportive-expressive) est en fait un continuum soutien-interprétation. Ce
continuum s’étend d’interventions de conseils, de renforcements positifs et d’encouragements,
à des interventions interprétatives qui contribuent le plus à améliorer la compréhension de soi
(insight). Des interventions telles que la reconnaissance (affirmation), la validation empathique,
les encouragements à élaborer et la clarification participent à l’un ou l’autre de ces deux pôles
en fonction de leur utilisation dans le processus thérapeutique (Leichsenring et Leibing, 2007).
L’encadré 2 reprend les principaux ingrédients thérapeutiques utilisés dans ces interventions.
Les interventions psychodynamiques se concentrent principalement sur les facteurs

psychologiques ou existentiels en rapport avec le diagnostic et l’évolution de l’affection
cancéreuse. Elles explorent les changements de soi, d’image corporelle et de rôle (Lederberg et
Holland, 2011). Elles se concentrent sur le développement de la conscience de soi, la
verbalisation des réactions émotionnelles et la prise de conscience des réactions relationnelles.
Elles travaillent la capacité de surmonter les pertes associées immanquablement à l’affection
cancéreuse et aux traitements et la capacité de faire face aux problèmes existentiels (Crown,
1988). Les interventions plus « supportives » visent à aider le patient à exprimer et à
comprendre ses réactions face à la maladie ou face à une problématique de la vie quotidienne
et l’encouragent à passer à l’action. Les interventions plus « interprétatives » (expressive)
permettent, quant à elles, au patient de mieux comprendre les conflits répétitifs qui alimentent
les difficultés qu’il rencontre. Ces dernières sont en général plutôt longues et mettent l’accent
sur le processus du transfert (i.e., l’actualisation et la répétition dans le cadre thérapeutique des
22
Chapitre 1
prototypes de relations anciennes, notamment infantiles). Rappelons que ces interventions

s’étayent sur les concepts cognitifs d’apprentissage et d’expérience correctrice émotionnelle.
L’expression des émotions et le partage d’expériences avec l’intervenant permettent en effet au
patient de faire l’expérience d’autres réponses et d’évoluer dans son registre émotionnel.
L’objectif de ces interventions n’est pas seulement d’aider le patient à s’adapter à l’affection
cancéreuse, mais également d’utiliser les affects mobilisés pour résoudre des conflits
préexistants (Kaufman et Micha, 1987).
Encadré 2 – Interventions psychodynamiques : principaux ingrédients thérapeutiques

Offrir :
une présence calme, encourageante et contenante ;
une écoute active, empathique et bienveillante ;
une explication adaptative des réactions observées en les intégrant dans le parcours
médical ;
des renforcements positifs ;
une assistance dans la recherche de sens.
Permettre :
une verbalisation des réactions émotionnelles ;
une exploration approfondie des sentiments non exprimés en lien avec la maladie, la
souffrance et la mort ;
une prise de conscience des évitements émotionnels ;
un travail des impasses entre réalité de la maladie et désirs ;
une intégration de l’expérience de la maladie et des traitements dans le parcours de vie.
Développer :
une capacité de mettre des mots sur les sentiments ;
une capacité de se « désidentifier » de ses symptômes, mutilation ou stigma ;
une capacité de tolérer la différence ;
une capacité de reconstruire une cohérence de soi ;
une capacité d’élaborer de nouveaux liens ;
une capacité de tolérer l’anticipation de la séparation, de la disparition et de la mort.
Dans de telles interventions, la forte identification au patient active souvent chez

l’intervenant des émotions diverses et intenses qui peuvent perturber l’analyse du transfert.
L’intervenant doit particulièrement contrôler son contre-transfert et ses contre-attitudes et éviter
un surinvestissement de ses patients. Il doit garder un niveau approprié de distance tout en
maintenant un niveau approprié de proximité thérapeutique. Par exemple, l’âge des patients
23
peut influencer le contre-transfert. La confrontation avec un jeune patient peut ainsi poser des
problèmes d’analyse du transfert. La confrontation à sa souffrance, l’anticipation ou l’approche
de sa mort accroissent la proximité empathique et amplifient le désir de l’intervenant d’avoir
un rôle pare-excitant. Cette proximité empathique et le désir amplifié d’avoir un rôle pare-
excitant dérivent de la « préoccupation parentale primaire » de beaucoup d’intervenants, qu’ils
soient ou non parents. L’âge de l’intervenant influence lui aussi le contre-transfert. L’analyse
du transfert est souvent difficile pour de jeunes intervenants. Le contexte de vie de personnes
plus âgées leur est en effet souvent inconnu. Ils éprouvent parfois ainsi certaines difficultés à
tenir compte du contexte de vie d’une autre cohorte ou d’une autre époque, à travailler
l’anticipation de la mort et le deuil d’une personne plus âgée, sans y avoir été préparés.
L’intervenant peut enfin ne pas reconnaître les besoins infantiles d’une personne plus âgée que
lui. Il peut ne pas se laisser aller à imaginer et à ressentir le désir de dépendance ou le sentiment
d’abandon qui peut surgir épisodiquement au cours d’une affection cancéreuse. Soulignons ici
que la prise en compte du transfert et du contre-transfert est essentielle quel que soit le type
d’approche considérée, même si elle n’est pas au centre du travail thérapeutique.
Approches cognitives
Les interventions cognitives se sont considérablement développées au cours des dernières

décennies et ont été fréquemment appliquées dans le champ des affections mentales et
physiques (Beck, 2005 ; Hofmann et al., 2012). Elles semblent particulièrement intéressantes à
utiliser en oncologie en raison de leur application sous forme d’interventions de courte durée et
de leur focalisation sur des objectifs mesurables (e.g., réduction des symptômes, amélioration
du fonctionnement, rémission du trouble).
Le mécanisme du changement dans les interventions cognitives est l’identification et la

modification des pensées, croyances et anticipations. Les interventions cognitives se basent sur
l’hypothèse théorique selon laquelle certains symptômes ou leurs conséquences sont en relation
étroite avec les représentations mentales et les schémas de pensée qui leur sont associés. Selon
cette hypothèse, les distorsions cognitives d’une personne entraînent des pensées irrationnelles
qui peuvent conduire à des comportements dysfonctionnels. Ces derniers peuvent à leur tour
engendrer ou entretenir une détresse ou des états psychopathologiques (Horne et Watson, 2011).
Les interventions cognitives supposent que le traitement des stimuli externes ou internes est
biaisé et, par conséquent, déforme systématiquement la manière dont la personne construit ses
expériences, ce qui conduit à une variété d’erreurs cognitives (e.g., généralisation abusive,
abstraction sélective, personnalisation). Ces interprétations déformées reposent sur des
24
Chapitre 1
croyances dysfonctionnelles incorporées dans des schémas cognitifs relativement durables

(Beck, 2005). Les interprétations biaisées des événements sont attribuées à l’activation de
représentations négatives du moi, du monde et de l’avenir (i.e., la triade cognitive négative).
Ces représentations négatives peuvent être renforcées au cours du temps par des pensées
dysfonctionnelles (e.g., tendances à l’amplification de certaines perceptions). Les pensées
dysfonctionnelles deviennent souvent automatiques car rarement remises en question. La
personne ne les identifie en effet pas souvent. Les pensées automatiques deviennent ainsi un
modèle cognitif de référence pour interpréter les expériences vécues. De nombreuses études ont
été consacrées à la différenciation des thèmes cognitifs de la dépression (i.e., la perte et l’auto-
dévaluation) et de l’anxiété (i.e., le danger et le sentiment de vulnérabilité). Le modèle cognitif
de la dépression suppose que les visions et les conceptions négatives et irréalistes (e.g., du moi,
des expériences passées et du futur) prédisposent les personnes à centrer leur attention sur le
désespoir, l’échec et la perte. Le modèle cognitif de l’anxiété suppose que certaines croyances
prédisposent les personnes à centrer leur attention sur les dangers potentiels, à adopter des
comportements de sécurité dysfonctionnels et à faire des interprétations catastrophiques de
stimuli ambigus. Ces biais sont présents dans toutes les phases du traitement de l’information
(e.g., perception, attention, interprétation et rappel), se produisent automatiquement et ne sont
pas nécessairement sous contrôle conscient (Everaert et al., 2012 ; Ouimet et al., 2009). Bien
que cette réaction cognitive soit adaptative pour la survie, elle peut devenir problématique et
invalidante pour les patients qui vivent des stress prolongés liés à la maladie et à ses traitements.
Elle perpétue en effet une focalisation sur des sentiments de désespoir, d’échec et de perte et
sur le danger potentiel futur plutôt que sur la situation actuelle.
Les interventions cognitives visent dès lors à sensibiliser le patient sur la façon dont ses
cognitions (e.g., pensées, croyances, anticipations) peuvent influencer ses émotions, qui à leur
tour influencent ses comportements. Elles consistent à apprendre au patient à identifier ses
représentations mentales et à contrôler ses pensées automatiques négatives, à lui faire prendre
conscience de leur impact sur le développement de ses symptômes ou de certaines
conséquences de ces derniers et à l’aider à modifier ses schémas de pensée par la mise en place
de nouvelles stratégies d’adaptation. Les interventions cognitives mettent l’accent sur la
collaboration entre le patient et l’intervenant. Pour faciliter la découverte guidée, elles recourent
à des modèles où l’éducation et le raisonnement ont une place centrale. Le patient devient un
participant actif dans le processus. Dans ces interventions, l’intervenant choisit les sujets de
discussion, utilise des techniques psycho-éducatives et incite le patient à développer de
25
nouvelles façons de s’adapter aux facteurs de stress. Ces interventions mettent l’accent sur le
travail du patient et les activités en dehors de la séance (e.g., carnets de pensées, journaux,
agendas permettant une identification des pensées et des comportements pouvant avoir un
impact négatif sur le bien-être) (Barth et al., 2016). Bien que les interventions cognitives
mettent l’accent sur les cognitions, les composantes physiologiques, émotionnelles et
comportementales sont également considérées pour le rôle qu’elles jouent dans le maintien du
trouble. Les approches cognitives sont dès lors souvent associées à des approches
comportementales et/ou psychocorporelles. L’encadré 3 reprend les principaux ingrédients
thérapeutiques utilisés dans ce type d’interventions.
Les interventions cognitives que nous avons choisi de décrire ici sont la restructuration
cognitive et la résolution de problèmes (Campbell et Campbell, 2012 ; Tatrow et Montgomery,
2006).
La restructuration cognitive est utilisée dans de nombreuses interventions mais rarement

en tant qu’intervention unique. Elle est souvent utilisée dans les programmes de gestion du
stress. Elle implique, par exemple, que le patient et l’intervenant passent en revue les pensées,
les croyances et les anticipations relatives aux traitements ou aux procédures médicales afin
d’identifier ce qui suscite la détresse. Le patient est ensuite encouragé à envisager d’autres
façons de percevoir l’événement ou les événements effrayants en vue de réduire la détresse
associée. La restructuration cognitive permet d’identifier les pensées ou anticipations irréalistes
et catastrophiques et les croyances négatives sur les capacités d’adaptation qui accroissent
l’intensité de la détresse. Le patient pourra apprendre à différencier les pensées, croyances ou
anticipations réalistes de celles qui le sont moins et recourir à des stratégies appropriées pour y
faire face. Soulignons toutefois le caractère réaliste de certaines pensées, croyances ou
anticipations. L’affection cancéreuse, ses symptômes et les effets secondaires liés aux
traitements peuvent réellement causer une douleur intense, des altérations sur le plan
fonctionnel et la mort. La restructuration cognitive est parfois inadéquate ou même inappropriée
pour les patients dont les pensées, croyances ou anticipations liées au diagnostic et aux
traitements de l’affection cancéreuse sont réalistes (e.g., lorsque la maladie est avancée, les
symptômes invalidants ou l’espérance de vie réduite) (Greer et al., 2010). Elle pourrait en effet
être assimilée à une fausse réassurance. Face à de telles pensées, croyances ou anticipations,
d’autres techniques seront plus appropriées (e.g., la résolution de problème, la planification
d’activités, la recherche de sens).
26
Chapitre 1
Encadré 3 – Interventions cognitives : principaux ingrédients thérapeutiques

Offrir :
une relation de collaboration ;
une opportunité de discuter, observer et raconter son histoire ;
des encouragements permettant l’exploration des vécus douloureux ;
des renforcements positifs.
Permettre :
une prise de conscience de la relation entre les cognitions, les émotions et les
comportements ;
une exploration de l’histoire du patient permettant de dégager les thèmes clés et les schémas
émotionnels, cognitifs et comportementaux ;
une compréhension partagée des réactions (e.g., émotionnelles, cognitives,
comportementales) et processus observés ;
une compréhension partagée des sens qui sont donnés aux réactions et processus observés ;
une correction des attributions erronées ;
une correction des dramatisations ;
une diversification des stratégies d’adaptation.
Développer :
une capacité de reconnaître ses schémas de pensées ;
une capacité de générer des alternatives ;
une capacité de se créer un monologue intérieur positif ;
une capacité de résoudre les problèmes et de se fixer des objectifs réalistes ;
une capacité de tolérer la détresse et l’incertitude ;
une capacité de se mettre au travail et d’adopter des comportements et des rôles (e.g.,
familiaux, sociaux) alternatifs.
La résolution de problèmes a d’abord eu pour objectif de transmettre aux personnes un

ensemble de stratégies cognitives et comportementales visant à améliorer leur capacité à
s’adapter à des facteurs de stress susceptibles d’avoir des répercussions négatives sur leur bien-
être. Actuellement, elle est conçue comme une stratégie d’adaptation globale et polyvalente où
les objectifs de résolution de problèmes ne se limitent pas à la résolution du problème lui-même
mais visent également la régulation des émotions qui y sont associées. L’objectif principal de
la résolution de problèmes est de favoriser l’adoption et la mise en œuvre efficace de certaines
attitudes et comportements adaptatifs pour atténuer la détresse et améliorer le mieux-être global
(Nezu et al., 2015). La résolution de problème intègre l’établissement d’objectifs, ainsi qu’un
entraînement aux stratégies d’adaptation et le recours à des outils tels que la distraction
27
cognitive ou attentionnelle, l’imagerie positive ou encore le monologue intérieur positif

(positive self-talk). Dès lors, les patients apprennent à identifier leurs propres forces et
faiblesses en matière de résolution de problèmes ainsi qu’à distinguer les aspects émotionnels
du problème des aspects liés au problème lui-même ou à ses enjeux (Nezu, 2004). À titre
d’exemple, Nezu et al., (2003) ont testé l’efficacité d’une intervention de résolution de
problèmes sur la réduction de la détresse. Le programme a consisté en dix séances
hebdomadaires d’une heure et demie. L’intervention visait à promouvoir chez des patients qui
présentaient une détresse significative une évaluation rationnelle, positive et constructive des
problèmes de la vie et à développer leur recours à la résolution de problèmes. L’étude
comportait trois groupes : un groupe « contrôle » dans lequel les patients étaient placés sur une
liste d’attente, un groupe « interventionnel » destiné au patient seul et un groupe
« interventionnel » destiné au patient accompagné d’un proche. Le programme avait pour
objectif que le proche puisse prendre le rôle de coach et accompagner le patient dans ses
apprentissages. Après l’intervention, les participants aux deux groupes « interventionnels » ont
présenté une plus grande réduction de leurs niveaux de détresse et une plus grande amélioration
de leur qualité de vie que les patients du groupe « contrôle ». Aucune différence n’a été
observée entre les deux groupes « interventionnels ». Six mois plus tard, cependant, les patients
qui avaient reçu l’intervention accompagnés d’un proche ont rapporté des niveaux inférieurs de
détresse par rapport aux patients qui l’avaient reçue en individuel. Ces effets se sont maintenus
à un an (Nezu et al., 2003).
Dès l’annonce du diagnostic, le patient est confronté de manière répétée à l’incertitude

(Beesley et al., 2013). Diverses études ont montré que l’incertitude pouvait représenter une
importante source de détresse. Les patients intolérants à l’incertitude peuvent se sentir
particulièrement désemparés lorsqu’ils sont confrontés à une situation incertaine (Eisenberg et
al., 2015 ; Parker et al., 2016). Une intolérance à l’incertitude n’est présente que dans une
minorité de la population confrontée au diagnostic et au traitement d’une affection cancéreuse.
Il importe en conséquence de l’évaluer. Si cette intolérance est présente, il convient alors de la
travailler de manière à la faire évoluer. Un des objectifs des interventions psychologiques est
de redonner au patient un sentiment de contrôle de manière à générer un espoir réaliste. Les
interventions cognitives permettent de travailler l’intolérance à l’incertitude pour pouvoir
faciliter l’adaptation. L’encadré 4 détaille le contenu potentiel de ce type d’intervention.
28
Chapitre 1
Encadré 4 – Interventions psychologiques : cas particulier de l’incertitude

Travail de clarification de l’incertitude :
clarification du type d’incertitude (e.g., source, intensité) et de ses conséquences (e.g., peur,
anxiété) ;
précision concernant l’existence de sentiments de même type dans le passé ;
précision concernant la gestion et la résolution dans le passé de ces sentiments.
Travail de clarification de l’anticipation :
clarification des risques anticipés (e.g., médicaux, relationnels, professionnels) ;
clarification des ressources anticipées (e.g., personnelles, relationnelles, financières) ;
clarification de ce qui est réellement anticipable.
Travail de modification des objectifs :
clarification des objectifs anciens ;
élaboration d’objectifs en rapport avec la réalité.
Travail de recentrage sur le présent :
identification des aspects centraux de la vie des patients ;
élargissement à d’autres aspects de la vie à investir.
Travail de développement de l’évitement des affects et pensées liés à l’incertitude :
clarification et précision des pensées et affects à éviter ;
enseignement de techniques (e.g., distraction, relaxation).
Travail de renforcement des croyances et attributions en lien avec l’incertitude :
clarification des attributions et croyances ;
clarification du sens donné à la maladie ;
clarification des attitudes en rapport avec la vie et la mort ;
investigation de leur efficacité à réduire l’incertitude ;
suggestion de nouvelles attributions ;
suggestion de croyances réalistes (e.g., effets des traitements).
Approches comportementales
Les interventions comportementales sont conçues pour favoriser l’utilisation de comportements

adaptatifs et réduire l’utilisation de comportements qui le sont moins. Le mécanisme de
changement dans ces interventions consiste à fournir aux personnes un nouvel ensemble de
stimuli environnementaux qui permettent de renforcer un comportement plus adaptatif. En
effet, les comportements appris restent dans le répertoire d’adaptation parce que l’apprentissage
est basé sur des récompenses et des punitions desdits comportements (i.e., le conditionnement
opérant). Les techniques comportementales se sont progressivement développées en oncologie
29
afin d’améliorer la qualité de vie des patients et de soutenir l’observance des traitements. Elles
visent à aider le patient à acquérir des stratégies pour mieux gérer ses symptômes. Il s’agit, par
exemple, d’utiliser la relaxation ou de mettre en place des activités distrayantes pour détourner
l’attention de symptômes tels que la douleur ou la fatigue. L’intervenant promeut activement le
changement en mettant l’accent sur la mise en pratique à domicile de ce qui a été appris en
séances (Leichsenring et al., 2006). L’encadré 5 reprend les principaux ingrédients
thérapeutiques utilisés dans ce type d’interventions. Soulignons que les interventions
comportementales sont souvent associées à des interventions cognitives et psychocorporelles.
Les interventions comportementales que nous avons choisi de décrire ici sont
l’activation comportementale et la désensibilisation systématique. L’activation
comportementale repose sur la programmation régulière d’activités (agréables ou non), la
prescription progressive de tâches ou de comportements et le renforcement du lien social. Les
interventions d’activation comportementale ont été largement utilisées pour traiter les troubles
dépressifs, plusieurs méta-analyses attestant de leur efficacité (Cuijpers et al., 2007 ; Ekers et
al., 2014). L’activation comportementale traditionnelle repose sur l’hypothèse selon laquelle
les pensées et les sentiments sont des comportements à expliquer plutôt que des causes de
comportements. Selon elles, les troubles, et tout particulièrement la dépression, persistent parce
que le renforcement du comportement « sain » est faible (e.g., bouger, sortir, partager), le
renforcement du comportement associé à la dépression est élevé (e.g., inactivité, ruminations,
retrait social) et l’exposition à des expériences de vie aversives ou peu agréables est dès lors
importante (e.g., sentiment de solitude, de perte de contrôle, de rejet). La réduction à long terme
des symptômes dans l’activation comportementale implique que la personne apprenne à tolérer
les expériences psychologiques désagréables à court terme alors qu’elle s’active et se réengage
dans la vie (Martell et Kanter, 2011). Il s’agit d’une intervention relativement simple qui ne
demande que peu de formation de la part de l’intervenant. L’activation comportementale est
recommandée comme traitement de la dépression au même titre que les interventions cognitives
et les traitements par antidépresseurs. Il semble qu’elle permette des résultats comparables aux
antidépresseurs et supérieurs aux interventions cognitives dans le traitement de la dépression
sévère à court (Dimidjian et al., 2006) et à long termes (i.e., à deux ans de suivi) (Dobson et al.,
2008).
30
Chapitre 1
Encadré 5 – Approches comportementales : principaux ingrédients thérapeutiques

Offrir :
une observation continue des comportements mis en place (e.g., fréquence, intensité et
contexte de survenue) ;
des encouragements permettant de s’engager dans des changements de comportements ;
des renforcements positifs.
Permettre :
une évaluation approfondie des facteurs personnels et environnementaux qui participent à
la mise en place des comportements ;
une mise en évidence des ressources disponibles ;
une compréhension partagée des réactions, processus et comportements observés ;
une motivation au changement ;
une mise en place de comportements alternatifs.
Développer :
une capacité d’utiliser les ressources internes et externes ;
une capacité de contrôler certains facteurs de stress ;
une capacité de se détendre physiquement et psychologiquement ;
une capacité de réorienter l’attention ;
une capacité de communiquer avec autrui à propos de ou malgré la maladie ;
une capacité de se mettre au travail et d’adopter des comportements et des rôles alternatifs.
La dépression majeure est le trouble psychiatrique le plus courant chez les patientes
atteintes d’un cancer du sein et est associée à une dégradation substantielle de leur qualité de
vie (Fann et al., 2008 ; Reich et al., 2008). L’efficacité d’une intervention d’activation
comportementale a été comparée à celle d’une intervention de résolution de problèmes chez des
patientes qui présentaient un cancer du sein et un épisode dépressif majeur. Les deux
interventions, de huit séances chacune, ont été associées à des tailles d’effets importantes.
Environs trois quarts des participantes ont présenté une réduction cliniquement significative de
leurs symptômes dépressifs et anxieux et une amélioration de leur qualité de vie. Aucune
différence significative entre les deux types d’interventions n’a été observée. Les gains ont été
maintenus à long terme dans les deux groupes (i.e., à douze mois de suivi) (Hopko et al., 2011).
Cette étude a montré que la réduction des symptômes dépressifs était associée à l’observance
par rapport aux activités prescrites et non au nombre global d’activités réalisées. Le fait de
parvenir à atteindre des objectifs fixés en séance peut accroître le sentiment d’auto-efficacité
31
(self-efficacy), d’accomplissement personnel et de contrôle, permettant ainsi la réduction des

affects dépressifs (Ryba et al., 2014).
La désensibilisation systématique est une technique comportementale standardisée.

Basée sur la technique de relaxation musculaire progressive et la visualisation détaillées ci-
dessus, elle propose au patient d’expérimenter simultanément un état de relaxation et les
situations imaginaires associées aux effets indésirables anticipés. Pour ce faire, l’intervenant
apprend au patient la technique de relaxation choisie et hiérarchise ensuite les situations
déclenchant des réactions telles que l’anxiété, les nausées ou les vomissements. Une fois
profondément relaxé, le patient est invité à visualiser successivement chacune des scènes
déclenchant de telles réactions (Redd et al., 2001). À l’heure actuelle, bien que la qualité
méthodologique des études soit limitée, il semble qu’une telle approche puisse être
recommandée dans le cadre de la gestion des nausées et des vomissements, anticipatoires ou
non (Lotfi-Jam et al., 2008).
Approches narratives
Beaucoup de patients sont capables de s’adapter à leur maladie. La confrontation à celle-ci et à

ses traitements a toutefois des répercussions importantes sur leur vie et celle de leurs proches.
Afin de se remettre de l’expérience de l’affection cancéreuse, les patients sont amenés à
s’engager dans trois activités : la réévaluation de certains aspects de leur vie, l’attribution de
sens à celle-ci et l’intégration de l’expérience de la maladie dans leur histoire de vie. Peu d’aide
leur est fournie pour soutenir cela (Petersen et al., 2005). Les interventions narratives ont été
développées pour répondre à ces besoins. Elles se basent sur le principe selon lequel le langage
permet de catégoriser les représentations des expériences de vie. Plus précisément, elles se
caractérisent par une invitation faite au patient à raconter son histoire de vie, à rechercher les
aspects centraux éventuellement négligés et à explorer comment l’intégration de nouveaux
aspects de l’histoire modifie le sens attribué par le patient à différents événements (White,
1989). L’encadré 6 reprend les principaux ingrédients thérapeutiques utilisés dans ce type
d’interventions. Les interventions narratives visent tout d’abord à écouter le patient de manière
à lui offrir l’opportunité de raconter son histoire. L’écoute permet de l’assister dans
l’exploration de son histoire. Les interventions narratives permettent une verbalisation des
sentiments en lien avec la maladie, la souffrance et la mort. La verbalisation de tes sentiments
facilite l’identification des préoccupations et des angoisses. Les interventions narratives
permettent ainsi une réévaluation de l’expérience de la maladie en faisant en sorte de permettre
une distinction entre le patient et le problème qu’il vit. Cette réévaluation permet souvent au
32
Chapitre 1
patient de prendre conscience que certains problèmes sont moins importants qu’il ne le pensait.
Externaliser le problème remet en question le sens qu’une personne lui donne et le place dans
le contexte de sa vie entière et non plus seulement dans le contexte de son état actuel.
L’externalisation du problème crée une certaine « marge de manœuvre » pour réécrire et
explorer le domaine problématique, ce qui peut conduire à un changement d’interprétation et
amener le patient à redevenir auteur de son histoire.
Encadré 6 – Interventions narratives : principaux ingrédients thérapeutiques

Offrir :
une présence encourageante et contenante ;
une opportunité de raconter son histoire ;
une assistance dans l’exploration des aspects centraux de l’histoire.
Permettre :
une verbalisation des sentiments en lien avec la maladie, la souffrance et la mort ;
une réévaluation de l’expérience de la maladie ;
une séparation de la personne et du problème ;
une transformation d’un récit de vie chaotique et douloureux en un récit cohérent et
intelligible ;
une intégration de l’expérience de la maladie et des traitements dans l’histoire de vie ;
une construction de sens.
Développer :
une capacité de mettre des mots sur les sentiments ;
une meilleure compréhension de soi ;
une plus grande conscience de soi permettant de se « désidentifier » de ses symptômes,
mutilation ou stigma ;
une capacité de tolérer l’anticipation de la séparation, de la disparition et de la mort.
Il existe sans doute plusieurs mécanismes associés aux bénéfices des interventions
narratives. Un des premiers mécanismes d’action de ces interventions narratives repose sur les
bénéfices pouvant émerger de la construction d’un récit de vie. Le travail narratif permet
d’examiner des événements particuliers et de les intégrer dans un tout cohérent et intelligible
grâce à la mise en évidence de relations entre leurs divers aspects (e.g., liens causaux,
motivations, objectifs). Un deuxième mécanisme d’action repose sur les effets de la catharsis.
Il est généralement considéré que l’inhibition des pensées et des sentiments face à un événement
33
bouleversant n’est pas favorable. L’inhibition de l’expression consciente des émotions est une
forme de régulation des émotions appelée suppression. Comme rappelé dans le chapitre 1, la
suppression peut modifier l’expérience subjective de ces émotions et réduit le plus souvent leurs
expressions. Cette suppression modifierait peu à court terme l’activation physiologique
associée généralement aux émotions. À plus long terme, cependant, la suppression d’émotions
pourrait mener à une émergence plus intense de ces émotions et à un accroissement des réponses
physiologiques associées. Pour expliquer cela, il est avancé qu’une suppression prolongée des
émotions pourrait ralentir leur extinction, empêcher l’habituation à celles-ci et favoriser le
développement de dérégulations émotionnelles. Le développement de dérégulations
émotionnelles favorise l’émergence d’affects négatifs. La suppression d’émotions peut ainsi
favoriser avec le temps le développement, le maintien et l’exacerbation d’affects négatifs (e.g.,
sentiment d’être peu authentique, affects dépressifs et anxieux) (Denollet et al., 2008). Un
troisième mécanisme d’action consiste à remettre le processus d’autorégulation (self-
regulation) sur la bonne voie. Le partage d’expériences dans les interventions narratives permet
en effet aux personnes de s’observer en train d’exprimer et de contrôler leurs émotions, faisant
naître ainsi une perception nouvelle ou plus grande de leur efficacité en matière de régulation
émotionnelle (Lepore et al., 2002). Ce partage d’expériences peut dès lors être considéré comme
une expérience de contrôle. Il facilite la prise de conscience par le patient de ses capacités
d’autorégulation. Enfin, un quatrième mécanisme d’action repose sur le fait que le partage
d’expériences implique souvent la répétition des pensées et des sentiments en lien avec
l’événement. Cette répétition peut s’apparenter aux interventions d’exposition telles
qu’utilisées pour traiter les phobies et le trouble de stress post-traumatique. Lorsqu’une
personne décrit, confronte et essentiellement revit les pensées et les sentiments associés à une
expérience négative pendant plusieurs jours, dans un contexte confortable, lui permettant de
faire l’expérience d’un certain contrôle, cette répétition et cette exposition peuvent mener à
l’extinction de ces pensées et sentiments.
Les approches narratives ont été principalement utilisées dans les interventions
existentielles que nous décrivons ci-dessous. Elles peuvent également être utilisées dans le
contexte d’une approche cognitive et comportementale. À titre d’exemple, une étude a testé une
intervention de groupe structurée et manualisée de douze séances d’une heure chacune réparties
sur quatre mois qui combinait expression écrite et verbale chez des patients en post-traitement
pour un cancer colorectal. Les sujets abordés dans le groupe « interventionnel » comprenaient
la gestion de la fatigue, les interactions avec l’équipe médicale, les discussions avec la famille
34
Chapitre 1
et les amis au sujet de l’affection cancéreuse, les symptômes physiques persistants, la gestion
des intestins, la sexualité, la spiritualité, le bien-être émotionnel, l’image corporelle et la peur
de la récidive. Chaque séance était structurée de manière identique : cinq minutes d’écriture,
trente minutes d’échanges structurés et vingt minutes d’écriture. Les instructions d’écriture
étaient rédigées de manière à susciter des émotions et des cognitions. Quarante patients qui
présentaient de hauts niveaux de détresse ont été randomisés soit dans le groupe
« interventionnel », soit dans le groupe « contrôle » de soins usuels (usual care). Les deux
groupes ont reçu des informations écrites identiques concernant les sujets évoqués ci-dessus. À
court terme (i.e., à deux mois de suivi), l’intervention narrative a permis une réduction plus
importante des niveaux de détresse chez les patients du groupe « interventionnel » en
comparaison à ceux du groupe « contrôle » (Carmack et al., 2011). Une autre étude a proposé
à des patientes, dans un contexte de leur choix (e.g., à la maison), d’écrire sur les émotions liées
à l’affection cancéreuse pendant quatre séances de vingt minutes. Les participantes ont reçu au
préalable des informations relatives aux exercices d’expression écrite. Les résultats montrent
que l’expression écrite peut être bénéfique pour un sous-ensemble de participantes qui
présentaient une maladie métastatique (i.e., participantes ayant un faible niveau de soutien
émotionnel ou dont l’affection cancéreuse a été récemment diagnostiquée). Elle n’a pas montré
d’effet distinct entre le fait d’écrire sur les émotions liées à l’affection cancéreuse ou sur les
faits. Cette étude a par ailleurs montré que ce type d’interventions semblait moins utile, voire
perturbant, pour les participantes vivant avec le diagnostic depuis plusieurs années (Low et al.,
2010).
Une méta-analyse récente portant sur les interventions qui abordent des thèmes
existentiels à l’aide d’une approche narrative a divisé les études en trois groupes : les
interventions de réévaluation des aspects importants de la vie (life review), les interventions
multidisciplinaires portant sur la spiritualité et les interventions centrées sur le sens (meaning-
making interventions) (Kruizinga et al., 2016). Elle rapporte que les effets de telles
interventions ne durent pas au-delà de trois à six mois. Cela pourrait s’expliquer par la nature
dynamique des récits de vie. Une intervention spirituelle basée sur une approche narrative est
probablement plus efficace lorsqu’elle tient compte du processus continu de construction et de
reconstruction de l’histoire de vie. Les exercices narratifs permettent aux patients de réexaminer
certains événements et de les modifier pour qu’ils s’intègrent à leur vie. Il est peu probable que
ce processus soit suffisamment stimulé par une intervention ponctuelle. Une autre méta-analyse
souligne par ailleurs que les interventions narratives sont plus efficaces lorsqu’elles s’adressent
35
à des personnes ayant un problème de santé ou des antécédents de traumatisme, s’assurent

qu’elles sont très à l’aise pendant le processus de dévoilement (e.g., en leur permettant de le
faire à la maison), réitèrent au moins trois fois l’exercice de dévoilement, leur suggèrent de
dévoiler des événements qui n’ont pas encore été entièrement traités, fournissent des
instructions détaillées et précises et proposent des périodes de suivi à court terme (e.g., moins
d’un mois) (Frattaroli, 2006).
36
Chapitre 1
Principaux programmes
Il n’existe pas d’unanimité sur une classification des programmes d’interventions

psychologiques. La classification ci-dessous relève de choix réalisés notamment en fonction
des méta-analyses existantes. Certains d’entre eux, bien que classés dans des sous-paragraphes
différents, utilisent des techniques similaires.
Interventions existentielles
Comme nous venons de le souligner, la confrontation à l’affection cancéreuse menace la

manière dont le patient comprend les événements de sa vie et lui donne un sens. Elle peut, dès
lors, être à l’origine d’une détresse existentielle (existential distress) ou d’une souffrance
spirituelle (spiritual pain). La détresse existentielle émerge lorsque la personne perçoit un
danger au niveau de son intégrité psychique (e.g., au niveau de son identité, de sa personne ou
en lien avec un passé non réalisé) ou lorsque la personne présente des questionnements ou des
préoccupations autour de pertes potentielles futures (e.g., au niveau de l’autonomie, du sens, de
l’espoir, de la vie) qu’elle a l’impression de ne pouvoir gérer. La souffrance spirituelle émerge
quant à elle de la certitude d’une perte (qu’elle soit réelle ou anticipée) de sens, d’espoir, de
paix intérieure et de bien-être, ainsi que de la perte d’une connexion à soi-même, au monde ou
à une force transcendantale.
Les interventions portant sur les préoccupations existentielles ont d’abord été proposées
à des personnes dans des phases avancées de la maladie. Elles figurent parmi les premières à
avoir été proposées dans ce contexte. Une étude a souligné à quel point il était important pour
les patients en fin de vie de pouvoir discuter de préoccupations existentielles (i.e., le sens de la
vie, ses objectifs et ses finalités, les relations aux autres, les pensées en lien avec la mort)
(LeMay et Wilson, 2008). Actuellement, les interventions portant sur les préoccupations
existentielles sont proposées dans des phases plus précoces de la maladie. Elles comprennent
tant des interventions individuelles que de groupe. Une revue récente de la littérature a identifié
24 interventions manualisées portant sur les préoccupations existentielles (Bauereiß et al.,
2018). Parmi elles, neuf portaient sur des interventions « supportives-expressives » (Butler et
al., 2009 ; Carlson et al., 2013 ; Carlson et al., 2016 ; Classen et al., 2001 ; Giese-Davis et al.,
2002 ; Ho et al., 2016 ; Julião et al., 2013 ; Kissane et al., 2007 ; Spiegel et al., 1981 ; Tabrizi
et al., 2016 ; Ye et al., 2017), huit portaient sur la création de sens (Breitbart et al., 2010 ;
Breitbart et al., 2015 ; Henry et al., 2010 ; Lee et al., 2006b ; Lo et al., 2016 ; Mok et al., 2012 ;
van der Spek et al., 2017), quatre sur la dignité (Chochinov et al., 2011 ; Hall et al., 2011 ;
Julião et al., 2013 ; Juliao et al., 2014 ; Vuksanovic et al., 2017), quatre sur le bilan de vie (Ando
37
et al., 2010 ; Vuksanovic et al., 2017 ; Xiao et al. 2013), quatre sur l’espoir (Duggleby et al.,
2007 ; Hall et al., 2011 ; Herth, 2000 ; Rustøen et al., 1998) et deux étaient des interventions
cognitives et existentielles (Gagnon et al., 2015 ; Kissane et al., 2004). Les résultats de la méta-
analyse en tant que telle indiquent que les interventions existentielles peuvent être appropriées
pour améliorer le bien-être existentiel, le sentiment d’auto-efficacité et la qualité de vie à court
terme, et l’espoir à court et à moyen terme (i.e., à six mois). Les suivis à moyen et à long termes
sont cependant rares. Soulignons la grande variabilité dans ces interventions tant au niveau des
concepts proposés qu’au niveau des caractéristiques professionnelles des intervenants. Ceci
pourrait expliquer une partie de la variabilité des effets observés (Bauereiß et al., 2018).
Interventions « supportives-expressives »
Les interventions « supportives-expressives » (supportive-expressive) sont des interventions

qui encouragent l’expression de sentiments et de préoccupations concernant la maladie et son
impact sur la vie dans un environnement de soutien (Classen et al., 2001 ; Spiegel et Bloom,
1983 ; Spiegel et al., 1989). Elles ont été développées principalement à partir de perspectives
psychodynamiques et les objectifs des interventions sont de nature existentielle. Elles ont été
proposées principalement dans une modalité de groupe. Dans ce contexte, l’intervenant et les
patients collaborent pour identifier les problématiques dans la vie de ces derniers. Ces
problématiques sont ensuite travaillées dans un format plutôt structuré, visant à faire émerger
de nouvelles stratégies d’adaptation. Dans l’étude très médiatisée de Spiegel et al. (1981), des
patientes atteintes d’un cancer du sein de stade avancé ont été randomisées et suivies de façon
prospective. Les participantes au groupe « interventionnel », comparativement au groupe
« contrôle », ont présenté moins de troubles de l’humeur, de plaintes douloureuses et une survie
plus longue (Spiegel et al., 1989). La confrontation au risque de mort et le travail d’acceptation
de la mortalité sont également des composantes importantes de ces interventions. Ils alimentent
dans le travail du groupe la recherche de sens et la clarification des objectifs de vie. Ce travail
permet au patient d’identifier ses priorités et de se construire une vie perçue comme plus
authentique, plus créative, voire plus heureuse (Kissane et al., 2004). Ils lui permettent
également de ne plus se focaliser uniquement sur l’inquiétude, la colère ou le chagrin. Ce
modèle a été testé pour son efficacité dans plusieurs études randomisées (Butler et al., 2009 ;
Carlson et al., 2013 ; Carlson et al., 2016 ; Giese-Davis et al., 2002 ; Ho et al., 2016 ; Kissane
et al., 2007 ; Spiegel et al., 1981 ; Tabrizi et al., 2016 ; Ye et al., 2017). Les interventions
augmentent la perception du soutien social et permettent au patient d’exprimer ses émotions.
Elles semblent cependant être moins efficaces sur la réduction des niveaux de dépression et
38
Chapitre 1
d’anxiété (Hulbert-Williams et al., 2015). Les interventions cognitives et comportementales

semblent être plus efficaces pour cela (Mustafa et al., 2013).
Une étude s’est intéressée à l’effet de deux programmes d’intervention : un programme

d’intervention « supportive-expressive » et un programme d’interventions cognitives basées sur
la méditation de pleine conscience (mindfulness-based cognitive therapy [MBCT]) qu’ils ont
comparés dans une étude avec un groupe « contrôle » (i.e., un séminaire d’une journée sur la
gestion du stress). Les participantes à cette étude étaient des patientes traitées pour des cancers
du sein de stades I à III qui avaient terminé leurs traitements au moins trois mois auparavant et
présentaient des niveaux élevés de détresse. L’intervention de MBCT a eu pour objectif
l’entraînement à la méditation de pleine conscience et au yoga doux, tandis que l’intervention
« supportive-expressive » s’est donnée pour objectif l’expression émotionnelle et le soutien de
groupe. Les deux interventions comprenaient 18 heures de contact. Immédiatement après
l’intervention, les participantes à l’intervention de pleine conscience ont rapporté une plus
grande réduction de leurs niveaux de fatigue et d’anxiété, et des symptômes de stress (e.g.,
tension, excitation) que les participantes à l’intervention « supportive-expressive ». Elles ont
également rapporté une plus grande amélioration de leur qualité de vie (e.g., émotionnelle,
physique, spirituelle), du soutien reçu (e.g., social, affectif) et une plus grande croissance post-
traumatique (e.g., appréciation de la vie, capacité à réaliser de nouveaux projets). La plupart
des effets ont été maintenus au cours des douze mois de suivi (Carlson et al., 2016). Enfin, bien
que les premières études sur les interventions de groupe « supportives-expressives » aient fait
état d’effets bénéfiques sur la survie, ces effets n’ont pas été reproduits dans des études récentes.
Nous y reviendrons plus loin.
Interventions centrées sur le sens
Les interventions centrées sur le sens (meaning-making ou meaning-centred) sont fondées tant
sur des approches psychodynamiques que cognitives. Elles intègrent souvent des composantes
narratives et utilisent aussi l’information et l’éducation. Une revue récente de la littérature a
souligné que ce type d’interventions avait principalement été testé auprès de patients dans des
phases avancées de la maladie et dans une modalité de groupe. Les études randomisées citées
les ont comparées aux interventions usuelles ou à des interventions « supportives-expressives »
(Breitbart et al., 2010 ; Breitbart et al., 2015 ; Henry et al., 2010 ; Ho et al., 2016 ; Lee et al.,
2006b ; Mok et al., 2012 ; van der Spek et al., 2017). Un premier programme d’intervention
« centré sur la construction de sens » (meaning-making intervention) a été développé dans une
modalité individuelle sur la base d’une intervention visant à aider les victimes de traumatismes
39
sévères (e.g., blessures graves, confrontation à la mort) à s’adapter (Lee et al., 2006a). Ce
programme de quatre séances manualisé et structuré considère qu’un diagnostic d’affection
cancéreuse est un événement traumatique qui altère le concept de soi (e.g., schéma de vie) et la
vision du monde (e.g., sens donné à la vie). Le programme a comme objectifs la reconnaissance
des pertes associées à l’affection cancéreuse, l’examen de la manière dont le patient a pu relever
les défis dans le passé et le maintien de l’engagement dans la vie. Pour réaliser ces objectifs,
les patients doivent se sentir en sécurité et prêts à faire face aux échanges sur les aspects les
plus angoissants de leur vie. Les participants ont reçu jusqu’à quatre séances individuelles d’une
durée maximale de 120 minutes à domicile ou à l’hôpital, en fonction de leur préférence. Ils ont
été guidés dans l’examen de l’expérience de l’affection cancéreuse par la construction d’une
« ligne de vie ». Cette construction s’est appuyée sur une approche narrative visant l’élaboration
d’un récit. Elle a eu pour objectif de permettre une intégration chronologique de l’expérience
de la maladie dans l’histoire des patients.
Un autre programme « centré sur le sens » (meaning-centred) a été développé dans une
modalité de groupe par Breitbart et al. (2010). Ce programme de huit séances manualisé et
structuré s’appuie sur des discussions et des exercices. Les thèmes abordés portent sur le sens
de la vie, l’impact de l’affection cancéreuse sur l’identité, les sources de sens, ainsi que sur ce
que serait une mort qui a du sens et ce que les patients pourraient souhaiter que leurs proches
retiennent d’eux. Ce programme proposé dans une modalité individuelle vise à aider les patients
atteints d’une affection cancéreuse avancée à trouver un sens à leur expérience de la maladie,
un objectif à leur existence et à retrouver de la sérénité et ce même à l’approche de la fin de
leur vie.
Il est intéressant de décrire également ici un dernier programme construit sur la base des
théories de l’attachement qui inclut une composante existentielle importante (Rodin et al.,
2018). Ce programme repose sur une approche semi-structurée et très personnalisée permettant
une adaptation du nombre de séances (i.e., de trois à six séances) et de leur durée (i.e., de 45 à
60 minutes) selon l’état général et les besoins du patient. Il offre une relation thérapeutique et
un espace de réflexion en prêtant attention à la gestion des symptômes, à la communication
avec les soignants, aux relations avec les proches, au bien-être spirituel, au sens de la vie et à
ses objectifs, ainsi qu’aux préoccupations liées au futur et à la mort. Les résultats de l’étude
randomisée montrent à trois mois une réduction des niveaux de dépression chez les participants
au groupe « interventionnel » comparativement aux patients ayant reçu les soins usuels. À six
40
Chapitre 1
mois, les participants au groupe « interventionnel » rapportent également se sentir mieux

préparés à la fin de leur vie par rapport aux patients ayant reçu les soins usuels.
Interventions centrées sur la dignité
Les interventions « centrées sur la dignité » (dignity therapy) sont nées de la nécessité de
développer des interventions efficaces pour soulager la détresse existentielle et la souffrance
spirituelle souvent présentes chez des patients en phase préterminale ou terminale (Chochinov
et al., 2005). Certaines études suggèrent que les préoccupations existentielles peuvent être
encore plus inconfortables pour les patients que la douleur et les symptômes physiques et
qu’elles sont à l’origine des demandes de hâter la mort (Hudson et al., 2006). Chochinov et ses
collaborateurs ont développé une intervention individuelle afin de réduire cette détresse et cette
souffrance et d’améliorer la qualité de vie. Les patients ont l’occasion d’aborder en entretien
ces questions et de partager ce qui leur semble essentiel à transmettre à leurs proches à
l’approche de la mort. Dans cet objectif, une retranscription des séances est remise au patient
pour qu’il puisse la transmettre (Chochinov et al., 2005). Une étude randomisée à trois groupes
a comparé une intervention « centrée sur la dignité », une intervention « centrée sur le patient »
(client-centred care) (i.e., une approche de soutien émotionnel où les discussions portent sur la
maladie, les symptômes associés et le soulagement de la détresse) et des soins palliatifs usuels.
Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les trois groupes au niveau de la
détresse rapportée avant et après l’intervention. Toutefois, les participants à l’intervention
« centrée sur la dignité » étaient plus susceptibles que ceux assignés aux deux autres groupes
de l’étude de déclarer que cette approche était utile, qu’elle améliorait leur qualité de vie et leur
sentiment de dignité et qu’elle offrait des avantages à leur famille (Chochinov et al., 2011).
Interventions psychocorporelles
Les interventions psychocorporelles sont fréquemment utilisées en oncologie. Elles

intègrent à des approches psychodynamiques, cognitives, comportementales ou narratives une
variété de techniques (e.g., relaxation, hypnose, méditation) conçues pour développer la
capacité d’influencer les fonctionnements corporels et de moduler l’expérience des symptômes.
Certaines de ces interventions sont décrites ci-dessous.
Interventions de gestion du stress
Les interventions cognitives et comportementales de gestion du stress (cognitive-behavioral

stress management) ont été conçues pour promouvoir le développement de stratégies
d’adaptation efficaces chez les patients et, dès lors, permettre une réduction du stress, une
41
amélioration de l’humeur et un meilleur ajustement psychologique et social. De telles

interventions ont été développées et testées pour des patients confrontés à des phases tant
précoces qu’avancées de la maladie. Elles intègrent classiquement des techniques issues des
interventions cognitives et comportementales (e.g., restructuration cognitive, acquisition ou
renforcement de stratégies d’adaptation efficaces, affirmation de soi, activation
comportementale) et des techniques telles que la relaxation, l’hypnose ou la méditation.
L’évaluation des effets de ces interventions a été réalisée tant au niveau de changements
psychologiques que physiologiques. Les interventions décrites ci-dessous sont toutes des
interventions structurées et manualisées.
À titre d’exemple, une étude a testé l’efficacité d’un programme de huit séances
hebdomadaires de deux heures comprenant des discussions thématiques, de la transmission
d’informations et l’apprentissage de techniques de relaxation. Les patientes en phase précoce
d’un cancer du sein ont appris à noter régulièrement leurs pensées, à s’exercer à la résolution
de problèmes et à la restructuration cognitive, à mieux communiquer avec les soignants par des
jeux de rôle et à pratiquer la relaxation. L’étude randomisée a montré une réduction significative
des niveaux de dépression, d’anxiété et de fatigue et une amélioration du fonctionnement
émotionnel et des relations interpersonnelles chez les participantes du groupe
« interventionnel » comparées aux patientes du groupe « contrôle » (Dolbeault et al., 2009).
Un second exemple concerne une intervention de groupe de dix séances hebdomadaires

de deux heures destinée à des patientes venant d’être traitées par chirurgie pour un cancer du
sein (Antoni, 2003). L’intervention associait des techniques cognitives et comportementales de
gestion du stress (e.g., remplacement des pensées intrusives par un discours rationnel,
réévaluation des situations stressantes, optimisation du choix des stratégies d’adaptation,
apprentissage de modes de communication plus efficaces) à de l’information et de l’éducation,
ainsi qu’à des exercices en séance (e.g., jeux de rôle) et des exercices hors séance (e.g.,
relaxation, journal). L’étude randomisée a montré que les participantes au groupe
« interventionnel » présentaient une meilleure adaptation psychologique (e.g., réduction des
niveaux d’anxiété liée à l’affection cancéreuse et d’anxiété généralisée) et plus de changements
positifs au niveau physiologique que les patientes du groupe « contrôle » (Antoni et al., 2009).
Un troisième exemple de programme concerne une intervention de groupe de 18 séances

d’une heure et demie réparties sur quatre mois (Andersen et al., 2004). L’intervention a été
réalisée dans des groupes de huit à douze participantes. Les sujets et les techniques utilisés
comprenaient un entraînement à la relaxation musculaire progressive et un entraînement
42
Chapitre 1
physique, un travail cognitif et comportemental (e.g., réévaluation des situations stressantes,

diversification des stratégies d’adaptation et apprentissage de modes de communication plus
efficaces), de l’information et de l’éducation relatives aux réponses au stress, aux traitements
et aux effets secondaires, à l’alimentation, à l’exercice physique et aux méfaits du tabagisme,
et un renforcement de l’observance thérapeutique. À court terme, l’étude randomisée a montré
une réduction de la détresse ainsi que des changements positifs au niveau des comportements
de santé, de l’observance thérapeutique et de l’immunité. Une évaluation à plus de onze ans de
suivi a par ailleurs mis en évidence un impact positif au niveau de la survie chez les participantes
au groupe « interventionnel » (Andersen et al., 2004 ; Andersen et al., 2008).
Interventions d’hypnose
L’hypnose est utilisée depuis près de 200 ans pour procurer un confort psychologique et
physique aux personnes atteintes d’une affection cancéreuse (Montgomery et al., 2013).
L’hypnose peut être utilisée de diverses manières et les techniques utilisées varient selon les
types d’approches (e.g., psychodynamique, cognitive, comportementale, narrative) (Redd et al.,
2001). L’hypnose sera définie ici comme un ensemble de techniques qui permettent d’atteindre
un état propice à une suggestion de changement : la transe hypnotique. Les suggestions de
changement peuvent porter sur des sensations, perceptions, émotions, affects, humeurs,
cognitions ou comportements (Montgomery et al., 2010). Les composantes centrales de
l’expérience de transe hypnotique comprennent l’absorption (i.e., un engagement intense de la
concentration sur un objet central), la dissociation (i.e., un passage en dehors de la conscience
normale d’expériences qui seraient normalement vécues consciemment) et la suggestibilité (i.e.,
une acceptation accrue des apports extérieurs, instructions ou conseils associée à une moindre
critique cognitive) (Astin et al., 2003). L’état de transe hypnotique peut être développé dans le
cadre d’un accompagnement par un intervenant ou par la personne elle-même. Soulignons ici
que l’on parle classiquement d’hypnose lorsqu’un patient et un intervenant s’entendent pour
que l’intervenant accompagne le patient dans le développement de la transe hypnotique. Il est
question d’autohypnose lorsque la personne réalise l’exercice sans accompagnement.
L’efficacité de l’hypnose repose en grande partie sur la capacité des personnes de répondre
favorablement aux suggestions de changements. En effet, il existe d’importantes différences
individuelles dans la capacité des personnes à atteindre un état de transe hypnotique (Laurence
et al., 2008). Les interventions d’hypnose utilisées auprès de patients présentant une affection
cancéreuse comportent classiquement six composantes principales : une introduction, une
43
induction, une visualisation, un approfondissement, des suggestions spécifiques et une

conclusion (Montgomery et al., 2013).
La recherche sur l’hypnose a souligné son efficacité en oncologie comme approche

complémentaire aux approches analgésiques et anesthésiques (Spiegel et Moore, 1997).
L’hypnose a montré qu’elle permettait en général de contrôler efficacement la douleur et la
détresse. Plus spécifiquement en oncologie, les résultats de méta-analyses montrent que
l’hypnose a une influence positive sur la douleur et la détresse lors de biopsies diagnostiques et
sur la douleur, la détresse, la fatigue et les nausées après la chirurgie (Cramer et al., 2015 ;
Montgomery et al., 2013 ).
L’hypnose a également été intégrée au sein de programmes d’interventions à multiples

composantes. À titre d’exemple, une étude de prévention de la fatigue chez des patientes
présentant un cancer du sein a testé l’efficacité d’un programme combinant des interventions
cognitives (e.g., identification des croyances irrationnelles par rapport à la fatigue),
comportementales (e.g., planification d’activités, distraction) et l’hypnose (Montgomery et al.,
2014). Des séances de quinze minutes étaient proposées en individuel deux fois par semaine
tout au long de la radiothérapie (i.e., en moyenne douze séances par patiente). Le programme
alternait une séance portant sur un exercice d’hypnose guidée et une séance de travail cognitif
et comportemental. Comparées aux patientes du groupe « contrôle » (i.e., bénéficiant d’une
intervention de soutien émotionnel de mêmes durée et fréquence), les patientes du groupe
« interventionnel » ont rapporté des niveaux plus faibles de fatigue à la fin de la radiothérapie,
et à un mois et à six mois de suivi.
Une autre étude a comparé deux programmes d’intervention de groupe de quinze

séances de deux heures (Merckaert et al., 2017). Le premier programme reposait sur une
intervention structurée et manualisée à multiples composantes. Il combinait le soutien
émotionnel à des composantes cognitives et comportementales (e.g., psychoéducation,
diversification des stratégies d’adaptation, résolution de problèmes, apprentissage de modes de
communication plus efficaces, utilisation plus optimale des ressources personnelles et sociales)
et à l’hypnose (e.g., hypnose en séance, utilisation de l’autohypnose en dehors des séances). Le
second programme reposait sur une intervention de soutien émotionnel centrée sur le partage
d’expériences. Cette étude randomisée a montré les bénéfices de l’intervention à multiples
composantes dans la régulation de l’anxiété dans la vie quotidienne et dans la réduction de la
détresse liée à la peur de la récidive. La régulation de l’anxiété a été mesurée par le biais de
questionnaires auto-administrés et par le biais d’un enregistrement de la fréquence cardiaque
44
Chapitre 1
tout au long d’une tâche de régulation de l’anxiété (i.e. une réduction de la fréquence cardiaque
à différents moments de la tâche de régulation de l’anxiété).
Méditation de pleine conscience
Au cours des dix dernières années, l’utilisation de techniques basées sur la méditation de pleine
conscience (mindfulness) a fait preuve de son efficacité dans le traitement des problèmes
psychologiques et des troubles psychopathologiques (Khoury et al., 2013). La méditation de
pleine conscience trouve son origine dans les traditions philosophiques, religieuses et
culturelles orientales et plus particulièrement dans le bouddhisme. Les approches cliniques
basées sur la méditation de pleine conscience font partie de la « troisième vague » des thérapies
cognitives et comportementales (Hayes, 2002). La pleine conscience est difficile à définir. La
littérature y fait référence à la fois comme une pratique particulière et comme un état de
conscience particulier. Les définitions de la pleine conscience incluent l’idée d’une attention
délibérément portée à l’expérience du moment présent, moment après moment, associée à une
attitude de non-jugement, d’acceptation et d’ouverture (Farb et al., 2012). Cette attention et
cette attitude permettent un changement dans la manière dont la personne appréhende son
expérience. Ce changement de perspective permet de vivre l’expérience, plutôt que de s’y
identifier (Shapiro et al., 2006).
La capacité de prendre du recul par rapport aux pensées et d’observer l’expérience vécue
est très utile dans un contexte de santé. La dépression et l’anxiété sont en effet alimentées par
l’engagement dans les processus cognitifs pathogènes orientés vers le passé et vers le futur (e.g.,
ruminations, inquiétudes). Par ailleurs, l’évitement de l’expérience du moment présent est
commun à la dépression et à l’anxiété. Le fait de vivre dans l’instant présent, sans porter de
jugement, a une résonance particulière pour de nombreux patients (Shennan et al., 2011).
Une revue de la littérature a mis en évidence que les interventions de pleine conscience
les plus étudiées en oncologie étaient des interventions de groupe de réduction du stress basées
sur la méditation de pleine conscience (mindfulness-based stress reduction [MBSR]) (Shennan
et al., 2011). Ces interventions ont montré leur efficacité au niveau de la réduction des niveaux
de stress et de fatigue. Elles ont aussi montré une amélioration de l’humeur, du sommeil, du
fonctionnement psychologique et du bien-être chez les patients (Zainal et al., 2013). Nous
retrouvons ensuite les interventions de thérapie cognitive basées sur la méditation de pleine
conscience (MBCT). Ces interventions combinent des interventions cognitives (e.g.,
restructuration cognitive) à des techniques de réduction du stress basées sur la méditation de
pleine conscience (Shennan et al., 2011).
45
Une méta-analyse a investigué l’impact de telles interventions (Ledesma et Kumano,

2009). Les interventions ont principalement ciblé des patientes en phase précoce de l’affection
cancéreuse du sein (i.e., en traitement actif ou en rémission). Les résultats de cette méta-analyse
mettent en évidence des effets de taille modérée en matière de réductions des niveaux d’anxiété,
de stress et de fatigue ainsi qu’en matière d’améliorations au niveau du sommeil et de l’humeur.
Rappelons ici les résultats d’une étude plus récente qui a comparé une intervention de pleine
conscience à une intervention « supportive-expressive ». Cette étude a montré les bénéfices
d’une telle intervention par rapport à l’intervention « supportive-expressive » (Carlson et al.,
2016).
Enfin, soulignons que les interventions de pleine conscience ont surtout été développées
dans un premier temps dans une modalité de groupe. Elles commencent à être testées dans une
modalité individuelle. À titre d’exemple, une intervention a été développée pour des patients
hospitalisés dans un contexte de traitement par greffe de cellules souches (Bauer-Wu et al.,
2008). L’intervention comprenait trois séances de préparation avant l’hospitalisation et au
moins une séance hebdomadaire de trente minutes par semaine d’hospitalisation. Ces séances
visaient à expliquer et à mettre en place la pratique et à recommander l’écoute quotidienne d’un
CD de méditation. L’étude a montré la faisabilité d’une telle intervention.
Interventions centrées sur la peur de la récidive
La confrontation à l’affection cancéreuse et à ses traitements engendre chez les patients

incertitudes et peurs. Quelle que soit la phase de la maladie dans laquelle ils se trouvent, les
patients rapportent fréquemment avoir peur que la maladie récidive ou progresse. Cette peur a
été fort étudiée au cours de ces deux dernières décennies sous le concept de « peur de la récidive
du cancer » (fear of cancer recurrence). La peur de la récidive du cancer est ainsi définie comme
« la peur ou l’inquiétude que le cancer revienne ou progresse dans le même organe ou dans une
autre partie du corps » (Vickberg, 2003). Cinq caractéristiques ont été avancées pour permettre
de déterminer le caractère psychopathologique d’une telle peur : des niveaux élevés de
préoccupations, d’inquiétudes, de ruminations ou de pensées intrusives, des difficultés
d’adaptation, des perturbations du fonctionnement quotidien, une détresse excessive, des
difficultés à planifier le futur (Lebel et al., 2016).
La littérature actuelle suggère que la majorité des patients confrontés à une affection
cancéreuse présentent des niveaux faibles à modérés de peur de la récidive (Simonelli et al.,
2017). Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure la
peur de la récidive diffère entre les patients qui présentent une maladie guérissable et craignent
46
Chapitre 1
la récidive et ceux qui présentent une maladie incurable et en craignent la progression. Plusieurs
théories et mécanismes ont été évoqués pour expliquer le passage d’une peur normale à un état
anxieux : le modèle du sens commun (common-sense model) (Leventhal et al., 1980), la théorie
de l’incertitude (uncertainty in illness theory) (Mishel, 1988), la théorie sociale cognitive
(social-cognitive processing theory) (Lepore, 2001) ou encore la théorie de la gestion de la peur
(terror management theory) (Greenberg et al., 1986). Deux autres modèles théoriques ont été
appliqués à la peur de la récidive du cancer : le modèle de la fonction exécutive de l’auto-
régulation (self-regulatory executive function [S-REF] model) (Wells et Matthews, 1996) et la
théorie des cadres relationnels (relational frame theory) (Fletcher et Hayes, 2005). Ces modèles
ont été combinés avec le modèle du sens commun pour tenter de rendre compte des processus
sous-tendant la peur de la récidive (Fardell et al., 2016).
Ces différentes théories ont permis d’orienter le développement d’un certain nombre
d’interventions psychologiques qui ont été spécifiquement conçues pour aider les patients
présentant des niveaux modérés à élevés de peur de la récidive du cancer. Une revue récente de
la littérature a étudié l’efficacité d’interventions psychocorporelles sur la peur de la récidive
(Hall et al., 2018). Elle a souligné que les programmes d’interventions psychologiques
comprenaient en moyenne six séances de deux heures réparties sur un mois et demi. La plupart
des interventions incluaient des composantes cognitives, comportementales et
psychocorporelles. Cette revue de la littérature a également souligné que les interventions
psychologiques comprenaient toutes des ingrédients uniques (e.g., interventions ciblant les
métacognitions, interventions d’exposition) et étaient proposées dans des modalités variées
(i.e., dans une modalité de groupe, dans une modalité individuelle, dans une modalité mixte)
(Hall et al., 2018). À ce stade, des recherches restent nécessaires pour identifier les ingrédients
actifs dans ces interventions et déterminer leur efficacité.
Interventions centrées sur les comportements de santé
Les patients ayant survécu à une affection cancéreuse courent un risque accru de souffrir
d’autres affections (e.g., troubles cardiaques, cancers secondaires). Dans ce contexte, bon
nombre d’entre eux cherchent à modifier leur mode de vie afin d’améliorer leur santé et leur
bien-être à long terme. Les données suggèrent que l’oncologue peut être idéalement placé pour
tirer profit du « moment propice aux apprentissages » (teachable moment) créé par le diagnostic
et jouer un rôle central en guidant ses patients vers des comportements qui améliorent la santé
et le bien-être en général. Notons que de multiples études ont montré les effets bénéfiques de
47
certains comportements liés à la santé comme l’exercice physique, tant au niveau du bien-être
psychologique que physique.
Une revue de la littérature a mis en évidence les effets bénéfiques des interventions
visant la pratique de l’exercice physique (e.g., renforcement du haut et du bas du corps,
réduction de la fatigue, réduction de l’anxiété) (Speck et al., 2010). Soulignons ici que les
mythes associant le risque de lymphœdème à l’exercice physique continuent d’être un obstacle
à sa pratique chez des patientes ayant eu un cancer du sein. Les patientes craignent énormément
qu’une trop importante utilisation du bras entraîne un lymphœdème. Les participantes à une
étude ont indiqué qu’elles estimaient qu’il était essentiel de réaliser l’exercice physique dans
un cadre supervisé pour réduire leur peur de la sur-utilisation du bras, des blessures et de
l’apparition ou de l’aggravation du lymphœdème (Hayes et al., 2009). Une étude récente
impliquant des patients ayant eu un cancer du sein, de la prostate ou colorectal suggère par
ailleurs que ceux qui pratiquent régulièrement de l’exercice physique, ainsi que ceux qui
mettent en place plus d’un comportement de santé (e.g., exercice physique régulier,
consommation de cinq portions de fruits et de légumes par jour, abstinence tabagique) ont une
meilleure qualité de vie que ceux qui ne respectent pas ces recommandations (Blanchard et al.,
2004 ; Mcbride et al., 2000). La pratique de l’exercice physique durant les traitements (e.g.,
chimiothérapie) semble quant à elle avoir des effets de taille faible à modérée sur la force
musculaire, la qualité de vie, l’anxiété et l’estime de soi (Speck et al., 2010). Enfin, une étude
a montré que des exercices supervisés réalisés en groupe dans le contexte d’une maladie
avancée peuvent apporter des bénéfices (Midtgaard et al., 2007). Soulignons que la majorité
des interventions étudiées avaient une durée supérieure à cinq semaines et 40 % d’entre elles
avaient une durée supérieure à trois mois. Les interventions en aérobie ou couplant l’aérobie et
le renforcement musculaire étaient les plus courantes. Elles étaient généralement d’intensité
modérée à vigoureuse et comprenaient trois à cinq séances hebdomadaires de 30 à 45 minutes.
Des chercheurs ont montré que l’adoption de comportements de santé pouvait servir de
levier au changement d’autres comportements de santé (Emmons et al., 1994). Néanmoins, un
manque de données subsiste sur l’efficacité des interventions ciblant plusieurs comportements
de santé. À titre d’exemple, une étude récente a eu pour objectif de déterminer les effets d’une
intervention téléphonique visant à modifier plusieurs comportements de santé chez des patients
ayant présenté un cancer colorectal. L’intervention comprenait onze séances téléphoniques
réparties sur une période de six mois, de l’éducation, un questionnaire de motivation régulier,
un podomètre et le même bulletin trimestriel que celui envoyé aux patients du groupe
48
Chapitre 1
« contrôle ». L’intervention s’est révélée efficace en matière d’augmentation de la pratique de

l’exercice physique, d’amélioration des habitudes alimentaires et de réduction de l’indice de
masse corporelle (Hawkes et al., 2013).
Dans ce contexte, une émergence d’interventions de coaching centrées sur la santé est
observée. Le coaching en santé peut être défini comme une approche promouvant l’auto-
détermination d’objectifs, les processus d’apprentissage actifs et le recours à des contenus
éducatifs pour atteindre des objectifs de changement. Le coach est un soignant formé à la théorie
du changement de comportement, aux stratégies de motivation et aux techniques de
communication. Il a pour rôle d’aider la personne à développer une motivation intrinsèque et à
acquérir les compétences nécessaires pour créer un changement durable en vue d’améliorer sa
santé et son bien-être (Wolever et al., 2013).
49
Spécificités des interventions de groupe
Un grand nombre d’interventions psychologiques décrites ci-dessus ont été testées dans une
modalité de groupe. Les interventions de groupe forment un ensemble très varié d’interventions
psychologiques qui se différencient par leurs objectifs, leurs contenus et leur organisation (e.g.,
caractéristiques de l’intervenant, taille des groupes, fréquence des séances). Les intervenants de
groupe peuvent être tantôt des soignants, tantôt d’anciens patients. Il existe différents types de
groupes allant de groupes d’entraide informels (self-help), qui se constituent à l’initiative des
patients eux-mêmes, à des groupes formels fermés, structurés et où les interventions sont
manualisées. Les groupes d’entraide – souvent autonomes – sont des associations spontanées
de personnes qui se rassemblent dans l’objectif de se soutenir mutuellement (e.g., associations
de patients ayant été traités par colostomie, laryngectomie, mastectomie). Ils répondent à un
besoin commun : celui de ne pas être seul pour faire face à un même handicap ou à un
changement personnel et social (Lock, 1986). Les groupes organisés par des soignants (e.g.,
médecins, psychologues, travailleurs sociaux ou infirmiers) sont souvent proposés pour
promouvoir le soutien émotionnel et informationnel des patients et de leurs proches. Le soutien
émotionnel est offert par le biais d’une écoute attentive, d’échanges empathiques et de
réassurance. Le soutien informationnel est obtenu par le biais de la transmission d’informations
sur les affections cancéreuses et leurs traitements et sur les ressources disponibles au niveau
intra- ou extrahospitalier (Gottlieb et Wachala, 2007).
Les interventions de groupe ont été développées depuis la fin des années 1980 dans la
lignée de l’intervention « supportive-expressive » (supportive-expressive group therapy)
décrite plus haut (Spiegel et al., 1989). Trois principaux modèles de groupe ont été testés. Outre
le modèle existentiel de Spiegel et al. (1989), un modèle davantage basé sur des techniques
cognitives et comportementales issu des travaux de Moorey et Greer (1989) a visé à amener les
participants à modifier leurs comportements ou leurs cognitions par l’acquisition active de
stratégies d’adaptation spécifiques (Cunningham et al., 1998 ; Edelman et al., 1999 ; Edelman
et al., 1999 ; Goodwin et al., 2001). Moorey et Greer sont parmi les premiers à avoir testé une
telle intervention de groupe auprès de patients atteints d’une affection cancéreuse (Moorey et
Greer, 1989 ; Moorey et al., 1994). Leur intervention était largement inspirée des travaux de
Beck (Beck, 1976). Elle incluait de l’information et de l’éducation (e.g., sur l’affection
cancéreuse et sur la manière dont les pensées automatiques négatives sous-tendent les émotions
et les comportements) et l’apprentissage de techniques cognitives (e.g., identification et
modulation des pensées automatiques négatives en lien avec l’affection cancéreuse). Elle
50
Chapitre 1
incorporait également diverses techniques comportementales (e.g., relaxation, distraction,

planification d’activités, prescription progressive de tâches ou de comportements). Par la suite,
les interventions ont inclus d’autres techniques telles que la surveillance de la pensée (thought
monitoring), la restructuration cognitive, la résolution de problèmes, la diversification des
stratégies d’adaptation, l’apprentissage de modes de communication plus efficaces,
l’établissement d’objectifs et la relaxation. Un troisième modèle a, quant à lui, mis l’accent sur
l’information du patient sur la maladie et ses traitements et sur l’éducation à la santé
(Cunningham, 1995). Comme l’a suggéré ce dernier, les trois modèles peuvent être placés sur
un continuum reflétant le degré avec lequel les participants du groupe contribuent activement à
leur propre bien-être : d’une très faible contribution dans les groupes s’appuyant sur
l’information et l’éducation à une très forte contribution dans les groupes d’intervention
« supportive-expressive ».
Différents mécanismes peuvent expliquer les bénéfices perçus suite à la participation à

des interventions de groupe (Gottlieb et Wachala, 2007). Le premier relève de la théorie de la
comparaison sociale qui postule que dans des conditions de danger, les personnes sont motivées
à rechercher la compagnie des autres afin de comparer l’adéquation de leurs pensées, sentiments
et comportements (Festinger, 1954). Des études ont montré que les personnes s’engagent dans
des comparaisons avec des pairs qui font face à des circonstances stressantes identiques ou
similaires de manière à en bénéficier psychologiquement. Le deuxième mécanisme relève de la
théorie du stress et de l’adaptation qui postule que la disponibilité perçue des ressources
d’adaptation agit comme un bouclier contre le stress. La perception d’être soutenu par les
participants du groupe peut aussi réduire l’impact des facteurs de stress. Le groupe devient dès
lors une ressource supplémentaire qui permet de renforcer les ressources propres de la personne.
Par ailleurs, lorsque les participants du groupe acquièrent de nouvelles stratégies d’adaptation
grâce à l’intervention des intervenants et à l’observation du répertoire d’adaptation des autres
participants, leur confiance en leur propre capacité de gestion du stress augmente (i.e., leur
sentiment d’auto-efficacité, self-efficacy). Les participants des groupes peuvent également
bénéficier du « principe de la thérapie des aidants » (the helper therapy principle), qui soutient
que les personnes développent un jugement positif sur elles-mêmes lorsqu’elles peuvent être
utiles aux autres en leur apportant du soutien. Les deux derniers mécanismes relèvent de l’effet
de la réduction du stress lié à l’expression émotionnelle et de l’effet de la narration évoqués
plus haut. Les groupes de soutien représentent en effet des espaces de soutien mutuel où un
travail biographique peut être effectué et l’identité réévaluée (Yaskowich et Stam, 2003).
51
De manière générale, les participants à des interventions de groupe rapportent qu’elles

permettent d’éviter le repli sur soi par un partage d’expériences entraînant par conséquent une
réduction du sentiment d’isolement social associé à l’affection cancéreuse. Les groupes de
soutien sont considérés tant comme un lieu offrant un sentiment unique de communauté et
d’acceptation inconditionnelle que comme un lieu d’échange d’informations. Soulignons par
ailleurs que les groupes sont décrits comme facilitant les relations avec les proches en allégeant
leur fardeau en matière de soins, en facilitant l’autonomisation du patient et sa capacité d’agir
et en améliorant son bien-être général. Le sentiment d’appartenance à un groupe peut donner
aux patients une nouvelle identité et permettre une « revitalisation » grâce aux possibilités
d’échanges émotionnels qui surviennent lors des séances et facilitent l’espoir, l’optimisme, la
tolérance, l’acceptation, l’autonomisation et l’action. Les interventions de groupe permettent
également aux patients d’échanger sur des sujets souvent évités au sein de la famille ou de la
société, comme la souffrance et la mort (Ussher et al., 2006). L’encadré 7 décrit les objectifs
spécifiques des interventions de groupe.
Encadré 7 – Interventions psychologiques de groupe : objectifs spécifiques

Favoriser la création de liens.
Favoriser l’expression des émotions.
Intensifier le soutien.
Désensibiliser (e.g., peurs).
Promouvoir un sentiment d’être connecté à l’autre.
Renforcer les ressources individuelles.
Renforcer le sentiment d’auto-efficacité.
Créer du sens via le partage d’expériences.
Aider à utiliser le temps d’une manière optimisée.
Aider à utiliser des ressources familiales.
Aider à utiliser des ressources médicales.
Les interventions de groupe testées dans la littérature s’adressent principalement à des

patients en phase précoce de la maladie ou à des patients guéris. Comme souligné plus haut,
toutefois, elles constituent aussi la majeure partie des interventions testées dans des phases plus
avancées de la maladie (Beatty et al., 2018). Certains travaux montrent que, même si les
participants peuvent être confrontés à la mort d’autres membres du groupe, ces interventions
permettent une réduction de la détresse et de la douleur (Spiegel et Bloom, 1983 ; Spiegel et
al., 1989 ; Ussher et al., 2006). Une revue de la littérature a rapporté des effets de taille faible à
52
Chapitre 1
modérée immédiatement après de telles interventions en matière de réduction des niveaux de

détresse, de dépression et d’anxiété et d’amélioration de la qualité de vie. Ces effets sont
maintenus, quoique plus faibles, à moyen et long termes, à l’exception de la qualité de vie
(Faller et al., 2013). En ce qui concerne plus spécifiquement les difficultés telles que la détresse
et la douleur, les interventions de groupe qui utilisent des techniques cognitives et
comportementales semblent être moins efficaces que le même type d’interventions réalisé dans
une modalité individuelle (Tatrow et Montgomery, 2006).
Finalement, soulignons que les groupes peuvent parfois également présenter des risques.
D’abord, le soutien n’est pas toujours assuré dans un groupe. En effet, si une personne du groupe
présente une détresse importante, il existe un risque de colmatage précoce de cette détresse par
des réassurances immédiates et prématurées. Ces formes de réassurances empêchent une
élaboration de ce qui est vécu. Par ailleurs, le groupe, via la multiplication des sources
d’information, risque aussi de générer un sentiment de confusion par rapport aux informations
reçues. Une compréhension particulière ou une modification de ce qui a été réellement transmis
favorise et amplifie ce sentiment de confusion. Finalement, un autre effet souvent méconnu des
groupes est le renforcement d’une certaine conformité, favorisant l’observance thérapeutique,
voire y portant parfois préjudice. Dans ce dernier cas, volontairement ou involontairement, le
patient est détourné d’un traitement reconnu comme curatif vers un traitement alternatif dont
l’efficacité n’a pu être démontrée. Les interventions de groupe doivent donc s’inscrire dans un
climat éthique qui détermine leur caractère thérapeutique. Ces quelques éléments soulignent
l’importance de la supervision et du soutien des intervenants de groupe.
53
Efficacité des interventions
Il existe un intérêt croissant pour le développement d’interventions psychologiques visant à

prévenir et traiter les conséquences psychologiques et sociales liées au diagnostic et au
traitement d’une affection cancéreuse. Parallèlement à cet intérêt est apparue la nécessité
d’évaluer l’efficacité des interventions proposées aux patients. Différentes méta-analyses nous
permettent de synthétiser l’état de l’art. Les résultats relatifs à l’efficacité des interventions
psychologiques seront décrits dans un premier temps en fonction de leurs principaux objectifs
psychologiques : la détresse, la dépression et l’anxiété. Les résultats relatifs à l’efficacité des
interventions psychologiques seront décrits dans un second temps en fonction de leurs effets au
niveau physiologique et au niveau de la survie.
Efficacité au niveau psychologique
Efficacité au niveau de la détresse
De nombreuses interventions se sont centrées sur la prise en charge de la détresse. Il s’agit

certainement d’une des dimensions les plus étudiées. Une méta-analyse a répertorié 109 études
qui portaient sur l’évaluation de patients qui présentaient des niveaux variables de détresse.
Seulement quelques études ont inclus des patients qui présentaient de hauts niveaux de détresse
(Faller et al., 2013). Les études ont rapporté de grandes tailles d’effets sur les niveaux de
détresse à court terme (n = 6 ; d moyen 1,01 allant de 0,28 à 1,75) ainsi qu’à long terme, bien
que moindres (n = 2 ; d moyen 0,36 allant de 0,05 à 0,68). Dans les études qui n’ont pas inclus
des patients avec de hauts niveaux de détresse, les effets étaient moindres mais significatifs,
tant à court terme (n = 77 ; d moyen 0,29 allant de 0,20 à 0,37) qu’à moyen (n = 58 ; d moyen
0,17 allant de 0,09 à 0,24) et à long termes (n = 39 ; d moyen 0,10 allant de 0,04 à 0,17).
L’étude qui montre la taille d’effet la plus grande sur la détresse porte sur une
intervention individuelle de résolution de problèmes (Nezu et al., 2003). Cette étude figure
également parmi celles qui rapportent une des plus grandes tailles d’effets sur la dépression,
sans que les raisons de cette efficacité n’aient pu être précisées. Plusieurs hypothèses ont été
évoquées. En effet, cette étude a impliqué une formation importante des intervenants, des
supervisions régulières ainsi que la formation d’un proche devenant par la suite le référent du
patient au niveau du renforcement de l’utilisation des stratégies apprises. Une seconde étude
qui montre une grande taille d’effet sur la détresse a comparé trois groupes : un groupe
« interventionnel » d’apprentissage de stratégies d’adaptation, un groupe « interventionnel » de
soutien émotionnel et un groupe « contrôle » (Telch et Telch, 1986). Les deux groupes
54
Chapitre 1
« interventionnels » comportaient six séances de 90 minutes. L’étude a montré une réduction

importante de la détresse dans le groupe qui a bénéficié de l’apprentissage de stratégies
d’adaptation.
Efficacité au niveau de la dépression
De nombreuses interventions se sont également centrées sur la prise en charge de la dépression.

Une première méta-analyse a répertorié 101 études qui portaient sur l’évaluation de patients qui
présentaient des niveaux variables de dépression (Faller et al., 2013). Dans les études qui ont
inclus des patients qui présentaient de hauts niveaux de dépression, des effets de taille modérée
ont été mis en évidence à court terme (n = 12 ; d moyen 0,53 allant de 0,27 à 0,79). Les effets
n’ont pas été maintenus à long terme. Dans les études qui n’ont pas inclus des patients qui
présentaient de hauts niveaux de dépression, les tailles d’effets étaient plus faibles tant à court
(n = 72 ; d moyen 0,33 allant de 0,25 à 0,41) qu’à moyen (n = 40 ; d moyen 0,20 allant de 0,11
à 0,28) et à long termes (n = 26 ; d moyen 0,14 allant de 0,05 à 0,24). Soulignons ici que les
études qui rapportent des résultats à moyen et à long termes restent plutôt rares. L’étude qui
montre la taille d’effet la plus grande concerne l’intervention de groupe citée ci-dessus (Telch
et Telch, 1986).
Une deuxième méta-analyse a comparé à travers dix études randomisées des

interventions psychologiques à des interventions pharmacologiques (Hart et al., 2012). Les
interventions, principalement de modalité individuelle, étaient destinées à des personnes qui
présentaient de hauts niveaux de dépression. Cette méta-analyse a montré une supériorité de
toutes les interventions (i.e., tant psychologiques que pharmacologiques) par rapport à
l’absence d’intervention. Elle a souligné la supériorité des interventions qui utilisaient des
techniques cognitives et comportementales par rapport aux interventions centrées sur la
résolution de problèmes, mais non par rapport aux interventions pharmacologiques. La taille
des effets était modérée dans toutes les études. Les symptômes dépressifs étaient légèrement
inférieurs chez les patients ayant bénéficié d’une intervention par rapport aux patients des
groupes « contrôles » (i.e., moins de la moitié d’un écart-type en moins). L’une des études qui
montre la taille d’effet la plus grande porte sur une intervention cognitive proposée à des
patientes qui présentaient un cancer métastatique et un épisode dépressif. L’intervention était
administrée individuellement et comportait huit séances hebdomadaires de 60 à 90 minutes.
L’objectif principal de l’intervention était de permettre aux participantes de développer une
attitude optimiste mais réaliste à l’égard de leur situation (Savard et al., 2006). L’intervention
comprenait de multiples composantes (e.g., psycho-éducation sur le rôle des émotions,
55
activation comportementale adaptée à l’état de la personne, identification des pensées négatives

et irréalistes, redéfinition des objectifs de vie à court, moyen et long termes). Elle comprenait
trois séances de consolidation de l’intervention visant à passer en revue les difficultés que les
participantes avaient éprouvées depuis la dernière séance et les stratégies utilisées ou suggérées
pour y faire face.
Une troisième méta-analyse a répertorié treize études randomisées proposées dans une
modalité individuelle à des patientes qui présentaient un cancer du sein et des niveaux variables
de dépression (Xiao et al., 2017). Les interventions se donnaient sur une durée allant de deux
semaines à neuf mois et comprenaient de l’entraînement cognitif et comportemental, du
counseling en face à face ou de la psycho-éducation. Cette méta-analyse souligne que les
patients qui souffrent de troubles psychopathologiques aigus ou qui présentent des idéations
suicidaires sont exclus de toutes les études en raison principalement du risque de mauvaise
adhésion au processus d’intervention. Toutefois, la décision d’exclure des patients qui souffrent
de troubles psychopathologiques aigus ou qui présentent des idéations suicidaires a très
certainement des effets sur l’efficacité observée dans les études publiées. En résumé, il semble
que les interventions cognitives et comportementales offrent certainement plus de bénéfices,
tant chez les patientes confrontées à des phases précoces de la maladie (Jassim et al., 2015) que
chez les patientes confrontées à des phases avancées de la maladie (Akechi et al., 2008).
Certains de ces effets semblent se maintenir sur le moyen ou sur le long terme, mais davantage
d’études sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Comme évoqué précédemment, les effets
observés sont plus importants lorsque des niveaux de symptomatologie élevés sont ciblés
d’emblée (Hulbert-Williams et al., 2015).
Efficacité au niveau de l’anxiété
Une méta-analyse récente a répertorié 71 études qui portaient sur l’évaluation de patients qui
présentaient des niveaux variables d’anxiété (Sanjida et al., 2018). Premièrement, comme pour
la détresse et la dépression, elle précise que l’efficacité des interventions est influencée par le
niveau d’anxiété à l’inclusion. En effet, les interventions qui incluent des patients qui
présentaient des hauts niveaux d’anxiété montrent des tailles d’effets modérées à importantes
alors que les autres interventions montrent des tailles d’effets faibles. À titre d’exemple, seule
une étude pilote a considéré un niveau d’anxiété égal ou supérieur à quatorze à la Hamilton
anxiety rating scale (HAM-A) comme critère d’inclusion. Elle était destinée à des patients en
phase avancée de l’affection cancéreuse. Les auteurs ont adapté les techniques habituelles
d’interventions cognitives et comportementales à cette phase de l’affection. Plus précisément,
56
Chapitre 1
ils ont non seulement amélioré l’accès aux interventions (e.g., séances planifiées en parallèle
avec d’autres rendez-vous médicaux ou réalisées par téléphone), mais ont également adapté
leur approche de manière à aider les patients à gérer leurs inquiétudes liées à l’affection
cancéreuse et aux pertes de certaines capacités (Greer et al., 2012). Deuxièmement, la méta-
analyse révèle que la moitié des interventions répertoriées sont des interventions en modalité
de groupe, contrairement aux interventions qui ciblent la dépression. Les interventions en
modalité individuelle incluent ou combinent, quant à elles, divers modes (e.g., en face à face,
par téléphone, en ligne). Troisièmement, cette méta-analyse rapporte des effets plus importants
pour les interventions de courte durée. Ceci peut s’expliquer par le fait qu’une majorité des
interventions sont proposées en situation de crise ou en hospitalisation lorsque l’anxiété est
davantage réactionnelle.
Efficacité au niveau physiologique
L’efficacité des interventions psychologiques sur la survie des patients suscite toujours un
intérêt et un débat importants. Des interventions psychologiques pourraient en théorie modifier
certains processus favorisant la croissance tumorale (e.g., augmentation de l’angiogenèse,
migration, invasion et inflammation) et certains processus de défense antitumorale (e.g.,
réduction de l’immunité cellulaire) (Antoni, 2013). Divers mécanismes d’action pourraient
expliquer la possible influence des interventions psychologiques sur l’évolution de l’affection
cancéreuse. Un premier mécanisme suppose un effet protecteur du soutien social, tel qu’observé
dans les affections cardiovasculaires (Barth et al., 2010). Un deuxième mécanisme suppose un
effet de la réduction du stress à la suite d’une intervention psychologique. Cette réduction du
stress pourrait en effet entraîner des changements en matière de comportements de santé (e.g.,
alimentation plus saine, activité physique accrue) et d’observance thérapeutique. Un troisième
mécanisme suppose un effet de la réduction du stress sur les réponses neuroendocriniennes ou
immunitaires (Andersen et al., 2004 ; Antoni, 2013).
Efficacité au niveau de la survie
L’efficacité des interventions psychologiques sur la survie est au centre des débats depuis
l’étude réalisée par Spiegel et ses collaborateurs (1981). Pour rappel, des patientes atteintes
d’un cancer du sein métastatique qui ont participé à un groupe « interventionnel »
hebdomadaire pendant un an ont survécu en moyenne deux fois plus longtemps que celles du
groupe « contrôle » (i.e., 36 mois versus 18 mois) (Spiegel et al., 1989). Des résultats similaires
ont été obtenus dans une autre étude (Fawzy et al., 1993). Celle-ci a comparé des patients
atteints de mélanome malin de stade 1 qui ont bénéficié d’un groupe « interventionnel » de six
57
séances de type éducationnel et comportemental (e.g., informations sur la maladie, relaxation,

apprentissage de stratégies de coping, soutien social) à un groupe « contrôle ». Le pourcentage
de récidives et de décès liés à la maladie calculé après six ans était significativement plus faible
dans le groupe « interventionnel ». L’étude a également pu montrer que ce type d’interventions
pouvait augmenter certains paramètres immunitaires tels que le pourcentage de cellules NK
(natural killer cells) et leur action cytotoxique (Fawzy et al., 1990).
Plusieurs études ont tenté de répliquer ces résultats mais avec peu de succès. Une
réplication de l’étude de Spiegel a montré une absence d’effet significatif sur la survie
(Goodwin et al., 2001). L’étude a été répliquée dans de meilleures conditions méthodologiques.
Des patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique avec une espérance de vie de plus de
trois mois ont été randomisées entre un groupe « interventionnel » et un groupe « contrôle ».
L’intervention consistait en la participation hebdomadaire à des séances de 90 minutes qui
réunissaient huit à douze participantes. Les taux de survie se sont révélés identiques dans les
deux groupes. Une réplication de l’étude de Fawzy (Fawzy et al., 1993) a également montré
une absence d’effet significatif sur la survie (Boesen et al., 2007). Une autre étude s’est
intéressée à l’effet d’une intervention cognitive et comportementale de douze séances d’une
heure sur la survie de patientes présentant un cancer du sein métastatique (Edelman et al., 1999).
Les groupes « interventionnel » et « contrôle » n’ont montré aucune différence significative en
ce qui concerne la survie.
Récemment, l’étude randomisée d’Andersen et de ses collaborateurs décrite ci-dessus a

relancé le débat (Andersen et al., 2004). Pour rappel, l’intervention comprenait un entraînement
à la relaxation et à l’exercice physique, un travail cognitif et comportemental et un travail
psycho-éducationnel sur l’alimentation, l’exercice physique, le tabagisme et l’observance
thérapeutique. Outre des changements au niveau psychologique, l’étude a montré une réduction
significative des taux de mortalité globale et spécifique au cancer du sein, ainsi qu’une
réduction de 45 % du risque de récidive du cancer à un suivi médian de onze ans (Andersen et
al., 2008). Dans cette étude, la récidive – lorsqu’elle se présentait – était observée en moyenne
six mois plus tard que chez les patientes du groupe « contrôle », après un contrôle de l’âge, du
site de la récidive, du stade de la maladie et d’autres facteurs liés aux traitements reçus.
L’efficacité des interventions individuelles sur la survie a été moins souvent testée. Une étude
randomisée menée auprès de patients qui présentaient une affection cancéreuse des voies
digestives a mis en évidence une association entre une intervention psychologique individuelle
durant l’hospitalisation et une survie plus longue (Kuchler et al., 2007). L’intervention intégrait
58
Chapitre 1
de l’information, de l’éducation et du soutien. Par ailleurs, les patients étaient encouragés à

poser leurs questions aux soignants.
Une méta-analyse récente souligne l’hétérogénéité des résultats observés dans les méta-
analyses qui ont évalué l’efficacité des interventions psychologiques sur la survie (Mirosevic
et al., 2019). Cette méta-analyse inclut douze études qui ont une qualité méthodologique
suffisante (e.g., randomisées, manualisées, testées au niveau de la fidélité des intervenants au
manuel). Elle montre que des interventions psychologiques peuvent avoir un effet sur la survie.
Elle souligne par ailleurs que cet effet semble être plus prégnant lorsque les participants sont
célibataires et plus âgés. Il semble également que les interventions cognitives et
comportementales soient plus efficaces dans des phases précoces de la maladie.
Une autre méta-analyse souligne l’hétérogénéité des études au niveau de la durée des
interventions (Xia et al., 2014). Cette méta-analyse qui a exclu les interventions d’une durée de
moins de 30 heures porte sur 15 études. Elle révèle, par exemple, que les interventions de plus
de 30 heures prolongent la survie au cours des deux premières années qui suivent l’intervention.
Elle note également que peu d’attention a été portée jusqu’à présent au renforcement et à
l’observation des pratiques des patients en dehors des séances. Soulignons que des
caractéristiques individuelles telles que la dépression ou des caractéristiques liées à la tumeur
telle que la réceptivité de celle-ci aux œstrogènes dans certains cancers du sein, peuvent avoir
un impact sur certains résultats. L’étude de Spiegel et al. (2007) a révélé que les patientes qui
avaient des tumeurs qui ne présentaient pas de récepteurs d’œstrogènes et qui avaient été
assignées à l’intervention « supportive-expressive » de groupe montraient une survie supérieure
à celles du groupe « contrôle ». Même si les patientes atteintes de tumeurs qui présentent des
récepteurs d’œstrogènes peuvent avoir eu accès à des options de traitement médical plus
efficaces, ces résultats suggèrent que les femmes atteintes de tumeurs qui ne présentent pas de
récepteurs d’œstrogènes (y compris celles dont les tumeurs sont triplement négatives)
pourraient être les principales bénéficiaires des interventions psychologiques en matière de
survie. Ces résultats n’ont cependant pas été reproduits dans l’étude de Kissane et al. (2007).
Des études qui approfondissent le rôle des caractéristiques clinico-pathologiques dans
l’amplification des bénéfices des interventions psychologiques en matière de survie restent
nécessaires à ce stade. Enfin, précisons que certains résultats significatifs pourraient être dus à
des biais de sélection. Ainsi, une étude montre que la moyenne de la durée de survie du groupe
« interventionnel » de l’étude de Spiegel et al. (1989) était identique à celle de la moyenne
59
nationale, alors que la moyenne de la durée de survie du groupe « contrôle » était, quant à elle,
nettement inférieure, ce qui limite la portée de l’étude (Shrock et al., 1999).
Efficacité au niveau de paramètres biologiques
Les études relatives à l’efficacité des interventions psychologiques sur les paramètres
biologiques se sont développées en parallèle aux études relatives à la survie. Elles s’intéressent
aux paramètres biologiques indicateurs, à plus court terme, de changements susceptibles de
freiner l’évolution de la maladie et d’entraîner une prolongation de la vie. Une revue de la
littérature portant sur les paramètres biologiques pertinents dans le cancer du sein a montré que
des interventions psychologiques pouvaient être associées à des changements au niveau de
certains paramètres neuroendocriniens et immunitaires (McGregor et Antoni, 2009). Peu
d’études ont réalisé de telles investigations sur de longues périodes. Outre l’étude de Fawzy et
al. (1990), seule l’étude d’Andersen et al. (2004) a investigué de tels paramètres biologiques
pendant plus de dix ans. L’étude a mis en évidence des changements au niveau de certains
paramètres immunitaires susceptibles de contribuer à améliorer l’état de santé général et de
modifier l’évolution de la maladie (e.g., réponses lymphocytaires prolifératives aux mitogènes).
Le suivi à long terme des participantes qui présentaient des affects dépressifs élevés a mis en
évidence une réduction des marqueurs immunologiques d’une inflammation chronique (e.g.,
globules blancs totaux et neutrophiles) dans le groupe « interventionnel » et non dans le groupe
« contrôle » (Thornton et al., 2009).
D’autres études ont évalué à plus court terme les effets de techniques de réduction du
stress telles que les interventions cognitives et comportementales de gestion du stress
(cognitive-behavioral stress management [CBSM]) et les interventions de réduction du stress
basées sur la méditation de pleine conscience (MBSR) sur des paramètres neuroendocriniens et
immunologiques chez des patients en traitement.
Antoni et ses collaborateurs ont étudié les effets de la CBSM auprès de patientes qui
présentaient une affection cancéreuse du sein non métastatique. Les patientes ont été assignées
soit à un groupe CBSM de dix semaines, soit à un groupe psycho-éducationnel d’une journée.
Toutes ont fourni des échantillons de sang après six et douze mois de suivi. Les participantes
au groupe CBSM ont rapporté une réduction de leurs niveaux d’affects négatifs et une
amélioration d’une grande variété d’indicateurs de qualité de vie. Une réduction du cortisol
sanguin en fin d’après-midi ainsi qu’une augmentation des taux d’interleukine 2 (i.e., une
cytokine impliquée dans de nombreux processus immunitaires) ont été observées durant les
douze mois de suivi (Antoni et al., 2009 ; Phillips et al., 2011). Une revue de la littérature
60
Chapitre 1
souligne que la détresse ou la réduction du cortisol ont été accompagnées soit d’une pratique
accrue de la relaxation, soit d’une confiance accrue dans le recours à la relaxation pour gérer le
stress (Antoni, 2013). Une étude auprès de patientes qui présentaient une affection cancéreuse
du sein et des troubles du sommeil a également mis en évidence des changements au niveau des
paramètres immunologiques (e.g., augmentation des taux d’INF- ) après l’intervention (Savard
et al., 2005). Cette intervention de 8 séances de 90 minutes était administrée en groupe et
combinait des stratégies comportementales (e.g., contrôle des stimulus, restriction du sommeil),
cognitives (e.g., restructuration cognitive) et de l’information (e.g., hygiène du sommeil,
gestion de la fatigue et du stress). Des résultats similaires sont retrouvés dans une étude
randomisée qui a comparé les effets d’une intervention associant l’entraînement à la relaxation
et l’imagerie guidée aux effets d’une intervention d’information et de soutien. Cette étude a
montré des différences significatives entre les deux groupes au niveau du nombre de CD25+
(cellules T activées), de CD56+ (cellules LAK) et des lymphocytes T CD3+ (matures) après la
chimiothérapie et la radiothérapie (Eremin et al., 2009).
Carlson et ses collaborateurs ont, quant à eux, étudié les effets de la MBSR à travers une
étude longitudinale de follow-up (Carlson et al., 2007). L’étude a montré une réduction
significative des symptômes de stress. La réduction s’est maintenue au cours de la période de
suivi (i.e., immédiatement après l’intervention et à six et douze mois après l’intervention). La
tension artérielle systolique a diminué après l’intervention et les niveaux de fréquence cardiaque
ont évolué parallèlement aux symptômes de stress auto-rapportés par les participants.
Également, les taux de cortisol et de cytokines pro-inflammatoires ont systématiquement
diminué au cours du suivi. Une étude réalisée par la même équipe, décrite ci-dessus, a montré
que des programmes d’intervention en modalité de groupe (i.e., un programme d’interventions
cognitives basées sur la méditation de pleine conscience [MBCT] et un programme
d’intervention « supportive-expressive ») pouvaient aider les participantes à réduire leurs
niveaux de détresse et de cortisol (Carlson et al., 2016). Cette étude s’est aussi intéressée à
l’impact de ces programmes d’intervention en modalité de groupe sur l’évolution de la longueur
des télomères (i.e., les télomères sont des complexes nucléoprotéiques situés aux extrémités
protectrices des chromosomes et assurant la stabilité génomique). Lorsque le télomère se
raccourcit, des fusions chromosomiques apparaissent, les cellules entrent en sénescence et ont
une viabilité réduite. Une réduction de la longueur des télomères est associée à des risques
accrus de décès dans certaines affections cardiovasculaires et infectieuses (Cawthon et al.,
2003) et à une mortalité précoce suite à une affection cancéreuse (Willeit et al., 2010). Des
61
études suggèrent aussi que la longueur des télomères et la télomérase peuvent être sensibles à
l’influence de facteurs de stress psychosociaux (Carlson et al., 2015). Les analyses ont montré
des différences entre les groupes « interventionnels » combinés et le groupe « contrôle » et non
entre les deux groupes « interventionnels ». La longueur des télomères était maintenue dans les
groupes « interventionnels » alors qu’elle était réduite dans le groupe « contrôle ». Aucune
association n’a été notée entre ces changements et les changements d’humeur ou de niveaux de
stress rapportés au fil du temps (Carlson et al., 2015).
Les futures études devraient investiguer un plus grand nombre de voies par lesquelles le
stress pourrait influencer la croissance tumorale (e.g., processus neuroendocriniens favorisant
la croissance tumorale et les métastases) et suivre des cohortes plus importantes de patients sur
de plus longues périodes de temps pour évaluer les effets durables de ces interventions sur leur
santé, leur qualité de vie et sur les mécanismes biocomportementaux potentiellement associés
(McGregor et Antoni, 2009). Notons que, dans la plupart des études réalisées, seules les études
qui rapportent des effets au niveau psychologique ont montré des effets au niveau
physiologique. Soulignons encore que, dans certaines études, l’amplitude des changements des
paramètres neuroendocriniens et immunitaires évoluait parallèlement à l’amplitude des
changements psychologiques (McGregor et Antoni, 2009).
62
Chapitre 1
Efficacité et enjeux pour le futur
L’efficacité des interventions psychologiques proposées en oncologie a été investiguée dans de

nombreuses études. Il semble que – d’une manière générale – l’efficacité se confirme au niveau
psychologique même si la taille des effets varie considérablement en fonction de la
méthodologie utilisée dans les méta-analyses (Faller et al., 2013 ; Linden et Girgis, 2012). Les
méta-analyses tendent à montrer que si ces interventions psychologiques paraissent efficaces
en matière d’adaptation à la maladie et de réduction des symptômes et des effets secondaires
liés à la maladie, la taille des effets reste très variable en fonction des interventions et de leurs
objectifs. Soulignons ici l’effet plancher qui apparaît lorsque les patients sont recrutés pour des
études sans être sélectionnés au préalable pour de hauts niveaux de difficultés. Ce recrutement
non sélectif fréquent en psycho-oncologie entraîne de faibles effets thérapeutiques. Lorsque les
patients sont d’abord soumis à une détection précoce des difficultés psychologiques et sociales,
la taille des effets thérapeutiques observés est environ trois fois plus grande (Linden et Girgis,
2012). La question de l’efficacité des interventions psychologiques au niveau physiologique
et plus spécifiquement au niveau de la survie reste ouverte. Elle est associée à des études
investiguant de façon de plus en plus précise les mécanismes pouvant potentiellement sous-
tendre une telle efficacité.
Bien que les études qui portent sur l’efficacité des interventions psychologiques tendent
à être décrites de manière plus précise, de nombreuses imprécisions persistent. Certains résultats
restent difficiles à interpréter en raison de difficultés méthodologiques liées à la complexité
inhérente de l’évaluation de l’efficacité des interventions psychologiques. Celles-ci sont
reprises dans l’encadré 8. Les imprécisions se situent, entre autres, au niveau de la description
des interventions utilisées (e.g., composantes, techniques, formations des intervenants), des
indications ou encore des objectifs choisis. L’encadré 9 résume les principaux problèmes et
biais des études publiées. À titre d’exemple, citons les interventions non directives qui devraient
pouvoir bénéficier d’un effort de clarification quant aux techniques, aux indications et aux
objectifs choisis. Les études publiées sur l’efficacité des interventions psychologiques utilisent
généralement des indices de changement tels que les niveaux de détresse, de dépression ou
encore d’anxiété. Peu d’entre elles y associent une évaluation clinique standardisée. Définir des
objectifs d’intervention tels que la « détresse » ou le « stress » peut prêter à confusion car ces
notions reflètent des états pouvant être sous-tendus par différents problèmes psychologiques ou
troubles psychopathologiques. Soulignons que des interventions psychologiques
habituellement brèves (i.e., d’une à dix heures, rarement plus) se donnent parfois comme
63
objectifs de modifier des variables comme la dépression, le stress, l’immunité et la survie. Si

l’hypothèse qu’une intervention psychologique brève produise des effets à court ou à moyen
terme est probable, les effets à long terme (e.g., sur la survie) sont moins vraisemblables,
particulièrement chez des patients dont les préoccupations psychologiques et les problèmes
physiques varient au cours du temps. Il apparaît donc nécessaire de maintenir les efforts de
clarification et d’opérationnalisation afin de disposer de concepts psychologiques et de modèles
théoriques mieux définis. Ceci devrait permettre une formulation plus précise des hypothèses
de changements que l’on peut attendre des interventions psychologiques proposées. L’objectif
des interventions psychologiques devrait être aussi clairement explicité aux patients car certains
d’entre eux pourraient se méprendre sur les effets attendus (i.e., le traitement de l’affection
cancéreuse elle-même). Les résultats des méta-analyses reprises ci-dessus soulignent souvent
l’absence de spécificité des interventions étudiées.
Tout d’abord, la question essentielle de l’efficacité à long terme des interventions

psychologiques n’a été que peu investiguée. À titre d’exemple, une étude décrite ci-dessus qui
a réalisé le suivi entre huit et quinze ans d’une intervention cognitive et comportementale de
gestion du stress (Antoni, 2003 ; Antoni et al., 2001) a permis de mettre en évidence que les
participantes qui ont bénéficié de cette intervention après une opération chirurgicale pour un
cancer du sein à un stade précoce rapportaient des symptômes dépressifs plus faibles (d, 0,63 ;
intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,56-0,70) et une meilleure qualité de vie (d, 0,58 ; IC à
95 %, 0,52-0,65) que le groupe « contrôle », et ce jusqu’à quinze ans après l’intervention (Stagl
et al., 2015). Cette étude indique que la mise en œuvre précoce d’interventions cognitives et
comportementales pourrait influer sur le fonctionnement psychosocial à long terme des
participants.
Ensuite, de nombreuses questions subsistent par rapport à la participation des patients

aux interventions psychologiques et à leur observance. En effet, une méta-analyse récente à ce
sujet a relevé parmi plus de douze mille patients des taux de participation et d’observance
thérapeutique de respectivement 60 et 90 % (Brebach et al., 2016). Cette étude met en évidence
que les patients recrutés par le biais d’une procédure de détection précoce des difficultés et
identifiés comme étant en détresse étaient moins susceptibles d’accepter l’intervention que les
patients non sélectionnés pour leurs niveaux de difficultés. D’autres facteurs influencent
également la participation. Une participation plus élevée a été observée pour les interventions
effectuées par téléphone plutôt qu’en face à face (71 % versus 54 %), pour les interventions
proposées avant le traitement médical et non plus tardivement (73 % versus 57 %), ou encore
64
Chapitre 1
pour les interventions où l’intervenant est un(e) infirmier(e) et non un(e) autre soignant(e)
(68 % versus 50 %). Bien que cela suggère une plus grande acceptabilité de telles interventions,
il n’y a pas de preuve de leur plus grande efficacité. La recherche est donc également nécessaire
pour surmonter les obstacles à l’acceptation du soutien psychologique, surtout parce que les
taux d’acceptation sont plus faibles chez les patients en difficultés (Brebach et al., 2016).
Encadré 8 – Interventions psychologiques : difficultés méthodologiques pour l’évaluation

de leur efficacité
Liées au schéma d’investigation
Interférence avec d’autres variables.
Randomisation.
Calcul de la taille de l’échantillon.
Sélection des patients.
Liées aux outils d’évaluation
Validité.
Fiabilité test-retest.
Consistance interne.
Liées à l’analyse des données
Observance thérapeutique.
Traitement concomitant.
Valeurs manquantes.
Autres
Émergence tardive des effets.
Relations rythme-durée/effets.
Confiance en l’intervention-à l’intervenant.
Compétence du thérapeute.
Cette observation soulève la question de savoir si l’efficacité de certaines interventions

psychologiques individuelles pourrait être accrue en tenant compte de variables inhérentes au
patient lui-même (e.g., personnalité, âge, sexe). Ceci permettrait de mieux poser leurs
indications et de mieux prévoir leur efficacité. Il est clair que la personnalité influence
l’acceptation ou le refus d’une intervention. Une étude a mis en évidence que le refus d’être
pris en charge est exprimé principalement par des patients utilisant le déni et la minimisation
comme mécanismes d’adaptation (Worden et Weisman, 1980). La présence de ces mécanismes
devrait stimuler le développement d’approches nouvelles dans le travail de la demande, de
65
l’offre et dans l’élaboration du contenu des programmes d’interventions. Il est important dans
ce contexte de ne pas non plus faire l’impasse sur l’influence de certaines variables culturelles
sur l’adéquation, la « faisabilité » et l’efficacité de certaines interventions psychologiques. La
fréquence élevée dans les populations étudiées d’une histoire psychiatrique, d’une utilisation
de psychotropes et d’un recours concomitant à d’autres interventions psychologiques sont des
facteurs qui doivent également être davantage pris en compte.
Encadré 9 – Interventions psychologiques : problèmes et biais des études publiées

Manque de précision dans le choix des critères de sélection des patients.
Manque d’informations concernant la population étudiée :
antécédents psychopathologiques (i.e., personnels et familiaux) ;
utilisation concomitante de psychotropes ;
utilisation concomitante d’une autre intervention psychologique ;
compréhension psychodynamique des problèmes rencontrés.
Manque de description de l’intervention psychologique :
peu de description concernant la formation des intervenants.
Manque de précision dans la définition des symptômes ciblés par l’intervention :
difficultés de comparaison des effets entre les études.
Manque d’hypothèses quant aux effets attendus :
probabilité d’une efficacité à long terme faible.
Enfin, d’autres questions restent encore sans réponse. À titre d’exemple, les effets
différentiels des interventions psychologiques pour différents types d’affections cancéreuses et
différentes phases de la maladie n’ont que peu été étudiés. De nombreuses études se sont
intéressées aux interventions à proposer dans le contexte du cancer du sein. Elles sont beaucoup
plus rares pour d’autres affections cancéreuses. L’efficacité des interventions psychologiques a
par ailleurs été principalement testée au cours des premières phases de la maladie. Une revue
souligne que moins de 10 % des interventions testées l’ont été dans des phases plus avancées
de la maladie (Linden et Girgis, 2012). D’autres limites doivent être évoquées telles que le fait
que peu de programmes aient bénéficié d’une étude de reproductibilité, les biais probables
induits par l’effet placebo, le nombre limité d’outils d’évaluation valides, leur diversité au sein
des études ne permettant que peu les comparaisons, ou encore le peu d’information sur la
formation des intervenants. En effet, cette dernière n’est ni rigoureusement établie, ni reconnue.
66
Chapitre 1
Certaines interventions psychologiques sont pourtant du ressort de tous les soignants

moyennant une formation complémentaire (e.g., apprentissage de techniques de relaxation,
éducation, certaines formes de soutien). L’efficacité de telles formations et leur adéquation aux
différentes catégories de soignants restent encore à démontrer. L’encadré 10 reprend les
différents facteurs susceptibles d’améliorer l’efficacité des interventions psychologiques. Ces
facteurs mériteraient d’être mieux mis en évidence dans les études qui seront réalisées à
l’avenir.
Encadré 10 – Interventions psychologiques : augmentation de leur efficacité

Accroissement de la durée du traitement :
Consolidation ;
Maintenance.
Accroissement de la fréquence des séances :
Intensification.
Utilisation de techniques particulières :
Confrontation ;
Personnalisation.
Utilisation d’interventions pharmacologiques :
Psychotropes ;
Analgésiques.
Associations de divers types d’interventions.
Pour mieux comprendre comment les interventions peuvent être plus efficaces, la
recherche doit permettre d’établir une base de connaissances sur les processus de changements
psychologiques qui surviennent pendant l’intervention (Moyer et al., 2012). Les processus de
médiation potentiels comprennent les changements dans les indices émotionnels et cognitifs,
les processus physiologiques, les processus sociaux et les stratégies d’adaptation (Hulbert-
Williams et al., 2015).
67
Problématique : détection précoce de la détresse
Il existe un intérêt clinique à identifier de façon systématisée les patients et les proches qui ont
besoin ou souhaitent un soutien psychologique. L’efficacité des interventions psychologiques
et pharmacologiques pourrait en effet être considérablement améliorée par une détection
précoce des besoins psychosociaux, des problèmes psychologiques et des troubles
psychopathologiques (screening). Cette détection précoce s’avère nécessaire étant donné la
prévalence importante des patients qui présentent des difficultés psychologiques et sociales tout
au long du parcours thérapeutique. Il existe différentes méthodes de détection (e.g., récolte
prospective des données versus récolte rétrospective sur la base des dossiers) et outils (e.g.,
questionnaires versus entretiens) (Stam et al., 1986). Actuellement, des efforts sont réalisés
pour généraliser l’utilisation de techniques simples de détection dans les institutions. La
détection précoce des problèmes psychologiques ou des troubles psychopathologiques doit se
différencier de l’identification de leurs facteurs de risque. Cette différenciation est importante
car la recherche théorique et empirique n’a pas encore suffisamment permis de déterminer les
facteurs de risque simples à la base du développement de problèmes psychologiques ou de
troubles psychopathologiques. Seule l’identification précoce des patients qui présentent un
problème psychologique ou un trouble psychopathologique s’avère actuellement possible.
Objectifs
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que les conditions suivantes soient
réunies en matière de détection précoce : l’affection doit avoir un impact significatif sur la
qualité ou l’espérance de vie, l’incidence de l’affection doit être suffisante pour justifier le coût
de la détection, l’affection doit comporter une période asymptomatique au cours de laquelle la
détection et les traitements réduisent significativement la morbidité et la mortalité, la
proposition d’interventions devrait conduire à des résultats thérapeutiques meilleurs que ceux
obtenus si les interventions étaient proposées plus tardivement, des méthodes thérapeutiques
acceptables pour les patients doivent être disponibles et accessibles à un coût raisonnable
(Wilson, 1986).
Les études réalisées en oncologie autour de la détection des besoins psychosociaux, des
problèmes psychologiques et des troubles psychopathologiques se sont principalement centrées
sur la détection de la détresse (distress). La détresse a été reconnue en 2010 comme sixième
signe vital par la Société internationale de psycho-oncologie (International Psycho-Oncology
Society [IPOS]), soulignant ainsi la nécessité d’intégrer sa détection dans la routine des soins.
Outre la détection de la détresse, trois types de troubles au moins pourraient bénéficier d’une
68
Chapitre 1
détection précoce : les troubles dépressifs majeurs, les troubles anxieux et les troubles de
l’adaptation. Récemment, l’ASCO a publié des recommandations concernant le dépistage de
l’anxiété et de la dépression (Andersen et al., 2014). Elle recommande que tous les patients
soient évalués périodiquement pour les symptômes de dépression et d’anxiété tout au long de
la trajectoire des soins.
La détection précoce des problèmes psychologiques et des troubles

psychopathologiques peut permettre une optimisation de la prise en charge des patients. Cette
optimisation n’est possible que si, au-delà de la détection de la détresse, il y a une confirmation
de la présence de problèmes ou de troubles, une détermination de leur caractère normal ou
pathologique et, surtout, une mise en place d’interventions de soutien psychologique ou
psychiatrique adaptées. L’existence d’interventions psychologiques efficaces pour certains
problèmes psychologiques ou troubles psychopathologiques justifie en effet le coût
qu’impliqueraient le développement ainsi que l’implémentation d’une telle démarche. S’il
n’existe pas de données démontrant la supériorité des interventions psychologiques initiées
précocement, comparativement aux interventions plus tardives, il paraît évident que les
interventions précoces, si elles sont efficaces, pourraient avoir au moins un impact favorable
sur la qualité de vie.
Des compétences diverses s’avèrent nécessaires pour permettre au soignant d’évaluer

plus précisément les difficultés psychologiques : des compétences en communication, des
compétences diagnostiques et des compétences pour traiter ou pour référer à un professionnel
spécialisé. À l’heure actuelle, cette détection précoce a été reconnue par de nombreux
organismes comme étant une des conditions de l’accréditation des institutions hospitalières
(Ehlers et al., 2019). La figure 1 illustre la séquence d’interventions et les compétences
nécessaires pour optimiser la prise en charge des difficultés psychologiques des patients.
Méthodes
De multiples méthodes de détection précoce sont disponibles. Elles peuvent être administrées
en présence d’un soignant (i.e., hétéro-administrée) ou complétées par le patient seul (i.e., auto-
administrée). L’un des avantages de la détection des problèmes psychologiques ou des troubles
psychopathologiques par un soignant est qu’elle peut être intégrée et réévaluée à chaque visite.
Elle permet immédiatement une évaluation plus approfondie des difficultés, ainsi que leur
interprétation et la mise en place des soins appropriés ou d’une référence à un autre soignant.
Notons que la détection administrée en présence d’un soignant prend beaucoup de temps et
certains patients peuvent être plus sincères lorsqu’ils complètent des questionnaires auto-
69
administrés. De plus, les soignants qui ne sont pas des professionnels de la santé mentale
peuvent avoir une formation limitée sur la façon de poser des questions et d’y répondre. La
formation des soignants pourrait permettre d’améliorer cette communication et, dès lors, la
détection précoce des problèmes psychologiques ou des troubles psychopathologiques
(Merckaert et al., 2005). À ce stade, une répartition du temps alloué respectivement à la
détection précoce, d’une part, et au soutien ou au traitement, d’autre part, doit donc être
envisagée par les équipes psycho-oncologiques.
La détection effectuée par le patient seul peut se faire au moyen de questionnaires

papier-crayon ou de questionnaires électroniques avec cotation automatique. Les patients
peuvent remplir ces questionnaires dans différents contextes (e.g., dans une salle d’attente,
pendant la perfusion d’une chimiothérapie) et à différents moments du parcours de soins (e.g.,
lors de l’annonce du diagnostic, autour des traitements, au moment des visites de suivi). Cette
méthode de détection auto-administrée offre une plus grande protection de la vie privée que
l’administration en présence d’un soignant. Elle pourrait faciliter le dévoilement de la détresse
et d’autres préoccupations par le patient. Cependant, elle exige la cotation des réponses du
patient et la confirmation immédiate de la présence des problèmes ou des troubles (e.g., détresse
sévère, risque suicidaire) pour organiser la prise en charge adéquate. Il faut être attentif au fait
que la validité des questionnaires complétés par le patient peut être compromise par des facteurs
tels que des déficiences visuelles, un faible niveau d’alphabétisation ou de compréhension et le
fait qu’un proche réponde à l’outil au nom du patient (Pirl et al., 2014). L’administration
électronique de la détection de la détresse peut permettre une évaluation immédiate grâce à la
cotation automatiquement intégrée dans le dossier du patient. Elle nécessite la disponibilité
d’appareils électroniques portables, de bornes informatiques en institution ou d’un accès
Internet à distance pour les patients.
70
Chapitre 1
Figure 1 – Optimisation de la prise en charge des difficultés psychologiques : importance

de la détection précoce.
71
Outils et scores seuils
La plupart des efforts de recherche ont été orientés vers la détection précoce des symptômes
dépressifs et anxieux. Ces symptômes se retrouvent fréquemment dans les troubles dépressifs,
les troubles anxieux et les troubles de l’adaptation associés au diagnostic, aux traitements et à
l’évolution des affections cancéreuses. Les questionnaires auto-administrés de détection de la
dépression et de l’anxiété actuellement disponibles sont certainement des échelles
suffisamment sensibles et spécifiques. Les échelles recommandées par l’ASCO (Andersen et
al., 2014) sont le PHQ-9 (Patient Health Questionnaire for Depression) (Kroenke et al., 2001)
pour la dépression (avec un score seuil supérieur à sept) et le GAD-7 (Generalized Anxiety
Disorder) pour l’anxiété (avec un score seuil supérieur à 4 pour une anxiété faible, supérieur à
9 pour une anxiété modérée et supérieur à 14 pour une anxiété sévère) (Spitzer et al., 2006).
D’autres outils ont été utilisés de manière fréquente : le BDI (Beck Depression Inventory) qui
évalue la dépression (avec un score seuil supérieur à 20) (Beck et Beck, 1972), le BAI (Beck
Anxiety Inventory) qui évalue l’anxiété (avec un score seuil d’anxiété faible supérieur à 10 et
d’anxiété modérée supérieur à 19) (Beck et al., 1988), le GHQ (General Health Questionnaire)
qui évalue la santé mentale générale (avec un score seuil supérieur à 5) (Goldberg, 1972), ou
encore l’HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) (Zigmond et Snaith, 1983) qui évalue
l’anxiété et la dépression et pour laquelle le score seuil est fixé à 13 pour l’échelle totale (Razavi
et al., 1990) et à 10 pour les sous-échelles (Razavi et al., 1992). En ce qui concerne la détection
de la détresse, les recommandations vont dans le sens de l’utilisation d’outils comportant de
multiples domaines de questions. En effet, la détresse peut être liée à des symptômes (e.g.,
douleur, nausées, fatigue) ou à certaines dimensions de la qualité de vie (e.g., problèmes
financiers, problèmes familiaux). Les outils qui n’évaluent qu’un seul domaine comme
l’anxiété ou la dépression ne sont dès lors pas suffisants. L’outil le plus fréquemment utilisé en
oncologie est le « thermomètre de détresse » (distress thermometer). Il s’agit d’une échelle
verticale investiguant en français la « détresse psychologique » allant de 0 (i.e., aucune
détresse) à 10 (i.e., une détresse extrême). Le score seuil est fixé à 4 ou plus (Dolbeault et al.,
2011), voire à 5 ou plus pour les patients en soins palliatifs. Le thermomètre est suivi d’une liste
de problèmes psychologiques et sociaux qui peuvent y être associés (Donovan et al., 2014 ;
Hoffman et al., 2004 ; Mitchell, 2007).
D’importantes questions restent néanmoins sans réponse. La question subsiste par

exemple au niveau des items à utiliser dans les évaluations courtes de la dépression. En effet,
de nombreuses échelles de dépression proposent d’exclure les symptômes somatiques au profit
72
Chapitre 1
des symptômes psychologiques. Par exemple, l’échelle de dépression de l’HADS (HADS-D)

met l’accent sur la perte d’intérêt et omet tous les symptômes somatiques, sauf concernant
l’item « J’ai l’impression de ne fonctionner qu’à vitesse réduite ». Une étude récente indique
que dans le cas d’un trouble dépressif majeur, une simple combinaison de trois questions posées
en deux étapes (i.e., « avoir des difficultés à se concentrer sur des activités telles que la lecture »
combinée au fait d’« avoir le sentiment d’être déprimé ou désespéré » ou au fait de « se sentir
mal dans sa peau ou de ressentir un sentiment d’échec ») donne une excellente spécificité
globale quant à la présence ou non du trouble (i.e., avec un degré de spécificité de 99,2 %
malgré une sensibilité modeste de 53,5 %) (Mitchell et al., 2012).
La détermination d’un score seuil pour ces outils de détection précoce constitue une
question essentielle. L’analyse dénommée Receiver Operating Characteristic (ROC) est une
analyse statistique facilitant la prise de décision en matière de seuil de détection précoce
(Erdreich et Lee, 1981 ; Mari et Williams, 1985 ; Metz, 1978 ; Murphy et al., 1987 ; Swets,
1986). L’analyse ROC exprime par une courbe la relation entre le taux de vrais positifs –
sensibilité – et le taux de faux positifs – 1-spécificité – pour chaque résultat du test. Le taux de
faux positifs correspond habituellement aux situations caractérisées par une même palette de
symptômes que celle présentée par le problème ou le trouble dépisté. Le taux de faux négatifs
se rapporte souvent au besoin de masquer socialement son vécu, au déni, à la crainte ou à la
méfiance qui amène les patients à ne rapporter que peu de problèmes ou symptômes. La courbe
déterminée par l’analyse ROC représente la capacité qu’ont les outils de détecter précocement
un trouble, de discriminer les « cas » des « non-cas ». Le score seuil souhaité est choisi de
manière à minimiser la somme de faux positifs et de faux négatifs obtenus aux résultats du test
(Feinsten, 1985). La notion et le choix d’un score seuil reposent également sur une analyse du
rapport coûts-bénéfices. Ce rapport doit ainsi prendre en compte les coûts de la détection d’un
problème psychologique ou d’un trouble psychopathologique précis. Les coûts incluent les
dépenses liées aux traitements des troubles dépistés. Les bénéfices renvoient quant à eux à une
amélioration de la qualité de vie non seulement des patients mais aussi de leurs proches. Ceux-
ci découlent bien sûr de l’efficacité des interventions proposées pour le traitement des
difficultés détectées.
De nouveaux efforts devraient être consacrés à la détection précoce de difficultés

associées à l’affection cancéreuse et à ses traitements, tels que les troubles mentaux organiques,
l’anxiété anticipatoire, les nausées et vomissements anticipatoires, la phobie des traitements, la
fatigue, les problèmes sexuels, la peur de la récidive et l’abus de tabac et d’alcool. Ces
73
difficultés peuvent avoir un impact direct sur l’évolution de l’affection et les perspectives
thérapeutiques. Cette détection précoce devrait en outre être également adaptée aux différents
types d’affections cancéreuses et aux conséquences spécifiques de leurs traitements.
Efficacité
La détection précoce de la détresse a été étudiée en vue d’optimiser son implémentation (e.g.,
hétéro- versus auto-administration, en face à face versus par téléphone, nombre de contacts dans
le temps) et d’évaluer son efficacité (e.g., taux de personnes réellement détectées, taux de
référence vers des services de soutien, taux de personnes bénéficiant du service de soutien). Peu
d’études se sont centrées sur l’efficacité de la détection de la détresse, sur la prise en charge de
celle-ci et sur les effets de cette prise en charge (Meijer et al., 2013). Une étude pilote a testé
l’efficacité d’une détection précoce de la détresse (Thewes et al., 2009). La détection précoce
de la détresse n’a pas augmenté les taux de référence vers les services de soutien pour les
patients qui présentaient une détresse élevée mais a réduit le temps nécessaire pour référer ces
patients vers ces services. Une autre étude menée dans deux institutions a montré la difficulté
d’organiser une détection précoce de la détresse : seuls 47 % des patients dans la première
institution et 73 % dans la seconde ont pu bénéficier de cette détection. Cette étude a également
montré la difficulté de référer les patients aux services de soutien : seuls 50 % des patients dans
la première institution et 63 % dans la seconde ont pu entrer en contact avec les services de
soutien (Zebrack et al., 2015). Enfin, une autre étude a montré que la méthode de détection la
plus efficace en matière de réduction de la détresse combine un thermomètre de détresse, une
liste des besoins, la rédaction d’un rapport personnalisé intégré au dossier médical et une
évaluation téléphonique offrant la possibilité aux patients de parler à un membre du service de
soutien (Carlson et al., 2010).
Si l’étude de l’efficacité des méthodes de détection précoce en oncologie n’en est qu’à
ses débuts, un nombre croissant d’études a commencé à mettre en lumière les défis de la mise
en œuvre réussie des recommandations en matière de détection précoce des difficultés
psychologiques et sociales (Parry et al., 2012). Ils portent sur le choix des concepts, la rigueur
psychométrique des outils, la gestion de la tension entre la rigueur psychométrique et la brièveté
de l’outil, l’acceptabilité et la convivialité des outils pour les patients et les soignants qui les
utilisent et le manque de normalisation des mesures. Un article récent identifie trois grandes
questions (Salmon et al., 2015). La première question concerne les autres informations que la
détection précoce devrait recueillir à propos du contexte de la détresse (i.e., antécédents,
processus psychologiques qui favorisent la détresse) et la perception des patients de leurs
74
Chapitre 1
besoins. En effet, des études ont montré que la détresse n’était pas nécessairement liée au
souhait d’une prise en charge psychologique (Brebach et al., 2016 ; Merckaert et al., 2010). La
deuxième question concerne les implications de la divulgation d’états émotionnels dans divers
contextes. En effet, certains états émotionnels rapportés peuvent être fortement dépendants du
contexte (e.g., détection effectuée autour des visites, dans une salle d’attente, par questionnaire
à la maison) ainsi que de la méthode de détection choisie (e.g., questionnaire hétéro-administré,
questionnaire auto-administré). La troisième question concerne la réponse donnée à la
détection, compte tenu de l’incertitude inhérente aux résultats de cette dernière.
Enfin, il faut considérer l’impact négatif éventuel de l’utilisation de ces méthodes de

détection précoce sur le patient. Il est en effet possible d’imaginer que celles-ci puissent générer
de l’anxiété et menacer son bien-être. Certains arguments émis dans un contexte psychiatrique
(e.g., stigmatisation ou marginalisation au niveau financier ou social) ne semblent toutefois pas
constituer une objection majeure à l’implémentation de la détection précoce en psycho-
oncologie. Une étude montre en effet que beaucoup de patients atteints d’une affection
cancéreuse et qui présentent des problèmes psychologiques significatifs rapportent qu’ils
auraient sûrement ou probablement consulté un service de soutien si un membre de l’équipe
médicale le leur avait recommandé (Houts et al., 1988). Beaucoup aussi répondent positivement
à la proposition de rencontrer un membre d’un service de soutien. Le stigmate d’une « étiquette
de détresse psychologique » est, d’autre part, certainement moins fréquent chez des patients qui
présentent une affection cancéreuse déjà souvent associée à de pénibles conséquences
psychologiques et sociales. Enfin, il semble que les évaluations psychologiques et sociales
soient perçues par la plupart des patients comme un « plus » dans leur prise en charge
(Fallowfield, 1988).
75
En pratique
Les interventions psychologiques proposées en oncologie ont des objectifs divers. Rappelons
tout d’abord que les recommandations actuelles insistent sur la nécessité de permettre à tous les
patients confrontés à l’affection cancéreuse de bénéficier d’interventions de prévention
primaire minimales (Stanton, 2006). Ces interventions ont pour objectif d’aider les patients à
préserver au mieux leur intégrité psychique et physique tout au long du parcours de soin. Elles
permettent ainsi de réduire le risque de survenue de problèmes psychologiques ou de troubles
psychopathologiques. De telles interventions doivent comprendre une information sur la
maladie et ses traitements, sur les réactions psychologiques qui peuvent leur être associées ainsi
que sur les ressources disponibles. Elles doivent promouvoir l’apprentissage de techniques de
relaxation et le renforcement de stratégies d’adaptation optimales. Ces interventions s’appuient
souvent sur des supports écrits imprimés ou mis à disposition en ligne (e.g., carnets de soins,
agenda, feuillets d’information). À titre d’exemple, une forme auto-administrée d’une telle
intervention a été investiguée. L’étude a comparé les soins usuels à une intervention de gestion
du stress proposée soit sous forme auto-administrée, soit sous forme d’un entretien de
60 minutes avec un soignant. L’intervention visait à promouvoir la relaxation et à renforcer
chez le patient les pensées auto-soutenantes. Cette étude a montré que comparativement aux
patients du groupe « contrôle », les patients des groupes « interventionnels » rapportaient une
amélioration significative de leur fonctionnement physique, une vitalité accrue et une meilleure
santé mentale (Jacobsen et al., 2002). Ils rapportaient également une pratique de la relaxation
qui s’accroissait tout au long de la chimiothérapie. Toujours en matière de prévention primaire,
un rôle prometteur semble devoir être réservé aux programmes de préparation à des procédures
diagnostiques ou thérapeutiques lourdes. De tels programmes de préparation qui intègrent des
techniques multiples (e.g., soutien, information, relaxation) devraient pouvoir être proposés
plus systématiquement en phase préopératoire pour les chirurgies lourdes (e.g., colostomie,
urostomie, gastrostomie, néphrectomie, intervention cervico-faciale) ou lors d’hospitalisation
de longue durée (e.g., greffes de cellules souches) (Bauer-Wu et al., 2008).
Des interventions de prévention secondaire sont également nécessaires. Ces

interventions s’appuient sur une détection précoce des troubles physiques et psychologiques de
manière à prévenir leur développement ou à éviter leur chronification. Elles doivent permettre
ainsi au patient de récupérer des troubles réversibles. Cette détection précoce permet la mise en
place d’interventions de prévention tertiaire visant à limiter l’évolution des troubles sévères de
manière à en limiter les répercussions pour le patient et ses proches. Dans la pratique, la
76
Chapitre 1
sélection d’une intervention psychologique nécessite donc un travail particulier. Le travail à

réaliser avant et après la sélection d’une intervention psychologique est résumé dans
l’encadré 11.
Encadré 11 – Interventions psychologiques : pratique

Travail à réaliser avant de sélectionner une intervention
Une intervention psychologique est-elle nécessaire ?
Difficultés et symptômes présents ?
Vulnérabilités et fragilités ?
Ressources personnelles et sociales ?
Besoins et souhaits d’aide ?
Si une intervention psychologique est nécessaire :
Quel type d’intervention ?
Quel rythme et quelle durée d’intervention ?
Quels intervenants ?
Si une intervention psychologique est nécessaire, quelle est l’utilité respective :
D’une intervention médicale ?
D’une intervention psychologique ?
D’une intervention sociale ?
Travail à réaliser après la sélection d’une intervention
Aider les patients à comprendre l’intervention proposée :
Information sur les objectifs de l’intervention ;
Clarification des étapes nécessaires à l’intervention ;
Clarification des étapes nécessaires à l’évaluation des résultats.
Aider les patients à comprendre leurs symptômes, le diagnostic, le pronostic.
Le cadre des interventions psychologiques en oncologie est très variable et nécessite une
flexibilité dans la durée des séances, la fréquence de celles-ci et la disponibilité des intervenants.
Les patients atteints d’une affection cancéreuse peuvent être rencontrés dans des cadres bien
différents (e.g., à l’hôpital, en ambulatoire, à domicile). La durée des interventions
psychologiques est peu prévisible et dépend des variables médicales propres au patient, du type
et de la phase de son affection cancéreuse. La tendance la plus fréquente aujourd’hui est de
proposer des interventions psychologiques de courte durée, à renouveler en fonction de
l’évolution de l’affection. L’intervenant doit être néanmoins vigilant à ce que ce procédé
77
thérapeutique n’induise pas des attitudes de précipitation qui se révéleraient être inadaptées
pour répondre aux besoins du patient. Le programme initial des rendez-vous doit souvent être
revu et corrigé en raison de l’état de ce dernier. La fréquence des séances est variable. Pour un
patient hospitalisé, une prise en charge intensive peut être indiquée à raison d’une séance par
jour. Dans ce cas, les visites seront de plus courte durée ou mieux encore fractionnées dans
la journée, cela en raison du niveau de fatigue et d’inconfort du patient. Lorsque les séquelles
fonctionnelles sont importantes, ou que des problèmes psychosociaux supplémentaires sont
présents, les interventions doivent être intensifiées. Cette intensification s’associe alors souvent
à une pluridisciplinarité des intervenants et à une pluralité des interventions.
La moyenne des interventions psychologiques proposées pour des patients ambulatoires

est d’une ou deux visites de 45 à 60 minutes, durant quatre à six semaines. La question du cadre
des séances nécessite également de mettre l’accent sur la disponibilité de l’intervenant soit par
une présence physique, soit par téléphone. Cette présence implique des possibilités d’organiser
une continuité entre l’hospitalisation, les consultations ambulatoires et le domicile. Une
« coordination et une collaboration » entre toutes les personnes gravitant autour du patient sont
également des constantes du travail psychologique en milieu médical (e.g., proches, membres
du service de soutien). Plus que le cadre, les conditions d’intimité vont déterminer le contenu
des interventions. Ainsi, les entretiens en chambre commune, s’ils ne peuvent être évités, ne
permettent souvent qu’un monitoring du confort et une écoute du patient. Des études devraient
par ailleurs permettre de faciliter le choix, parfois difficile pour un soignant, entre une
intervention psychologique individuelle ou de groupe, en tenant compte des symptômes sur
lesquels celle-ci serait supposée agir.
Soulignons ici que les interventions psychologiques peuvent avoir des effets néfastes
qu’il convient de ne pas sous-estimer. Les effets négatifs potentiels de la technique
d’intervention psychologique elle-même devraient être mieux connus car il est primordial
d’éviter d’ouvrir, pour utiliser une image guerrière, un second front qui acculera davantage le
patient et ses proches soit à rejeter « l’aide », soit à le plonger dans une détresse difficilement
colmatable. Peu d’études investiguent cette problématique pourtant essentielle dans la sélection
d’une intervention. Le tableau 1 reprend, à titre d’exemple, quelques effets négatifs potentiels.
78
Chapitre 1
Tableau 1 – Interventions psychologiques : effets négatifs potentiels.
Type d’intervention Réaction négative
Désensibilisation (e.g., peur) Induction d’anxiété

Dédramatisation Fausse réassurance
Relaxation Induction d’anxiété
Expression des émotions Effets sur les proches
Induction d’une combativité Idéalisation culturelle
Imagerie mentale Croyance à un lien guérison-intervention
Il semble aussi utile, dans certaines indications, de combiner les interventions

psychologiques à une intervention pharmacologique. Les patients qui présentent des troubles
du sommeil, des troubles dépressifs majeurs, des troubles anxieux ou de l’anorexie pourront
bénéficier de cette combinaison thérapeutique. Ces symptômes peuvent être réactionnels au
vécu de la maladie ou des traitements mais aussi secondaires à des facteurs organiques. Les
interventions devraient permettre au patient d’identifier la part de la détresse, ou d’autres
symptômes, attribuable à ces facteurs. Cette décision de prescrire une intervention
pharmacologique doit cependant toujours faire l’objet d’une discussion avec le patient.
79
Conclusion
Le noyau technique médical s’est vu renforcé au cours de ces dernières décennies par la
construction d’équipes multidisciplinaires où travailleurs sociaux, rééducateurs et spécialistes
en psychologie peuvent collaborer avec des équipes hospitalières. Le recours aux interventions
psychologiques en oncologie ne devrait en effet pas être réservé aux professionnels de la santé
mentale. Dans la pratique actuelle, l’information est du ressort de tous les soignants.
L’éducation et le soutien émotionnel sont, quant à eux, souvent assurés par des soignants
sensibilisés ou parfois formés à ces dimensions. Tous les soignants prenant en charge des
patients confrontés au cancer expérimentent la nécessité d’intégrer dans les soins techniques
une approche relationnelle. Ces interventions psychologiques sont à la portée de tous les
soignants moyennant une formation adéquate. Cette formation comprend l’acquisition des
techniques d’entretien ainsi qu’un enseignement théorique et pratique permettant une
formulation biopsychosociale et une compréhension psychologique des problématiques
rencontrées. Elle doit ensuite dispenser une connaissance des techniques d’intervention
psychologique et leurs différentes applications possibles en oncologie. Les interventions
psychodynamique, cognitives, comportementales et les programmes d’interventions regroupant
de multiples composantes restent quant à eux réservés à des professionnels de la santé mentale
formés. Les garanties de succès de leurs interventions semblent d’ores et déjà liées à une triple
condition : la nécessité de mettre au point des interventions contribuant significativement à la
qualité de vie des patients, l’intérêt d’en démontrer l’efficacité et l’utilité d’y former le plus de
soignants possible (Fawzy, 1999).
Plus que jamais, l’efficacité des interventions psychologiques devrait être investiguée
avec des méthodes valides et reproductibles (Newell et al., 2002). Pour mieux comprendre
comment les interventions peuvent être plus efficaces, la recherche doit permettre d’établir une
base de connaissances sur les processus de changement psychologique qui surviennent au cours
de l’intervention et par la suite. Il ne suffit pas de se concentrer sur les résultats immédiats,
comme c’est encore trop souvent le cas dans la plupart des études actuelles (Hulbert-Williams
et al., 2015).
80
Chapitre 1
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92
Chapitre 1
93
94
Chapitre 2
Clinical fear of cancer recurrence in breast cancer patients in the

early survivorship period: A case-control study assessing
associated psychological factors
Pauline Waroquier, France Delevallez, Darius Razavi, Isabelle Merckaert
Manuscript submitted
95
96
Chapitre 2
ABSTRACT
Objectives
Clinical fear of cancer recurrence (FCR) is highly prevalent among breast cancer patients and
appears early in the disease trajectory. A better understanding of psychological factors
associated with clinical FCR is essential to guide screening and intervention development. This
case-control study aimed to assess the contribution of attentional bias, intrusive thoughts,
intolerance of uncertainty, metacognitive beliefs, thought suppression, and worry to clinical
FCR in breast cancer patients in the early survivorship period.
Methods
Seventy-four patients treated for non-metastatic breast cancer were enrolled at the end of their
treatment. The Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form (FCRI-SF) was used to
discriminate between the patients with clinical vs. nonclinical FCR. Attentional bias to cancer-
related words was assessed with a dot-probe task. Words were presented for 17, 500, and 1,500
ms. Intrusive thoughts and thought suppression were assessed with the White Bear Suppression
Inventory (WBSI), intolerance of uncertainty with the Intolerance of Uncertainty Inventory-
Part A (IUI-A), metacognitive beliefs with the Metacognitions Questionnaire-30 (MCQ-30)
and worry with the Penn State Worry Questionnaire (PSWQ).
Results
According to univariate analyses, the patients with clinical FCR (FCRI-SF 13) significantly
differed from those with nonclinical FCR in terms of intrusive thoughts (p = .002), intolerance
of uncertainty (p < .001), metacognitive beliefs (p = .029), and worry (p < .001). Intolerance of
uncertainty (OR = 1.06; p = .040) and worry (OR = 1.09; p = .013) remained in the final logistic
regression model. All the patients showed attentional vigilance to cancer-related words,
whether with negative or positive valence, at automatic stages of processing (17 ms).
Conclusions
Intolerance of uncertainty and worry were the two main psychological factors contributing to
clinical FCR in our case-control study. In addition, attentional bias did not differentiate breast
cancer patients with clinical vs. nonclinical FCR. Thus, uncertainty and worry management
techniques should be implemented to guide intervention development.
97
Fear of cancer recurrence: A case-control study
BACKGROUND
Fear of cancer recurrence (FCR), defined as the fear, worry, or concern about cancer returning
or progressing,1 is one of the most frequently reported concerns of breast cancer patients.2
Cross-sectional evidence3, 4 suggests that 42–70% of patients experience clinically significant
levels of FCR.5 While FCR may serve an adaptive function,6 clinical levels of FCR are
associated with higher levels of psychological distress and a lower quality of life (Simard et al.,
20137 for a systematic review) as well as with a greater use of health care services8, 9 and
psychotropic medications.10
Over the last 25 years, several theoretical models of FCR have been developed (e.g.,
Lee-Jones et al., 19976; Lebel et al., 201411; Fardell et al., 201612; Curran et al., 201713), and
various psychological factors have been identified as potential contributors to clinical FCR.
This case-control study aimed to assess the contribution of attentional bias, intrusive thoughts,
intolerance of uncertainty, metacognitive beliefs, thought suppression, and worry to clinical
FCR in breast cancer patients in the early survivorship period. To date, research has provided
promising but inconclusive empirical support for the role of some of these psychological factors
in the etiology and maintenance of clinical FCR.14-20 Moreover, little attention has been paid to
the time of FCR in the survivorship trajectory. Therefore, studying FCR in early survivorship
may help to identify early contributing psychological factors and to develop screening tools and
interventions.
It was hypothesized that patients with clinical FCR would show more attentional bias to
cancer-related words, report more intrusive thoughts, be more intolerant to uncertainty, and
report more maladaptive metacognitive beliefs, attempts at thought suppression, and worry
compared to patients with nonclinical FCR. Attentional bias was assessed with a dot-probe task.
It was hypothesized that attentional bias to cancer-related words would be expressed through
vigilance at automatic (17 ms) and early strategic stages of processing (500 ms) as well as
through avoidance at later strategic stages of processing (1,500 ms).21 It was also hypothesized
that patients with clinical FCR would show stronger attentional bias to cancer-related words
with a negative valence compared to cancer-related words with a positive or neutral valence,
whereas patients with nonclinical FCR would show equal attentional bias to all cancer-related
words.
98
Chapitre 2
METHODS
Recruitment of participants
Women at the end of treatment (i.e., surgery, chemotherapy, and/or radiotherapy) for non-
metastatic breast cancer were systematically approached by research psychologists in the
Radiotherapy Department of the Institut Jules Bordet–Université libre de Bruxelles (ULB) from
February 2016 to August 2017. Exclusion criteria were age < 18 years, sign of active disease,
nonfluency in French, severe cognitive impairment, acute psychiatric disorder, uncorrected
visual impairment, hand tremors, and/or motor coordination difficulties. This case-control study
was approved by the local ethics committee. Eligible patients were explained orally and in
writing (Appendix 1B) the aim of the study (i.e., to investigate the impact of anxiety on
attention through the completion of self-report questionnaires and a computer task). Eligible
patients who gave their written informed consent to participate (Appendix 1C) were asked to
answer a sociodemographic and medical questionnaire, and a 90-min appointment was
scheduled in a quiet office to complete the study.
Study procedure
To provide the patients with a standardized rest period, they first listened to a guided relaxation
exercise before completing the dot-probe task. The self-report questionnaires were completed
after the dot-probe task (Appendix 1D).
Dot-probe task
Attentional bias was studied using the dot-probe task (see Supplementary Figure 1), as
described previously.22 The attentional bias index scores were calculated from the response
times to the dot-probe task and used to infer information about preferential allocation of
attention to one type of word over another.23 Each trial began with a fixation cross which is
replaced by a word pair (i.e., an emotional word and a neutral word). A dot-probe then replaced
either the emotional word (i.e., congruent trial) or the neutral word (i.e., incongruent trial). Four
displays are possible depending on whether the emotional word and the dot-probe appear in the
upper or the lower part of the screen. The patients were instructed to respond as quickly and
accurately as possible by pressing the up or down key of a Cedrus RB-834 response pad
according to the location of the dot-probe. Shorter response times on congruent trials compared
to incongruent trials indicate vigilance to emotional words relative to neutral words, and longer
response times on congruent trials compared to incongruent trials indicate avoidance of
emotional words relative to neutral words.21
99
An adapted version of the dot-probe task used by Butow et al. (2015)15 was designed.
Six categories of words (words with negative, positive, or neutral valences related or unrelated
to cancer) were used. Words from Butow et al. (2015) were translated into French and tested
for their valence accuracy in French by persons who had no direct or indirect cancer history
(i.e., no first-degree relatives or close acquaintances affected by cancer) as well as members of
the oncology medical and para-medical staff. Words that did not match the expected valence
were replaced by emotional words from previous studies.20, 24 Words of the six categories were
paired with neutral words. The word pairs were matched for length and frequency of usage in
French using Lexique 3.80.25 Eight word pairs were retained per category, with a total of 48
word pairs (see Supplementary Table 1). The task allowed the assessment of both automatic
and strategic stages of processing by the introduction of subliminal (17 ms), early (500 ms) and
later supraliminal (1,500 ms) word pair presentation times. Word pairs presented for 17 ms
were replaced by masked nonword pairs matched for length for 68 ms to preclude conscious
awareness of the word pairs.26
Half of the trials were congruent, and half of the trials were incongruent. Considering
the number of categories (6), word pairs per category (8), word pair presentation times (3), and
displays for each word pair (4), the task included 576 trials. The trials were divided into six
blocks of 96 trials each, which were presented in the same pre-randomized order for all the
patients. The patients were given a 1-min break after each block. The first block included five
practice trials. The task was programmed using E-Prime 2.0 software27 displayed on an Asus
NoteBook UX32VD 13.3” in 60 Hz. Characters were displayed in 65 font size, black Arial
capital letters on a white screen. The task took approximatively 40 min to complete.
Attentional bias index scores
E-Prime 2.0 collected response times in milliseconds for all 576 trials. Erroneous answers (i.e.,
an incorrect key press regarding the location of the dot-probe) and outlier response times < 200
ms and > 2,000 ms were detected and replaced by the mean response time for the same condition
(i.e., word pair category × presentation time).28 For the purpose of this study, negative, positive,
and neutral cancer-related word pair categories were explored. Nine attentional index scores
were calculated (i.e., three word pair categories × three presentation times) using the following
formula: ([tupl-tlpl]+[tlpu-tupu])/2, where t = target emotional word, p = dot-probe, l = lower
location, and u = upper location. Tlpl and tupu represent congruent trials, while tupl and tlpu
represent incongruent trials. A positive numerical index score value indicates vigilance to the
emotional word relative to the neutral word. A negative numerical index score value indicates
100
Chapitre 2
avoidance of the emotional word relative to the neutral word. A null numerical index score
value indicates an absence of attentional bias for the emotional word.
Self-report questionnaires
The Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form (FCRI-SF) is a 9-item, 5-point

instrument that assesses FCR severity.4 A cut-off score of 13 or higher on the FCRI-SF was
used to distinguish patients with clinical vs. nonclinical FCR.4
The White Bear Suppression Inventory (WBSI) is a 12-item, 5-point instrument that
includes two 6-item subscales: intrusive thoughts and thought suppression.29 Higher scores
reflect more intrusive thoughts and more suppression efforts.
The Intolerance of Uncertainty Inventory-Part A (IUI-A) is a 15-item, 5-point subscale

instrument that assesses intolerance of uncertainty.30 Higher scores reflect higher intolerance to
uncertainty.
The Metacognitions Questionnaire-30 (MCQ-30) is a 30-item, 4-point instrument that

assesses five subscales of metacognitive beliefs: cognitive confidence, positive beliefs about
worry (positive beliefs), cognitive self-consciousness, negative beliefs about uncontrollability
of thoughts and danger (uncontrollability and danger), and beliefs about the need to control
thoughts (need to control thoughts).31 Higher scores reflect maladaptive metacognitive beliefs.
The MCQ-30 is a valid measure for use in cancer patient populations.32
The Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) is a 16-item, 5-point instrument that
assesses worry.33 Higher scores reflect levels of pathological worry (i.e., 29–38, low worry; 39–
48, average worry; 49–59, high worry; > 59, very high worry).34
Data analyses
Analyses were performed using IBM SPSS Statistics 25.35 Sociodemographic and medical
variables were compared between groups using the Mann-Whitney U test, independent samples
t-test, Fisher exact test, and Pearson chi-square test, as appropriate. Univariate logistic
regression analyses were performed to estimate the association between the FCR group and
each predictor independently. A significance level of p < .050 was applied to all tests. Predictors
found to be significant with p .200 according to univariate analyses were entered into the
multivariate logistic regression model using the backward stepwise-likelihood ratio method (p
.200 for entry into the model and p .100 for retention in the model).36 Three analyses of
variance (ANOVAs; i.e., for each presentation time) with the FCR group as the between-subject
101
factor (clinical vs. nonclinical) and valence as the within-subject factor (negative vs. positive
vs. neutral) were performed on the attentional bias index scores. The one sample t-test was used
to compare the attentional bias index scores to zero (i.e., absence of attentional bias).
RESULTS
Participants
Of the 226 consecutive eligible patients approached during their last weeks of treatment (i.e.,
surgery, chemotherapy, and/or radiotherapy), 155 consented to participate in this study (69%).
Patient recruitment continued until a minimum of 30 patients enrolled into the study in each
FCR group. Data from 74 patients were analyzed, including 44 patients in the clinical FCR
group and 30 patients in the nonclinical FCR group. At the time of assessment, 76% of the
patients had completed treatment 31 days ago, on average (SD = 48). The remaining 24%
completed treatment an average of six days after finishing the assessment (SD = 7). There was
no difference between groups regarding the sociodemographic or medical variables. The
sociodemographic and medical descriptions and comparisons are presented in Table 1.
Table 1. Sociodemographic and medical comparison
Non-clinical FCR Clinical FCR
n = 30 n = 44
M SD M SD
Age 58.6 11.5 54.2 10.5
Time since diagnosis (months) 4.8 2.2 5.2 2.7
f % f %
Stage of disease at diagnosis
In situ 5 16.7 8 18.2
Stage I 9 30.0 15 34.1
Stage II 13 43.3 16 36.4
Stage III 3 10.0 5 11.3
Treatment type
Surgery 30 100.0 44 100.0
Lumpectomy 21 70.0 33 75.0
Mastectomy 9 30.0 11 25.0
Chemotherapy 14 46.7 21 47.7
Conjugal status
Single 6 20.0 5 11.4
Married or in couple 16 53.3 29 65.9
Separated, divorced, or widowed 8 26.7 10 22.7
Education level
Junior high school or less 1 3.3 4 9.1
High school graduation or more 29 96.7 40 90.9
Occupational status
Full time 7 23.3 7 15.9
Part time 2 6.7 4 9.1
Inability to work, invalidity 9 30.0 22 50.0
Home duties 2 6.7 1 2.3
Unemployed 1 3.3 0 0.0
Retired, pensioner 9 30.0 10 22.7
Current language
French 28 93.3 41 93.2
Other 2 6.7 3 6.8
Ethnicity
Western Europe 28 93.3 39 88.6
Other 2 6.7 5 11.4
Abbreviations. FCR, fear of cancer recurrence; M, mean; SD , standard
deviation; f , frequency.
102
Chapitre 2
Logistic regression analyses
According to univariate analyses, the patients with clinical FCR significantly differed from
those with nonclinical FCR in terms of intrusive thoughts (p = .002), intolerance of uncertainty
(p < .001), metacognitive beliefs (p = .029), and worry (p < .001) (Table 2).
Table 2. Univariate logistic regression predicting fear of cancer recurrence groups (n = 74)
Non-clinical FCR Clinical FCR
OR
n = 30 n = 44 p
(CI 95%)
M SD M SD
FCRI-SF
Total 7.2 3.5 18.9 4.7 – –
Attentional bias
Cancer-related 17 ms
Negative 38.6 45.1 48.9 45.1 1.01 (0.99–1.02) .335
Positive 21.6 41.5 19.2 47.6 1.00 (0.99–1.01) .824
Neutral -15.7 42.1 -11.7 43.7 1.00 (0.99–1.01) .699
Negative 4.0 45.9 -8.9 53.2 0.99 (0.98–1.00) .285
Positive 5.9 41.0 -0.6 45.3 1.00 (0.99–1.01) .527
Neutral -12.0 40.4 -0.8 40.8 1.01 (1.00–1.02) .247
Negative† 9.4 42.4 -4.4 45.9 0.99 (0.98–1.00) .197
Positive 14.4 30.8 9.3 30.9 0.99 (0.98–1.01) .476
Neutral† 10.9 41.2 -4.5 35.9 0.99 (0.98–1.00) .101
WBSI
Intrusive thoughts † 15.3 4.5 19.3 4.9 1.19 (1.07–1.33) .002
Thought suppression† 16.8 5.2 18.9 5.6 1.07 (0.98–1.17) .111
IUI
Part A† 28.2 9.9 39.9 14.0 1.09 (1.04–1.14) <.001
MCQ–30
Cognitive confidence† 10.0 3.7 11.8 4.4 1.12 (0.99–1.27) .070
Positive beliefs † 8.6 2.4 9.7 3.9 1.12 (0.96–1.31) .154
Cognitive self-consciousness 13.4 3.1 13.8 4.1 1.03 (0.91–1.17) .630
Uncontrollability and danger† 10.4 3.5 11.9 3.2 1.14 (0.99–1.33) .077
Need to control thoughts † 8.8 2.8 10.0 3.2 1.15 (0.97–1.36) .104
Total† 51.1 9.2 57.2 12.1 1.05 (1.01–1.10) .029
PSWQ
Total† 38.5 7.9 49.2 11.5 1.12 (1.05–1.19) <.001
Note. †p .200, predictors introduced into the multivariable logistic regression model.
Abbreviations. FCR, fear of cancer recurrence; OR, odds ratio; CI, confidence interval; M, mean; SD ,
standard deviation; FCRI-SF, Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form; WBSI, White Bear
Suppression Inventory; PSWQ, Penn State Worry Questionnaire; IUI, Intolerance of Uncertainty
Inventory; MCQ-30, Metacognitions Questionnaire-30; Positive beliefs, positive beliefs about worry;
Uncontrollability and danger, negative beliefs about uncontrollability of thoughts and danger; Need
to control thoughts, beliefs about need to control thoughts.
Negative (p = .197) and neutral cancer-related index scores (p = .101) presented for
1,500 ms, intrusive thoughts (p = .002), intolerance of uncertainty (p < .001), cognitive
confidence (p = .070), positive beliefs about worry (p = .154), negative beliefs about
uncontrollability of thoughts and danger (p = .077), beliefs about the need to control thoughts
(p = .104), metacognitive beliefs (p = .029), thought suppression (p = .111), and worry (p <
.001) were entered into the logistic regression model.
103
The multivariate logistic regression model converged after six iterations when the total
scales were introduced (negative and neutral cancer-related index scores presented for 1,500
ms, intrusive thoughts, intolerance of uncertainty, metacognitive beliefs, thought suppression,
and worry) and nine iterations when the subscales were introduced (negative and neutral cancer-
related index scores presented for 1,500 ms, intrusive thoughts, intolerance of uncertainty,
cognitive confidence, positive beliefs about worry, negative beliefs about uncontrollability of
thoughts and danger, beliefs about the need to control thoughts, thought suppression, and
worry). Intolerance of uncertainty ( = .058; OR = 1.06, 95% CI: 1.00–1.12, p = .040) and
worry ( = .083; OR = 1.09, 95% CI: 1.02–1.16, p = .013) remained in the final logistic
regression model, accounting for approximatively 27% (Cox and Snell R²) to 36% (Nagelkerke
R²) of the variance.
Attentional bias
In terms of the attentional bias to cancer-related words, the ANOVAs showed a significant main
effect for valence only for the subliminal presentation time (17 ms; F(2,72) = 26.8, p < .001).
The three valences were significantly different from each other (negative vs. positive, p = .012;
negative vs. neutral, p < .001; positive vs. neutral, p < .001). In addition, all the patients showed
stronger index scores for negative cancer-related words. Moreover, all cancer-related word
index scores were significantly different from zero (negative M = 44.7, t(73) = 8.5, p < .001;
positive M = 20.2, t(73) = 3.9, p < .001; neutral M = -13.3, t(73) = -2.7, p = .009), indicating
vigilance to negative and positive cancer-related words and avoidance of neutral cancer-related
words.
104
Chapitre 2
DISCUSSION
This case-control study aimed to assess psychological factors contributing to the clinical FCR
in breast cancer patients in the early survivorship period. The established cut-off score of 13
on the FCRI-SF was used to discriminate between clinical and nonclinical FCR.4 Consistent
with previous studies, patients with clinical FCR reported more intrusive thoughts,16, 17
intolerance of uncertainty,37 maladaptive metacognitive beliefs, and higher levels of worry38

than patients with nonclinical FCR.14-17, 39 Furthermore, no differences in sociodemographic or
medical variables were found between groups. Altogether, only intolerance of uncertainty and
worry were still associated with clinical FCR in the final logistic regression model.
First, regarding intolerance of uncertainty, some previous studies have failed to

demonstrate its association with FCR.17, 19 One explanation for the discrepancy between these
studies and the current study may be that the patients in the current study were at the beginning
of survivorship (i.e., five months, on average, since diagnosis), a period during which sources
of uncertainty are particularly numerous in cancer care (e.g., conclusion of treatments, future
health, return to work, new roles and identities).40 In contrast, other studies have included
patients that were several years post diagnosis. Intolerance of uncertainty may no longer have
been relevant to understanding the patients’ levels of FCR in these other studies.17
Second, regarding worry, it should be underlined that the patients with clinical FCR
reported levels of worry indicative of high worry compared to low-to-average worry for the
patients with nonclinical FCR.34 It is important to note that few studies have investigated the
impact of worry on clinical FCR. Worry may be considered as a form of coping to overcome
anticipated threats. It is a predominantly cognitive-verbal phenomenon central to the
understanding of anxiety and mood disorders.41 Given that worry is typically characterized by
the cognitive focus on an anticipated uncertain threat, it may serve as a cognitive avoidance
response impeding emotional processing42 and making the repetitive cognitive processing of
the feared threat probable.
These results highlight some shared processes between clinical FCR and generalized
anxiety disorder (GAD). GAD, characterized by a persistent and excessive worry about health,
the future, or other real-life problems, is one of the most frequent comorbidities diagnosed in
patients with clinical FCR.4
Similar to previous studies, patients with clinical FCR did not show stronger attentional
bias to cancer-related words than patients with nonclinical FCR.15, 18, 20 All patients showed
105
vigilance to cancer-related words, whether with a negative or positive valence, at automatic

stages of processing. These results emphasize the facilitated detection of emotionally relevant
stimuli in early stages of processing in breast cancer patients at the time of treatment
completion.21 The event, still recent, of being diagnosed and treated for cancer could have had
such an impact that cancer-related stimuli are rapidly activated, regardless of the level of FCR.20
The findings of this case-control study demonstrate that intrusive thoughts, maladaptive
metacognitive beliefs, and especially intolerance of uncertainty and worry contribute to clinical
FCR. Therefore, longitudinal research is warranted to explore potential causal contributions of
these psychological factors in the development and maintenance of clinical FCR.15 Moreover,
associations among the present contributing psychological factors may exist and need to be
explored in further studies through mediation path models.12, 19
Our results suggest that screening for intolerance of uncertainty and worry early in the
disease trajectory may be useful to identify patients at risk of clinical FCR. Our findings also
suggest that treatment approaches for clinical FCR in early survivorship care should focus on
uncertainty and worry management.38, 42-45
106
Chapitre 2
Fixation cross
Word pair
+ PATIENT
Mask
Dot-probe
MOISSON
JCBNHIJ
500 ms
17 ms
JCBNHIJ
68 ms
Response time
Supplementary Figure 1. The dot-probe task. Example of a subliminal incongruent trial. A fixation
cross is displayed in the center of a computer screen for 500 ms. The fixation cross then disappears and
is replaced by a word pair for 17 ms, a nonword pair mask for 68 ms, and finally a dot-probe until the
patient makes a response showing the location of the neutral word.
Supplementary Table 1. Word pairs

Cancer-related Cancer-related Cancer-related Cancer-unrelated Cancer-unrelated Cancer-unrelated
negative/Neutral positive/Neutral neutral/Neutral negative/Neutral positive/Neutral neutral/Neutral
Mort/Bout Courage/Seconde Notice/Calife Cruauté/Horloge Liberté/Oreille Marteau/Sifflet
Récidive/Notation Remède/Éponge Patient/Moisson Bombe/Motif Amour/Matin Balai/Sauce
Peur/Mois Force/Pièce Auscultation/Chaufferette Haine/Jambe Joie/Type Aspirateur/Clarinette
Douleur/Couloir Rémission/Chalumeau Infirmier/Prévision Terreur/Branche Passion/Courant Brosse/Canard
Cancer/Tissus Espoir/Classe Consultation/Distribution Guerre/Bouche Rire/Robe Magazine/Paupière
Rechute/Citerne Vie/Air Généraliste/Parachutage Meurtre/Facteur Beauté/Chaise Poudre/Profil
Malade/Cabane Guérison/Chevalet Pharmacien/Croisement Violence/Attitude Sourire/Fenêtre Crayon/Carnet
Souffrance/Sifflement Aide/Voie Thermomètre/Rétroviseur Danger/Rideau Plaisir/Journal Vêtement/Tabouret
Note. The first three word pairs categories were explored for the purpose of this paper.
107
Abbreviations
FCR, Fear of Cancer Recurrence; FCRI-SF, Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form;
IUI-A, Intolerance of Uncertainty Inventory-Part A; MCQ-30, Metacognitions Questionnaire-
30; PSWQ, Penn State Worry Questionnaire; WBSI, White Bear Suppression Inventory.
Acknowledgements
The authors would like to thank the “Centre de Psycho-oncologie” (CPO) and the “Fonds de la
Recherche Scientifique–FNRS” under Grant n°s 7.4604.16F and 7.6523.18F of Brussels,
Belgium for supporting this work. Pauline WAROQUIER is a Grant F.R.S.–FNRS–Télévie of
the Fonds de la Recherche Scientifique–FNRS. The authors would also like to thank all the
participating patients and the breast clinic and radiotherapy teams from the Institut Jules Bordet.
The study sponsors served no role in study design, data collection, data analysis, or data
interpretation; or in the preparation, review, or report approval.
Authors’ contributions
PW is the principal investigator of the study. PW, FD, DR, and IM developed the general design
of the case-control study. All authors contributed to the manuscript writing and gave their final
approval for publication.
Ethics approval and consent to participate
The case-control study was approved by a central ethics committee (Institut Jules Bordet,
Université libre de Bruxelles) and all participants provided written informed consent.
Reference: CE2484 (21/01/2016; Appendices 1A, 1B, 1C, 1D).
Competing interests
The authors declare that they have no competing interests. The authors have no financial or
personal relationships with people or organizations that inappropriately influenced their work.
The principal investigator had full access to all data in the study, and assumes full responsibility
for data integrity, and analysis accuracy.
108
Chapitre 2
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Chapitre 2
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111
112
Chapitre 2
113
114
Chapitre 3
Improving emotion regulation in breast cancer patients

in the early survivorship period: Protocol of an ecologically
boosted emotion and self-regulation group intervention
Pauline Waroquier,* Isabelle Merckaert,* Marie Caillier, France Delevallez,
Florence Lewis, Aurore Liénard, Yves Libert, Darius Razavi
*Co-first authors
115
116
Chapitre 3
ABSTRACT
Background
Adapting to the breast cancer survivorship period requires flexible and adaptive emotion
regulation responses tailored to new cancer-related challenges. However, patients experiencing
clinical levels of psychological symptoms often experience difficulties in the adaptation process
resulting in the development and maintenance of psychological disorders. It is therefore
necessary to develop interventions focused on regulation of emotions in general and cancer-
related emotions in particular for cancer patients who meet criteria for clinical levels of
psychological symptoms. Implementation of interventions in the early survivorship period may
help to prevent long-lasting detrimental consequences.
Aim
This paper describes the study protocol of a randomized controlled trial (RCT) aiming to assess
the efficacy of a transdiagnostic ecologically boosted eight-session emotion and self-regulation
group intervention during the early survivorship period for breast cancer patients meeting
criteria for clinical levels of psychological symptoms.
Methods/design
Patients are randomly assigned to an immediate intervention arm (i.e., intervention received
immediately after radiotherapy has ended) or to a delayed intervention arm (i.e., intervention
received five months after radiotherapy has ended). Assessments are completed at baseline
(T1), five months (T2), and ten months (T3) from study enrollment. Primary outcomes are
emotion regulation and psychological symptoms. Secondary outcomes are emotional
adjustment, hypnosis practice, everyday life physical and physiological activities, attention
allocation, usual care, and satisfaction with the intervention.
Discussion
The development of transdiagnostic approaches facilitates implementation of interventions in

clinics. To our knowledge, transdiagnostic approaches have yet to be developed and tested in
cancer care. If successful, this RCT will provide evidence about which intervention components
are most beneficial in altering emotion regulation and psychological symptoms in everyday life.
US Clinical Trials Register NCT03336827
117
Emotion regulation in breast cancer survivors: Protocol
BACKGROUND
Anxiety, depressive symptoms, fear of cancer recurrence (FCR), intrusive thoughts, and worry
are some of the most common complaints of breast cancer survivors.1-3 Although for a majority
of patients they may be moderate and transient responses to cancer and its treatment,4, 5 for
others they may compromise healthy survivorship and lead to unremitting psychosocial
dysfunction.6 Studies in cancer care have shown the usefulness of different types of
interventions designed to specifically address anxiety,7 depressive symptoms,7 FCR,8 intrusive
thoughts,9 and worry.8 However, few studies have targeted patients meeting criteria for clinical
levels of psychological symptoms7 and have used a transdiagnostic approach designed to tackle
multiple co-occurring psychological symptoms.
The current paper describes the study protocol of a randomized controlled trial (RCT)
aimed at assessing the efficacy of an ecologically boosted (i.e., promoting in-between session
at-home practice) eight-session emotion and self-regulation group intervention designed for
breast cancer patients in the early survivorship period who meet criteria for clinical levels of
psychological symptoms. The emotion regulation component is chosen because difficulties in
emotion regulation are involved in the development and maintenance of a large number of
psychological disorders.10, 11
The self-regulation component is chosen as self-regulation
abilities are essential in the process of emotion regulation and behavioral changes.12 The
implementation of the proposed emotion regulation skills by the patients in their everyday life
is supported by an ecological boost.
The primary aims of the RCT are to assess the short- and mid-term benefits of
intervention on emotion regulation and psychological symptoms. Improvements in the patients’
emotion regulation ability are expected to lead to (1) decreases in the frequency and intensity
of negative emotions, (2) increases in the frequency and intensity of positive emotions, and (3)
decreases in heart rate. The ability to regulate emotions and heart rate when experiencing
cancer-related triggers is assessed through a dynamic emotion regulation task,13 while the
ability to regulate emotions in everyday life is assessed ecologically for nine days (ecological
momentary assessment, EMA). It is hypothesized that improved emotion regulation will lead
to reduced self-reported anxiety, depressive symptoms, FCR, intrusive thoughts, and worry.
The secondary aims of the RCT are to assess the short- and mid-term benefits of
intervention on emotional adjustment, hypnosis practice, everyday life physical and
physiological activities, attention allocation, usual care, and satisfaction with the intervention.
118
Chapitre 3
METHODS
Patients
The described study is being conducted in Belgium and is approved by the local ethics
committee of the Institut Jules Bordet. Women diagnosed with non-metastatic breast cancer are
systematically approached at the end of radiotherapy (i.e., early survivorship) to be screened
for psychological symptoms (T0), that is having a score 414 on at least one of the four 11-
point Likert Edmonton Symptom Assessment Scales (ESAS):15 anxiety, depressive symptoms,
FCR, and worry. Exclusion criteria are age < 18 years, signs of active disease, nonfluency in
French, severe cognitive impairment, and/or acute psychiatric disorder. Written informed
consent is obtained from all eligible women (Appendices 2A-2B).
Study design
The study has a 1:1, two-arm, crossover randomized controlled trial (RCT) design. After 12
patients complete the first assessment (T1), they are randomly assigned to either (1) the
immediate intervention arm in which six patients receive eight 2.5-hour sessions, or (2) the
delayed intervention arm in which six patients receive the same intervention after a five-month
delay. The patients have access to usual care throughout the RCT including utilization of
psychosocial and medical services and medication use. The patients are assessed at four time
points by research psychologists: preassessment at the end of radiotherapy (T0); at baseline
before randomization (T1); five months after baseline (T2), i.e., after the intervention for the
immediate intervention arm and before the intervention for the delayed intervention arm; and
ten months after baseline (T3), i.e., five months after the intervention for the immediate
intervention arm and after the intervention for the delayed intervention arm. Between T1 and
T2 as well as between T2 and T3, the patients are contacted once by phone to assess their usual
care (Figure 1). Randomized allocation is computer-generated.
119
T0 T1 T2 T3
ECOLOGICAL MOMENTARY ASSESSMENT (EMA)

8 GROUP
INTERVIEW
SESSIONS
DYNAMIC EMOTION REGULATION TASK


USUAL CARE
PRE-ASSESSMENT SCREENING
BOOST
APP PROMPTS (EMI)
RANDOMIZATION
MANUAL
DOT PROBE TASK
DOT PROBE TASK
DOT PROBE TASK

HYPNOSIS REC.
8 GROUP
INTERVIEW
SESSIONS
USUAL CARE 8 GROUP SESSIONS

BOOST
APP PROMPTS (EMI)
MANUAL
HYPNOSIS REC.
9 DAYS 3 TO 5 MONTHS 9 DAYS 3 TO 5 MONTHS 9 DAYS
USUAL CARE PHONE-BASED USUAL CARE PHONE-BASED

QUESTIONNAIRE QUESTIONNAIRE
Figure 1. Study design
Intervention
Intervention framework
The intervention is designed for breast cancer patients in the early survivorship period meeting
criteria for clinical levels of psychological symptoms. The intervention consists of a 1-hour pre-
group interview and eight 2.5-hour ecologically boosted group sessions. The ecological boost
starts immediately after the first group session and continues until the last group session. The
ecological boost relies on app-based prompts (ecological momentary intervention, EMI), a
manual, and hypnosis recordings. The intervention includes an emotion regulation component
and a self-regulation component with both components relying on hypnosis along with
cognitive-behavioral and positive psychology techniques. The cognitive-behavioral techniques
are aimed at (1) increasing knowledge and awareness of emotion regulation and self-regulation
processes using psychoeducation and experiential techniques, (2) sustaining behavioral changes
using motivational techniques, and (3) helping the patients to better cope with recurrent cancer-
related triggers using stress inoculation training techniques and FCR using worst-case scenario
techniques. Hypnosis is aimed at developing the patients’ ability to (1) shift their attention
toward more positive emotions or thoughts, (2) observe their moment-to-moment emotion and
thought regulation, and (3) strategically mobilize old resources and develop new ones. The
120
Chapitre 3
positive psychology exercises were designed to help the patients to better identify their emotion
regulation ability and personal strengths.
Two clinical psychologists (IM and MC), trained in cognitive-behavioral group therapy
and hypnosis techniques, conduct the intervention. The group sessions are recorded for the
purposes of supervision and education. Regular supervisory meetings are conducted. The
intervention is comprehensively described in a manual to allow replication (Therapist Manual,
2016; unpublished; Appendix 2C), and clinical psychologists complete a checklist after each
group session to ensure fidelity to the intervention protocol (Appendix 2D). A pilot study was
conducted which showed the feasibility and acceptability of the intervention.
Intervention modalities
The pre-group interview occurs in-person and provides an opportunity for both the clinical
psychologist and the patient to discuss individual and group goals, and to determine whether
the intervention is appropriate for the patient. The eight group sessions are organized as follows:
The first session introduces the emotion and self-regulation components of the intervention,
focuses on hypnosis learning, and stresses the need to practice so as to promote behavioral
changes in everyday life. Sessions two and four focus on general emotion regulation. Sessions
five to seven focus on cancer-related emotion regulation. The last session focuses on long-term
self-regulation. All sessions (excluding the first) follow the same structure: a three-min self-
hypnosis exercise, home-based practice debriefing from the previous week, home-based
practice commitment, an in-session experiential exercise, group sharing, psychoeducational
synthesis, and a 15-min guided hypnosis exercise. Patients are asked to install the LifeData app
(LifeData LLC 2016,16 downloaded from iOS 10-12) on their own smartphone or a borrowed
smartphone. No data are collected to ensure privacy. The app provides in-between session
prompts (see details below).
Intervention components
Emotion regulation component
The emotion regulation component of the intervention targets emotion regulation in general and
cancer-related emotion regulation, in particular. The objectives and techniques of the emotion
regulation component are described in Table 1.
121
Table 1. Objectives and techniques of the emotion regulation component
Objectives Techniques Sessions
Promoting the patient's use of Practicing short 3-min self-hypnosis exercises at the beginning of each group session
self- and guided hypnosis as Guiding the patient through nine 15-min in-session guided hypnosis exercises 1
an emotion regulation Providing the patient with the recordings of the in-session guided hypnosis exercises Throughout
technique to use at home
Asking the patient to identify usual and recurrent emotional triggers associated with
Helping the patient to
their cancer experience
develop an increased
awareness of their emotion Helping the patient to identify changes in their emotional responses observed since the 2-3
regulation processes in cancer diagnosis Throughout
response to general and Asking the patient to visualize their emotion regulation processes by drawing emotion
cancer-related triggers regulation curves
Training the patient to assess their levels of emotional activation and to identify when
their emotions become too uncomfortable using the metaphor of an emotional
thermometer
Helping the patient to Helping the patient to choose their own metaphor in order to slow down their emotional
2-4
develop a wider range of responses
Throughout
emotion regulation skills
Asking the patient to assess their levels of emotional activation regularly and to identify
how to best respond to the emotions according to their tonality, valence, and intensity
Providing the patient with an emotion regulation model
Helping the patient to discover how they are best able to shift their attention when
Helping the patient to needed
strategically choose emotion Helping the patient to identify when they need to use problem-focused strategies or
2-4
regulation responses more reappraise the situation or their perception of it
Throughout
adapted to their long-term
needs and goals Helping the patient to strategically choose emotion regulation strategies adapted to
when and where the emotions arise
Providing personalized information about the physiological, attentional, cognitive, and
behavioral aspects of emotions
Promoting the patient's Providing information about the usefulness of emotions in order to help the patient to
understanding of the use their emotional responses as guides for identifying their needs 2-4
usefulness of their emotions
Providing information about the need to practice the new strategies in the patient's Throughout
whether comfortable or
everyday life in order to master them
uncomfortable
Providing the patient with an emotion regulation model integrating all the information
given throughout the sessions
Guiding the patient in a secure environment in the hypnosis trance through
experiencing their emotional responses to recurrent cancer-related triggers (i.e., cancer
Helping the patient to better follow-up consultations and exams) and observe their responses to those triggers
5
respond to recurrent cancer-
Guiding the patient in a secure environment in the hypnosis trance through the emotion Throughout
related triggers
regulation processes by suggesting the use of previously practiced regulation strategies
and encouraging the development of new regulation strategies
Exposing the patient to their worst-case scenario of a cancer recurrence through a
written exercise
Guiding the patient to identify what they fear the most
Helping the patient to observe their levels of emotional activation throughout the
Helping the patient to better exercise
deal with their fear of cancer 6-7
Helping the patient to highlight which aspects of their scenario are unrealistic or highly
recurrence
improbable
Inviting the patient to modulate their anticipated worst-case scenario by using
resources, modulating time frames, etc.
Promoting the idea that thoughts are events but not facts and that it is a scenario
122
Chapitre 3
General emotion regulation
The first part of the group intervention is focused on helping the patients to (1) develop an
increased awareness of their emotion regulation processes in response to general and cancer-
related triggers, (2) develop a wider range of emotion regulation skills, and (3) strategically
choose emotion regulation responses more adapted to their long-term needs and goals. The
general emotion regulation component relies on psychoeducation, active learning and problem-
solving, and cognitive reappraisal.
To promote general emotion regulation, the patients are guided step-by-step in the group
sessions through an emotion regulation model adapted by Merckaert and Caillier (Figure 2;
Therapist Manual, 2016; unpublished; Appendix 2C) from the Adaptive Coping with Emotions
Model.17
Automatic pilot Automatic pilot

Triggers
Emotions S
L
O
W
-
PAUSE
D
O
Emotional thermometer
W
0 N 10
+ +
Feasibility threshold
Strategic Strategic
confrontation distraction
Figure 2. The emotion regulation model (A). Merckaert and Caillier (2016)
First, to develop an increased awareness of their emotion regulation processes, the

patients learn to observe their dominant and automatic psychophysiological, attentional,
cognitive, and behavioral responses to recurrent internal or external emotional triggers. This
exercise teaches the patients to slow down so that they may identify to what extent their
dominant and automatic responses allow them to modify the quality, intensity, or duration of
their emotional experience. Second, to develop a wider range of emotion regulation skills, the
123
patients are taught short-term emotion regulation strategies with which they experiment during
sessions and are encouraged to practice regularly at home. The proposed strategies include
practicing self-soothing self-hypnosis and breathing exercises, shifting their attention to more
pleasant aspects of their experiences, and engaging in pleasant and physical activities. The
patients are also provided with positive psychology exercises to be completed at home. Third,
to strategically choose emotion regulation responses more adapted to their long-term needs and
goals, the patients are taught to confront intense emotional triggers. The patients learn to
identify when to use cognitive reappraisal or problem-solving, and situations where postponing
such strategies is beneficial due to timing and context. The patients are also coached through
the acceptance process to be used when a situation cannot be changed (Figure 3).
Strategic
confrontation
Opportunity
Postponement
Utility
Resolution
Confortable
exposure
Modulation Acceptance
Resolution
Figure 3. The emotion regulation model (B). Merckaert and Caillier (2016)
Cancer-related emotion regulation
The second part of the group intervention specifically targets cancer-related emotion regulation.
It focuses on helping the patients to (1) strategically choose alternative emotion regulation
responses to recurrent cancer-related triggers (i.e., cancer follow-up consultations and exams)
and (2) better cope with FCR. The cancer-related emotion regulation component is divided into
two parts that both rely on experiential exposure. The first part teaches stress inoculation
training technique, and the second part teaches worst-case scenario technique.
Stress inoculation training is a validated approach to prepare the patients for stressful
predictable events.18 Two guided hypnosis exercises were developed to guide the patients
through the successive steps of the emotion regulation model. The guided hypnosis exercises
124
Chapitre 3
allow the patients to (1) experience the emotions associated with cancer-related triggers (i.e.,
cancer follow-up consultations and exams) in a secure environment and (2) observe their
responses to the triggers. Hypnosis guides the patients through the emotion regulation process
by suggesting the use of previously practiced regulation skills and encouraging the development
of new regulation skills.
The worst-case scenario technique promotes exposure to positive as well as negative

emotions while confronting experiential and emotional avoidance, and has been shown to be
beneficial in the treatment of anxiety and posttraumatic stress disorders.19 The patients are asked
to write down and discuss their worst-case scenario related to cancer recurrence. Cognitive de-
centering is used to promote the idea that thoughts are events but not facts.20 Scenarios are
discussed to highlight which aspects are unrealistic or highly improbable. The patients are
invited to modulate their anticipated worst-case scenario by using resources, modulating time
frames, etc.
Self-regulation component
The self-regulation component of the intervention is designed to promote behavioral changes

in the patients’ everyday life. Developing the patients’ self-regulation ability is done throughout
the group sessions by (1) asking the patients to commit to a certain level of practice of the
proposed skills, (2) helping them to overcome barriers, and (3) sustaining self-efficacy. Self-
regulation practice in everyday life and commitment to practice is monitored at the beginning
and end of each group session. The ecological boost is aimed at promoting the practice of the
proposed strategies by the patients in their everyday life. The app-based prompts are organized
into three modules. Modules 1 and 2 are psychologist-driven. Three prompts are sent to the
patients each day through the LifeData app. Module 1 promotes moment-to-moment self-
awareness, attention shifting toward positive information through pleasant images or activities,
and physical activity (Module 1, sessions 1–2). Module 2 trains the patients to strategically
choose proposed strategies according to the tonality of their emotional experience (Module 2,
sessions 3–4). Module 3 is patient-driven and aims at developing patient autonomy through
sharing their own everyday life strategies with the group in response to three prompts each day
(Module 3, sessions 5–8). Patients send the emotion regulation strategies that they had practiced
and which they think would be useful to other group members to the clinical psychologist who
then shares with the group. This protocol is followed to ensure privacy. The Participant Manual
(Appendix 2E) includes hypnosis, short relaxation, and positive psychology exercises which
promote moment-to-moment self-awareness and attention shifting toward positive information.
125
The patients are provided with recordings of the guided hypnosis exercises to promote the
practice of hypnosis at home. The objectives and techniques of the self-regulation component
are described in Table 2.
Table 2. Objectives and techniques of the self-regulation component

Objectives Techniques Sessions
Providing information about the need to practice the new strategies in everyday
life in order to master them
Asking the patient to commit to the regular practice of the proposed regulation
2-8
Initiating the patient's strategies
Debriefing actual in-between session practice Beginning of each
behavioral changes
group session
Helping the patient to identify and overcome barriers
Providing the patient with the recordings of the in-session guided hypnosis
exercises to use at home
Identifying the patient's ressources
Developing the patient's Highlighting the patient's achievements 1-8
self-efficacy Throughout
Developing the patient's awareness of their personal strengths
Developing the patient's
awareness of their personal Helping the patient identify their personal strengths through regular positive 2-7
resources psychology exercises proposed in the Participant manual Participant manual
Promoting moment-to-moment self-awareness (e.g., What would you need

today? Feeling calm and serene like a beautiful country landscape or energetic
and dynamic like those powerful waves at certain tides?)
1-3
Promoting the patient's Promoting attention orientation toward positive information through pleasant
App-based
practice of attention images or activities (e.g., What could be the smallest thing today that you could
ecological boost
shifting skills look forward to that would bring you an inner sense of excitement and energy?)
Module 1
Promoting physical activity (e.g., Why not getting the bread without taking the
car? Go to the nearest bakery and treat yourself. And above all, come back by
walking!)
Promoting moment-to-moment self-awareness
Training the patient to
strategically choose the Helping the patient to strategically select a regulation response adapted to the 3-5
proposed regulation tonality of their emotional experience (i.e., comfortable or uncomfortable) App-based
strategies according to the Proposing an adapted regulation strategy to the patient ecological boost
tonality of their emotional (e.g., Observe how you are feeling right now. Is it comfortable? If it is rather Module 2
experience yes, you might just be grateful. If it is rather no, you might observe it without
judgement.)
Asking the patient to send their own strategies to the psychologist by SMS 5-8
Promoting the patient's Sharing the proposed strategies to the group by SMS App-based
autonomy (e.g., You may decide to take a walk around the neighborhood and pay attention ecological boost
to the birdsongs.) Module 3
126
Chapitre 3
Assessment procedure
Pre-assessment (T0)
Pre-assessment is used to screen and compare eligible patients for the RCT. Pre-assessment is
completed either in the Radiotherapy Department or by phone and includes a socio-
demographic, medical and life habits questionnaire, an adapted ESAS,15 the Hospital Anxiety
and Depression Scale (HADS),21 and the Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short Form
(FCRI-SF).22 Pre-assessment takes approximately 20 min to complete.
T1, T2, and T3 assessments
T1, T2, and T3 assessments involve a dynamic emotion regulation task, an ecological
momentary assessment, and a dot-probe task. The dynamic emotion regulation task and the dot-
probe task are separated by a minimum of nine days.
The dynamic emotion regulation task
The dynamic emotion regulation task involves exposure to cancer-related triggers through the
completion of self-report questionnaires and two relaxation exercises (Figure 4): (1) a first
exposure through 30 min completion of momentary and usual emotions (long version), an
adapted ESAS,15 the HADS,21 the Penn State Worry Questionnaire (PSWQ),23 the Fear of
Cancer Recurrence Inventory (FCRI),22 and the Mental Adjustment to Cancer (MAC) scale,24
followed by a 12-min self-relaxation exercise in which the patients are asked to relax using their
own strategies; and (2) a second exposure through 30 min of a questionnaire related to the
relaxation strategies used during the self-relaxation exercise, the White Bear Suppression
Inventory (WBSI),25 the Multidimensional Fatigue Inventory (MFI-20),26, 27
the Cognitive
Emotion Regulation Questionnaire (CERQ),28 and the Impact of Cancer questionnaire version
2 (IOCv2),29 followed by a 12-min guided hypnosis relaxation exercise in which the patients
are asked to listen to an audio recording of a hypnotic induction script; (3) 30 min completion
of a relaxation practice questionnaire, a life habits and psychological background questionnaire,
and the Insomnia Severity Index (ISI) (Appendices 2F, 2G, 2H).30 31
127
OBJECTIVE EMOTION REGULATION

HEART RATE
CANCER-RELATED TRIGGERS
CANCER-RELATED TRIGGERS
SECOND EXPOSURE TO
REGULATION EXERCISE
REGULATION EXERCISE
FIRST EXPOSURE TO
QUESTIONNAIRES
QUESTIONNAIRES
QUESTIONNAIRES
SECOND EMOTION
GUIDED HYPNOSIS
SELF-RELAXATION
FIRST EMOTION
SELF-REPORT
SELF-REPORT
SELF-REPORT
SUBJECTIVE EMOTION REGULATION
MOMENTARY EMOTIONS (SHORT VERSION)
Figure 4. The dynamic emotion regulation task
Patients are asked to report their momentary emotions (short version) immediately after
exposure to both cancer-related triggers and relaxation exercises. Heart rate (in beats per
minute) is continuously recorded throughout the dynamic emotion regulation task.
This dynamic assessment procedure has been used in a previous RCT to measure
changes in patient ability to psychologically and physiologically regulate their anxiety when
they experience cancer-related triggers.13
The entire duration of the above procedures is approximately 2.5 hours. At the end of
the session, the patient is given devices for the ecological momentary assessment.
Outcomes from the dynamic emotion regulation task
Momentary and usual emotions (long version). Momentary and usual emotions are
assessed by 100-mm visual analog scales (VAS, from “not at all” [0] to “extremely” [100])
using a 20-item list of negative and positive emotions, emotional fatigue, and energy
experienced momentary and in general. Negative emotions assessed are: anger, anxiety,
boredom, disgust, fear, frustration, guilt, loneliness, sadness,32 and stress. Positive emotions
assessed are: enthusiasm, happiness, interest,32 amusement, contentment, gratitude, hope, joy,
love, and pride.33
Emotional and physical symptoms. The adapted ESAS is a 12-item, 11-point Likert
scale (0 = none; 10 = the worst) assessing emotional and symptomatic states including pain,
physical and emotional fatigue, sleep disturbances, difficulty concentrating, memory loss,
128
Chapitre 3
feeling of malaise, hot flashes, depression, anxiety, FCR, and cancer-related perseverative
negative thinking.
Anxiety, depressive symptoms, and emotional distress. The HADS is a 14-item, 4-point,
self-report questionnaire assessing two dimensions of emotional distress: anxiety and
depressive symptoms.21
Worry. The PSWQ is a 16-item, 5-point, self-report questionnaire assessing worry.23
Fear of cancer recurrence. The FCRI is a 42-item, 5-point, self-report questionnaire

assessing seven dimensions of FCR: triggers, severity, psychological distress, coping strategies,
functioning impairments, insight, and reassurance.22 The initial item from the coping strategies
subscale “I pray, meditate or do relaxation” is divided into two distinct items: “I meditate” and
“I do relaxation”. The item with the higher score is included in score calculation.
Mental adjustment to cancer. The MAC is a 40-item, 4-point self-report questionnaire

assessing five dimensions of mental adjustment to cancer. The MAC consists of two higher-
order scales, the positive adjustment scale, and the negative adjustment scale, and five
subscales: fighting spirit, anxious preoccupation, helplessness-hopelessness, fatalism, and
avoidance.34, 35
Relaxation practice during the self-relaxation exercise. A 12-item dichotomous

(yes/no) self-report questionnaire was developed for the current study to assess relaxation
practice (e.g., breath control, closing eyes, stretching) during the self-relaxation exercise.
Intrusive thoughts and thought suppression. The WBSI is a 12-item, 5-point self-report
questionnaire assessing two dimensions: intrusive thoughts and thought suppression.25
Fatigue. The MFI-20 is a 20-item, 5-point self-report questionnaire assessing five

dimensions of fatigue: general fatigue, physical fatigue, reduced activity, reduced motivation,
and mental fatigue.26, 27
Cognitive emotion regulation strategies. The CERQ is a 36-item, 5-point self-report

questionnaire assessing cognitive emotion regulation strategies used after experiencing
negative events or situations. The CERQ was adapted to assess cognitive emotion regulation
strategies used by cancer patients when confronted with their cancer and its treatment. The
CERQ consists of two higher-order scales: the less adaptive strategies scale and the adaptive
strategies scale. The less adaptive strategies scale includes the subscales of self-blame,
rumination, catastrophizing, and blaming others. The more adaptive strategies scale includes
129
the subscales of acceptance, positive refocusing, refocusing on planning, positive reappraisal,

and putting into perspective.28
Quality of life. The IOCv2 is a 37-item, 5-point self-report questionnaire assessing

quality of life of cancer survivors. The IOCv2 consists of two higher-order scales: a negative
impact scale and a positive impact scale, each consisting of four subscales. The negative impact
scale includes the subscales of appearance concerns, body change concerns, life interferences,
and worry, while the positive impact scale includes the subscales of altruism and empathy,
health awareness, meaning of cancer, and positive self-evaluation.29
Usual relaxation practice. A self-report questionnaire was developed for the current
study to assess usual relaxation practice (e.g., Do you do relaxation? Which type of exercises?
How often?).
Life habits and psychological background. A self-report questionnaire was developed

for the current study to assess physical activity practice, sleep, medicine, caffeine, theine, and
alcohol intake, psychological background, and usual care.
Insomnia. The ISI is a 7-item, 5-point self-report questionnaire assessing insomnia.30
Momentary emotions (short version). Momentary emotions are assessed by 100-mm

visual analog scales (VAS, from “not at all” [0] to “extremely” [100]), including anxiety,
sadness, FCR, physical fatigue, emotional fatigue, energy, ability to relax, cancer-related
thoughts (if experienced, how disturbing), and other thoughts (if experienced, how disturbing)
experienced just after exposure to both cancer-related triggers and relaxation exercises.
Heart rate. The patients’ heart rate is continuously recorded in beats per minute
throughout the dynamic emotion regulation task using an ambulatory digital Holter recorder
(Lifecard CF, Spacelabs Healthcare).
The ecological momentary assessment
For nine days between the dynamic emotion regulation task and the dot-probe task, the patients
receive prompts five times during the day through the LifeData app to report on the intensity of
fatigue and energy, the emotions experienced during the minutes before they saw the prompt
(momentary emotions), the intensity of these emotions, and whether their mind experienced
wandering during those minutes (awareness to the present experience). Once a day, around 7:30
PM, the patients are asked to report on the intensity of fatigue and energy felt during the day,
and the three emotions they had experienced the most during the day (daily emotions). Prompts
130
Chapitre 3
are sent for all the patients from 9:30 AM to 7:30 PM in the same randomized scheme unknown
to them. Once the patients become familiar with the procedure, the assessment takes around
one minute per prompt. To ensure confidentiality, patients are provided with an iPod Touch 5-
7 to respond to prompts from the app (Appendix 2I).
During the nine days, the patients are provided with an armband (Garmin vívoactive
HR, Appendix 2J) to continuously record their daily steps, heart rate, and sleep activities. A
research psychologist calls the patients after two days to provide help if needed.
Outcomes from the ecological momentary assessment
Momentary and daily intensity of energy and fatigue. Momentary and daily intensity of
energy and fatigue are assessed on an eleven-point Likert scale ranging from zero to ten.
Momentary negative and positive emotions (frequency and intensity). Momentary

emotions are assessed on a 22-item list assessing negative and positive emotions. Negative
emotions are: anger, anxiety, boredom, disgust, fear, frustration, guilt, loneliness, sadness,32
stress, and “an other uncomfortable emotion”. Positive emotions are: enthusiasm, happiness,
interest,32 amusement, contentment, gratitude, hope, joy, love, pride,33 and “an other
comfortable emotion”. For each emotion selected, patients are asked to report on the intensity
of the emotion on a ten-point Likert scale ranging from one to ten.
Daily negative and positive emotions (frequency). Daily emotions are assessed by
asking patients to name the three emotions they had experienced the most during the day on the
same 22-item list of emotions described above (with the exception of “an other uncomfortable
emotion” and “an other comfortable emotion”).
Awareness to the present experience. Awareness to the present experience is assessed

through a single-item, four-point self-report question asking the patients whether during the
minutes preceding the prompt they had been thinking about something other than what they
were currently doing: (1) no, (2) yes, about something pleasant, (3) yes, about something
neutral, or (4) yes, about something unpleasant.36
Everyday life physical and physiological activities. Physical and physiological activities
are assessed by daily number of steps, heart rate levels, and sleep activities collected by the
armband.
131
The dot-probe task
A research psychologist retrieves devices from the ecological momentary assessment at the
beginning of the assessment.
Attention allocation to cancer-related triggers is studied using the dot-probe task (see
Supplementary Figure 1), as described previously.37 The attentional index scores are calculated
from the response times to the dot-probe task and used to infer information about preferential
allocation of attention to one type of word over another.38 Each trial begins with a fixation cross
which is replaced by a word pair (i.e., an emotional word and a neutral word). A dot-probe then
replaces either the emotional word (i.e., congruent trial) or the neutral word (i.e., incongruent
trial). Four displays are possible depending on whether the emotional word and the dot-probe
appear in the upper or the lower part of the screen. The patients are instructed to respond as
quickly and accurately as possible by pressing the up or down key of a Cedrus RB-834 response
pad according to the location of the dot-probe. Shorter response times on congruent trials
compared to incongruent trials indicate vigilance to emotional words relative to neutral words,
and longer response times on congruent trials compared to incongruent trials indicate avoidance
of emotional words relative to neutral words.39
to cancer) are used. Words from Butow et al. (2015) are translated into French and tested for
their valence accuracy in French by persons who had no direct or indirect cancer history (i.e.,
no first-degree relatives or close acquaintances affected by cancer) as well as members of the
oncology medical and para-medical staff. Words that do not match the expected valence are
replaced by emotional words from previous studies.41, 42 Words of the six categories are paired
with neutral words. The word pairs are matched for length and frequency of usage in French
using Lexique 3.80.43 Eight word pairs are retained per category, with a total of 48 word pairs
(see Supplementary Table 1). The task allows the assessment of both automatic and strategic
stages of processing by the introduction of subliminal (17 ms), early (500 ms) and later
supraliminal (1,500 ms) word pair presentation times. Word pairs presented for 17 ms are
replaced by masked nonword pairs matched for length for 68 ms to preclude conscious
Half of the trials are congruent, and half of the trials are incongruent. Considering the
number of categories (6), word pairs per category (8), word pair presentation times (3), and
132
Chapitre 3
displays for each word pair (4), the task includes 576 trials. The trials are divided into six blocks
of 96 trials each, which are presented in the same pre-randomized order for all the patients. The
patients are given a 1-min break after each block. The first block includes five practice trials.
The task is programmed using E-Prime 2.0 software45 displayed on an Asus NoteBook
UX32VD 13.3” in 60 Hz. Characters are displayed in 65 font size, black Arial capital letters on
a white screen. The task takes approximatively 40 min to complete.
After the dot-probe task, patients complete the following self-report questionnaires: the
Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function (FACT-Cog) version 3,46 the
Five Facets Mindfulness Questionnaire (FFMQ),47 the Metacognition Questionnaire-30 (MCQ-
30),48 a life events questionnaire, the Post-Traumatic Growth Inventory (PTGI),49 the Global
Physical Activity Questionnaire (GPAQ),50, 51 a questionnaire related to satisfaction with the
intervention (completed at T2 and T3), and a medical update questionnaire (completed at T2
and T3) (Appendices 2F, 2G, 2H).
This assessment takes approximately 2 hours to complete.
Outcomes from the dot-probe task
Attention allocation. Attention allocation to cancer-related and unrelated triggers is

assessed using indexes provided by the dot-probe task. E-Prime 2.0 collects response times in
milliseconds for all 576 trials. Erroneous answers (i.e., an incorrect key press regarding the
location of the dot-probe) and outlier response times < 200 ms and > 2,000 ms are detected and
replaced by the mean response time for the same condition (i.e., word pair category ×
presentation time).52 Eighteen attentional index scores are calculated (i.e., six word pair
categories × three presentation times) using the following formula: ((tupl-tlpl)+(tlpu-tupu))/2,
where t = target emotional word, p = dot-probe, l = lower location, and u = upper location. Tlpl
and tupu represent congruent trials, while tupl and tlpu represent incongruent trials. A positive
numerical index score value indicates attention allocation toward the emotional word relative
to the neutral word (i.e., vigilance). A negative numerical index score value indicates attention
allocation away from the emotional word relative to the neutral word (i.e., avoidance). A null
numerical index score value indicates an absence of attentional bias for the emotional word in
the clinical sense.
Cognitive function. The FACT-Cog version 3 is a 37-item, 5-point self-report

questionnaire assessing four dimensions of cancer-related cognitive impairment: perceived
133
cognitive impairments, impact on quality of life, comments from others, and perceived
cognitive abilities.46
Mindfulness. The FFMQ is a 39-item, 5-point self-report questionnaire assessing five

dimensions of mindfulness: observing, describing, acting with awareness, non-judging of inner
experience, and non-reactivity to inner experience.47
Metacognitive beliefs. The MCQ-30 is a 30-item, 4-point instrument assessing five

subscales of metacognitive beliefs: cognitive confidence, positive beliefs about worry,
cognitive self-consciousness, negative beliefs about uncontrollability of thoughts and danger,
and beliefs about the need to control thoughts.48
Life events. The life events questionnaire is a self-report questionnaire developed for the
current study assessing significant life events and their impact.
Post-traumatic growth. The PTGI is a 21-item, 6-point self-report questionnaire

assessing five dimensions of positive outcomes reported by those who have experienced
traumatic events: new possibilities, relating to others, personal strength, appreciation of life,
and spiritual change.49
Physical activity and sedentary time. The GPAQ is a 16-item self-report questionnaire
assessing physical activity and sedentary time.50, 51
Satisfaction with the intervention. Patient satisfaction with the intervention is assessed
using a self-report questionnaire about perceived group- and intervention-related benefits. The
questionnaire was developed for the current study and adapted from Andersen (2007).53
Medical update. The medical update questionnaire is a questionnaire assessing cancer

follow-up consultations and exams since the last assessment, along with changes in diagnosis
and treatment.
Usual care assessment. Between T1 and T2, and between T2 and T3, all the patients are
contacted once by phone to complete a questionnaire assessing their usual care (i.e., medicine
intake and health care use) since the last assessment.
Outcomes
Primary outcomes are emotion regulation and psychological symptoms. Emotion regulation is
assessed dynamically using the dynamic emotion regulation task (momentary emotions [short
version] and heart rate) and ecologically using the momentary and daily negative and positive
emotions provided by the LifeData app during the ecological momentary assessment.
134
Chapitre 3
Psychological symptoms are assessed using self-report questionnaires (HADS, FCRI, WBSI,
and PSWQ).
Secondary outcomes are emotional adjustment (Momentary and usual emotions [long
version], ESAS, MAC, MFI-20, CERQ, IOCv2, life habits, psychological background, ISI,
FACT-Cog, FFMQ, MCQ-30, life events, PTGI, GPAQ, momentary and daily intensity of
energy and fatigue, and awareness to the present experience), hypnosis practice (relaxation
practice during the self-relaxation exercise and usual relaxation practice), everyday life physical
and physiological activities, attention allocation, usual care, and satisfaction with the
intervention.
Risk management
Our experiences with cancer survivors have allowed us to minimize the risk associated with
this RCT. The intervention has been pilot tested. We have used the assessment protocol
previously and we have learned the steps necessary to minimize data loss.
Sample size
The sample size was calculated based on the independent samples t-test on changes in means
between T1 and T2 for the intervention group. Assuming a total of two clinical psychologists,
the required sample size was 58 patients per arm, for a total of 116 patients. Power was set at
90%, two-sided at 0.05, Cohen’s d effect size at 0.70, and dropout rate at 20%. The sample
size calculation accounted for the clustering of outcomes by the clinical psychologist. Taking
guidance from a previous study,54 an intra-cluster correlation of 1.05 was used.
Statistical analyses
Analyses are performed according to the intention-to-treat strategy. The last observation carried
forward method is used for missing data.55 The baseline characteristics in the two arms are
compared using the Mann-Whitney U test, independent samples t-test, Fisher exact test, and
Pearson chi-square test, as appropriate. For primary outcomes, the time effects are determined
using the Wilcoxon signed-rank test and the paired samples t-test on means, as appropriate. The
group-by-time interaction effects are determined using the Mann-Whitney U test and the
independent samples t-test on changes in means, or using multivariate analysis of variance
(MANOVA) on means, as appropriate. The effect sizes are calculated using Cohen’s d, with
interpretation as follows: small, < 0.20–0.50; medium, 0.50–0.80; and large, > 0.80.56 Cohen’s
d values are determined by the group-by-time interaction effects. All tests are two-tailed, and
135
is set at 0.05, so that results are considered significant at p < 0.05. Analyses are performed using
IBM SPSS Statistics software for Windows 26.0.57
DISCUSSION
The described RCT will provide information about the short- and mid-term benefits of a
transdiagnostic ecologically boosted eight-session emotion and self-regulation group
intervention designed for breast cancer patients during the early survivorship period who meet
criteria for clinical levels of psychological symptoms. The assessment procedure used in the
RCT is highly original as it is, to our knowledge, one of the first study designs to provide an
assessment of emotion regulation both subjectively and objectively in a dynamic task, as well
as an assessment of emotion regulation in everyday life during the early survivorship period.
136
Chapitre 3
Fixation cross
Word pair
+ PATIENT
Mask
Dot-probe
MOISSON
JCBNHIJ
500 ms
17 ms
JCBNHIJ
68 ms
Response time

137
Keywords: Attentional bias (AB), breast cancer, cognitive-behavioral therapy (CBT),

ecological momentary assessment (EMA), emotion regulation, hypnosis, psychological group
interventions, positive psychology, psychological symptoms, self-regulation, survivorship.
Abbreviations
CERQ, Cognitive Emotion Regulation Questionnaire; EMA, Ecological momentary

assessment; EMI, Ecological momentary intervention; ESAS, Edmonton Symptom Assessment
Scales; FACT-Cog, Functional Assessment of Cancer Therapy-Cognitive Function version 3;
FCR, Fear of Cancer Recurrence; FCRI, Fear of Cancer Recurrence Inventory; FCRI-SF, Fear
of Cancer Recurrence Inventory-Short; FFMQ, Five Facets Mindfulness Questionnaire; GPAQ,
Global Physical Activity Questionnaire; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale;
HADS-A, Hospital Anxiety and Depression Scale-Anxiety subscale; HADS-D, Hospital
Anxiety and Depression Scale-Depression subscale; Hz, Hertz; MAC, Mental Adjustment to
Cancer; ISI, Insomnia Severity Index; MANOVA, Multivariate analysis of variance; MCQ-30,
Metacognitions Questionnaire-30; MFI-20, Multidimensional Fatigue Inventory; IOCv2,
Impact of Cancer questionnaire version 2; PSWQ, Penn State Worry Questionnaire; PTGI,
Post-Traumatic Growth Inventory; RCT, Randomized Controlled Trial; VAS, Visual Analog
Scale; WBSI, White Bear Suppression Inventory.
Acknowledgements
The authors would like to thank the “Centre de Psycho-oncologie” (CPO), “Les Amis de
l’Institut Bordet”, the “Fonds Suzanne Duchesne”, the “Commission Communautaire
Commune” (COCOM), the “Fonds de la Recherche Scientifique–FNRS” under Grant
n°s 7.4604.16F and 7.6523.18F of Brussels, Belgium. Pauline WAROQUIER is a Grant F.R.S.–
FNRS–Télévie of the Fonds de la Recherche Scientifique–FNRS. The authors would also like
to thank all the participating patients and the breast clinic and radiotherapy teams from the
Institut Jules Bordet. The study sponsors served no role in study design, data collection, data
analysis, or data interpretation; or in the preparation, review, or report approval.
138
Chapitre 3
Conception and design: Isabelle Merckaert, Pauline Waroquier, Marie Caillier, France
Delevallez, Florence Lewis, Aurore Liénard, Yves Libert, Darius Razavi
Collection and assembly of data: N/A
Data analysis and interpretation: N/A
Manuscript writing: All authors
Final approval of manuscript: All authors
The RCT was approved by a central ethics committee (Institut Jules Bordet, Université libre de
Bruxelles) and all participants provided written informed consent. Reference: CE2600
(24/11/2016; Appendices 2A-2J).
Competing interests
139
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Chapitre 3
143
144
Chapitre 4
Improving emotion regulation in breast cancer patients

in the early survivorship period: A randomized controlled trial
assessing the efficacy of a brief ecologically boosted
emotion and self-regulation group intervention
Pauline Waroquier,* Isabelle Merckaert,* Marie Caillier, Oriane Verkaeren,
Sadio Righes, Aurore Liénard, Yves Libert, Darius Razavi
*Co-first authors
145
146
Chapitre 4
ABSTRACT
Purpose
This study reports the primary short- and mid-term benefits of an eight-session ecologically
boosted emotion and self-regulation group intervention designed for breast cancer patients in
the early survivorship period meeting criteria for clinical levels of psychological symptoms.
Methods
Patients were randomly assigned to the immediate intervention arm (n = 61; intervention
received immediately after radiotherapy had ended) or to the delayed intervention arm (n = 59;
intervention received five months after radiotherapy had ended). Emotion regulation was
assessed in a dynamic emotion regulation task and in everyday life. Psychological symptoms,
including anxiety, depressive symptoms, fear of cancer recurrence (FCR), intrusive thoughts,
and worry, were assessed through questionnaires. Assessments were completed at baseline (T1)
as well as five months (T2) and ten months (T3) later.
Results
Patients from both arms improved their ability to regulate the intensity of their negative
emotions when exposed to cancer-related triggers in the dynamic emotion regulation task. They
reported lower levels of emotional distress, intrusive thoughts, and worry. These benefits were
maintained five months later at the mid-term follow-up. Benefits for everyday life emotion
regulation were observed for the immediate intervention arm only, in which the patients
reported more positive emotions in the short-term.
Conclusions
The intervention improved emotion regulation and psychological symptoms in breast cancer
patients in the early survivorship period meeting criteria for clinical levels of psychological
symptoms. The small effect sizes suggest that breast cancer patients may benefit from
consolidation sessions to sustain the benefits and to reinforce the transfer of emotion regulation
skills in their everyday life.
US Clinical Trials Register NCT03336827
147
Emotion regulation in breast cancer survivors: Primary benefits
BACKGROUND
Anxiety, depressive symptoms, fear of cancer recurrence (FCR), intrusive thoughts, and worry
are some of the most common complaints of breast cancer survivors.1-3 Although for a majority
of patients they may be moderate and transient responses to cancer and its treatment,4, 5 for
others they may compromise healthy survivorship and lead to unremitting psychosocial
dysfunction.6 Studies in cancer care have shown the usefulness of different types of
interventions designed to specifically address anxiety,7 depressive symptoms,7 FCR,8 intrusive
thoughts,9 and worry.8 However, few studies have targeted patients meeting criteria for clinical
levels of psychological symptoms7 and have used a transdiagnostic approach designed to tackle
multiple co-occurring psychological symptoms.
The primary objective of this randomized controlled trial (RCT) was to assess the short-
and mid-term benefits of an ecologically boosted eight-session emotion and self-regulation
group intervention designed for breast cancer patients in the early survivorship period meeting
criteria for clinical levels of psychological symptoms. The emotion regulation component was
chosen because difficulties in emotion regulation are involved in the development and
maintenance of a large number of psychological disorders.10, 11 The self-regulation component
was chosen as self-regulation abilities are essential in the process of emotion regulation and
behavioral changes.12 The implementation of the proposed emotion regulation skills by the
patients in their everyday life was supported by an ecological boost.
Improvements in the emotion regulation ability of the patients were expected to lead to
decreases in the frequency and intensity of negative emotions as well as increases in the
frequency and intensity of positive emotions reported by patients. The ability of the patients to
regulate their emotions when exposed to cancer-related triggers was assessed through a
dynamic emotion regulation task.13 The ability of the patients to regulate their emotions in their
everyday life was assessed ecologically five times a day for seven days. It was hypothesized
that an improved emotion regulation ability would lead to decreased self-reported anxiety,
depressive symptoms, FCR, intrusive thoughts, and worry. Additionally, it was hypothesized
that the improvements would be maintained at a five-month mid-term follow-up assessment
and that the intervention would be more effective when provided earlier in the survivorship
period.
148
Chapitre 4
METHODS
Patients and setting
This study was conducted in Belgium and approved by the local ethics committee of the Institut
Jules Bordet. Women diagnosed with non-metastatic breast cancer were systematically
approached at the end of radiotherapy (i.e., early survivorship) from November 2016 to July
2019 to be screened for psychological symptoms (T0), that is having a score 414 on at least
one of the four 11-point Likert Edmonton Symptom Assessment Scales (ESAS):15 anxiety,
depressive symptoms, FCR, and worry. Exclusion criteria were age < 18 years, signs of active
disease, nonfluency in French, severe cognitive impairment, and/or acute psychiatric disorder.
Written informed consent was obtained from all women eligible for this study (Appendices
2A-2B).
Study design
This was a 1:1, two-arm, crossover RCT. After 12 patients completed the first assessment (T1),
they were randomly assigned to either (1) the immediate intervention arm in which six patients
received eight 2.5-hour sessions, or (2) the delayed intervention arm in which six patients
received the same intervention after a five-month delay. The patients had access to usual care
throughout the RCT and were assessed at four time points by research psychologists:
preassessment at the end of radiotherapy (T0); at baseline before randomization (T1); five
months after baseline (T2), i.e., after the intervention for the immediate intervention arm and
before the intervention for the delayed intervention arm; and ten months after baseline (T3),
i.e., five months after the intervention for the immediate intervention arm and after the
intervention for the delayed intervention arm. Between T1 and T2 as well as between T2 and
T3, the patients were contacted once by phone to assess their usual care (for details, see
Waroquier et al., 2021b, submitted for publication).16 Randomized allocation was computer-
generated.
The intervention consisted of a 1-hour pre-group interview and eight 2.5-hour ecologically
boosted (i.e., promoting in-between session at-home practice) group sessions. The ecological
boost started immediately after the first group session and continued until the last group session.
The ecological boost relied on app-based prompts, a manual, and hypnosis recordings. The
intervention included an emotion regulation component and a self-regulation component with
149
both components relying on hypnosis along with cognitive-behavioral and positive psychology
techniques. Two clinical psychologists (IM and MC), trained in cognitive-behavioral group
therapy and hypnosis techniques, conducted the intervention. Cognitive-behavioral techniques
aimed at (1) increasing knowledge and awareness of emotion regulation and self-regulation
processes using psychoeducation and experiential techniques, (2) sustaining behavioral changes
using motivational techniques, and (3) helping the patients to better cope with recurrent cancer-
related triggers using stress inoculation training techniques and FCR using worst-case scenario
techniques. Hypnosis was aimed at developing the patients’ ability to (1) shift their attention
toward more positive emotions or thoughts, (2) observe their moment-to-moment emotion and
thought regulation, and (3) strategically mobilize old resources and develop new ones. The
positive psychology exercises were designed to help the patients to better identify their emotion
regulation ability and personal strengths.
The emotion regulation component of the intervention targeted emotion regulation in

general and cancer-related emotion regulation, in particular. The first part of the group
intervention focused on helping the patients to (1) develop an increased awareness of their
emotion regulation processes in response to general and cancer-related triggers, (2) develop a
wider range of emotion regulation skills, and (3) strategically choose emotion regulation
responses more adapted to their long-term needs and goals. The second part of the group
intervention specifically targeted cancer-related emotion regulation by helping the patients to
(1) strategically choose alternative emotion regulation responses to recurrent cancer-related
triggers (i.e., cancer follow-up consultations and exams) when needed, and (2) better cope with
FCR.
The self-regulation component of the intervention was designed to promote behavioral

changes in everyday life. Self-regulation abilities were developed throughout the group sessions
by (1) asking the patients to commit to practicing the proposed skills, (2) helping the patients
to overcome barriers, and (3) sustaining patient self-efficacy. The ecological boost promoted
the practice of the proposed skills throughout everyday life. Starting immediately after the first
group session and continuing until the last group session, the patients received three prompts
each day through the LifeData app (LifeData LLC 2016,17 downloaded from iOS 10-12). The
first set of prompts aimed to promote moment-to-moment self-awareness, attention shifting
toward positive information through pleasant images or activities, and physical activity
(Module 1, sessions 1–2). The second set of prompts aimed to promote a strategic choice of
150
Chapitre 4
emotion regulation strategies (Module 2, sessions 3–4). The third set of prompts aimed to
develop patient autonomy through sharing everyday life strategies with the group (Module 3,
sessions 5–8; for details, see Waroquier et al., 2021b, submitted for publication).16 The manual
included hypnosis, short relaxation, and positive psychology exercises which promoted
moment-to-moment self-awareness and attention shifting toward positive information. The
patients were provided with recordings of the guided hypnosis exercises.
Assessments
The sociodemographic characteristics and usual care (i.e., psychologist, psychotherapist, or

psychiatrist) of the patients were assessed through self-report questionnaires. The medical
characteristics were assessed through self-report questionnaires and medical record searches
(Table 1).
Dynamic emotion regulation
The ability of the patients to regulate the intensity of negative emotions when exposed to
cancer-related triggers was assessed using a dynamic emotion regulation task, as described
previously.13 The task involved two steps: (1) a first exposure to cancer-related triggers through
the completion of self-report questionnaires, followed by a 12-min self-relaxation exercise in
which the patients were asked to relax using their own strategies, and (2) a second exposure to
cancer-related triggers through the completion of self-report questionnaires, followed by a 12-
min guided hypnosis relaxation exercise in which the patients were asked to listen to an audio
recording of a hypnotic induction script. The ability of the patients to regulate the intensity of
negative emotions (i.e., anxiety, sadness, FCR, and emotional fatigue) was assessed just after
exposure to both cancer-related triggers and relaxation exercises using four 100-mm visual
analog scales (VAS; with the extreme left defined as “not at all” and the extreme right defined
as “extremely”).18, 19 The negative emotion intensity scores were computed by averaging the
responses to the four VAS (Cronbach’s = 0.83).
Everyday emotion regulation
The ability of the patients to regulate their negative and positive emotions in their everyday life
was assessed five times a day from 9:30 AM to 7:30 PM for at least seven days using app-based
prompts sent in the same randomized scheme unknown to the patients (LifeData, LLC, 2016,17
downloaded from iOS 10-12). The patients reported the negative and positive emotions they
were experiencing during the minutes before they saw the prompts by choosing as many
151
emotions as they wished on a 22-item list. The negative emotions included anger, anxiety,
boredom, disgust, fear, frustration, guilt, loneliness, sadness,20 stress, and “an other
uncomfortable emotion.” The positive emotions included enthusiasm, happiness, interest,20
amusement, contentment, gratitude, hope, joy, love, pride,21 and “an other comfortable
emotion.” The responses to a maximum of 35 first prompts completed were retained. The
frequency of each emotion reported was divided by the number of prompts completed (e.g., if
anxiety was reported 5 times on 35 prompts, it had a frequency ratio of 14.3%). For each
emotion selected, the patients had to report its intensity on a 10-point Likert scale ranging from
1 to 10. The negative and positive emotion frequency scores were calculated by summing up
the frequency ratios for each negative and positive emotion. The frequency scores may exceed
100% as the patients could select multiple emotions for the same prompt. The negative and
positive emotion intensity scores were computed while taking into consideration the frequency
of each emotion that was selected.
Psychological symptoms
Anxiety, depressive symptoms, and emotional distress
The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is a 14-item 4-point self-report
questionnaire.22 The anxiety and depression subscale scores and the emotional distress total
score were used in this study (Cronbach’s = 0.82, 0.83, and 0.87, respectively).
Fear of cancer recurrence
The FCRI-SF is a 9-item 5-point self-report questionnaire assessing FCR severity (Cronbach’s
= 0.89).23
Intrusive thoughts
The White Bear Suppression Inventory (WBSI) is a 12-item 5-point self-report questionnaire
assessing intrusive thoughts and thought suppression.24 Only the intrusive thoughts subscale
score was used in this study (Cronbach’s = 0.86).
Worry
The Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) is a 16-item 5-point self-report questionnaire
assessing worry (Cronbach’s = 0.90).25
152
Chapitre 4
Sample size
Data analyses
Analyses were performed according to the intention-to-treat strategy. The last observation
carried forward method was used for imputing missing data.27 The baseline characteristics in
the two arms were compared using the Mann-Whitney U test, independent samples t-test, Fisher
exact test, and Pearson chi-square test, as appropriate. For primary outcomes, the time effects
were determined using the Wilcoxon signed-rank test and the paired samples t-test on means,
as appropriate. The time effects for the whole sample were reported when both intra-group time
effects were significant. The group-by-time interaction effects were determined using the
Mann-Whitney U test and the independent samples t-test on changes in means, as appropriate.
The effect sizes were calculated using Cohen’s d, with interpretation as follows: small, < 0.20–
0.50; medium, 0.50–0.80; and large, > 0.80.28 Cohen’s d values were determined by the group-
by-time interaction effects. All tests were two-sided, was set at 0.05, and the results were
considered significant at p < 0.05. Analyses were performed using IBM SPSS Statistics
software for Windows 26.0.29
153
RESULTS
Patients
Of the 392 consecutive eligible patients invited to enroll in the study, 31% agreed to participate.
Principal barriers to participation were time limitations, no desire for psychological support,
and a wish for a return to normalcy. Data from 120 patients were analyzed (Figure 1). The
sociodemographic and medical characteristics of the patients who dropped out during the T2
and T3 assessments (n = 29) did not differ from those who completed the RCT, except for
cultural origin. Those who dropped out were less frequently from Western Europe (p = .038).
Figure 1. Consort diagram
Eligible
(N = 392)
Excluded (n = 272)
Declined to participate (n = 267)
Withdrew before T1 (n = 5)
T1
Baseline assessment
(n = 120)
Randomization
Allocated to Allocated to
Immediate intervention Delayed intervention
(n = 61) (n = 59)
Discontinued intervention (n = 10)

Time constraints (n = 5) Discontinued intervention (n = 6)
Not interested/satisfied (n = 3) Time constraints (n = 6)
Other (n = 2) Lost to follow-up (n = 2)
Lost to follow-up (n = 1)
Complete cases (n = 50) Complete cases (n = 51)

Intention-to-treat (n = 61) T2 Intention-to-treat (n = 59)
Time constraints (n = 3)
Excluded (n = 1)
Not interested/satisfied (n = 1)
Recurrence suspected (n = 1)
Other (n = 4)

T3
Intention-to-treat (n = 61) Intention-to-treat (n = 59)
154
Chapitre 4
Sociodemographic, medical characteristics, and usual care
Analyses revealed no significant differences in sociodemographic or medical characteristics

between arms at baseline (Table 1). Similarly, there were no significant differences in usual
care (i.e., psychologist, psychotherapist, or psychiatrist) between arms at each assessment time
point.
Table 1. Sociodemographic and medical characteristics, and usual care
Immediate Delayed
Total
intervention arm intervention arm
n = 120
n = 61 n = 59
M SD M SD M SD p
Age 53.8 10.4 55.4 10.5 52.2 10.0 .090
Time since diagnosis (months) 10.3 13.0 8.6 6.5 11.9 17.2 .180
f % f % f %
Conjugal status* .122
Single 10 8.3 2 3.3 8 13.6
Married or in couple 77 64.2 41 67.2 36 61.0
Separated, divorced, or widowed 32 26.7 18 29.5 14 23.7
Education level† .243
Junior high school or less 13 10.9 9 14.8 4 6.8
High school graduation or more 105 87.4 52 85.3 53 89.9
Occupational status* .514
Working 19 15.8 11 18.0 8 13.6
Not working 78 65.0 37 60.7 41 69.5
Retired, pensioner 22 18.3 13 21.3 9 15.3
Ethnicity .927
Western Europe 96 80.0 49 80.3 47 79.7
Other 24 20.0 12 19.7 12 20.3
Children .303
Yes 98 81.7 52 85.2 46 78.0
No 22 18.3 9 14.8 13 22.0
Stage of disease at diagnosis* .363
In situ 26 21.7 13 21.3 13 22.0
Stage I 53 44.2 31 50.8 22 37.3
Stage II 31 25.8 13 21.4 18 30.5
Stage III 9 7.5 3 4.9 6 10.2
Treatment type
Surgery .355
Lumpectomy 86 71.7 46 75.4 40 67.8
Mastectomy 34 28.3 15 24.6 19 32.2
Chemotherapy .097
Yes 64 53.3 28 45.9 36 61.0
No 56 46.7 33 54.1 23 39.0
Hormonotherapy .752
Yes 89 74.2 46 75.4 43 72.9
No 31 25.8 15 24.6 16 27.1
Usual care
Baseline T1 .600
Yes 50 41.7 24 39.3 26 44.1
No 70 58.3 37 60.7 33 55.9
Between T1 and T2 .276
Yes 43 35.8 19 31.1 24 40.7
No 77 64.2 42 68.9 35 59.3
Yes 37 30.8 16 26.2 21 35.6
No 83 69.2 45 73.8 38 64.4
Abbreviations. M, mean; SD , standard deviation; f , frequency.
*1 missing data; †2 missing data.
155
Primary outcomes
Complete case analyses and intention-to-treat analyses were performed. Both types of analyses
yielded similar results in terms of the statistically significant effects, even though the p-values
were slightly different. The analyses revealed no significant differences between arms in terms
of the primary outcomes at baseline or session attendance. The patients attended an average of
7.3 sessions (standard deviation = 1.6, median = 8). A total of 92% of the patients participated
in at least six sessions, 89% in at least seven sessions, and 73% in all eight sessions. The results
are shown in Tables 2–4.
Table 2. Changes in emotion regulation and psychological symptoms between T1 and T2 (n = 120)
Immediate intervention arm (n = 61) Delayed intervention arm (n = 59) Total (n = 120)
T1–T2 T1–T2 Group-
T1 Timea T1 Timea Timea
changes changes by-timeb
M SD M SD p M SD M SD p p p
Emotion regulation
Negative emotions intensityd
After first cancer-related triggers 36.0 22.5 -7.6 22.2 >.006² 37.5 25.3 -0.1 17.6 >.971c >.037² >.032²
After self-relaxation 26.2 20.8 -7.5 20.4 >.002² 27.6 26.1 -0.5 16.4 >.699² >.046² >.009²
After second cancer-related triggers 28.2 20.7 -5.1 19.1 >.021² 28.7 23.5 2.1 13.7 >.054² >.566² >.002²
After guided hypnosis 17.8 16.9 -3.5 16.4 >.095² 17.3 20.6 3.7 13.7 >.018² >.784² >.007²
Negative emotions
Frequencye 65.8 57.7 -13.2 46.4 >.022² 84.3 112.1 9.8 45.0 >.297² >.311² >.061²
Intensityf 5.5 1.5 -0.3 0.8 >.009c 5.4 1.2 0.1 0.8 >.471c >.151² >.062²
Positive emotions
Frequencye 93.7 63.6 19.0 68.4 >.027² 100.1 60.4 -3.6 47.0 >.177² >.484² >.011²
Intensityf 6.3 1.4 0.0 0.8 >.568² 6.3 1.2 0.1 0.9 >.753² >.619c >.883²
HADS
Anxiety 9.7 4.3 -1.1 3.1 >.008c 9.9 4.5 -0.4 2.8 >.275c >.003² >.084²
Depression 5.8 3.9 -0.8 3.0 >.032² 5.9 4.2 -0.1 3.1 >.891² >.129² >.076²
Emotional distress 15.6 7.1 -1.9 5.4 >.010c 15.7 7.8 -0.5 5.0 >.405c >.016² >.046²
FCRI
Severity 18.8 6.8 -1.6 4.6 >.008c 18.6 8.1 -0.6 4.4 >.264c >.015² >.162²
WBSI
Intrusive thoughts 14.0 5.7 -2.1 3.8 <.001² 15.0 5.6 -0.4 3.2 >.499² <.001² >.006²
PSWQ
Total 52.4 12.0 -4.9 9.2 <.001c 49.7 12.5 -1.3 8.0 >.208c <.001c >.007²
Abbreviations. M, mean; SD , standard deviation; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale; FCRI, Fear of Cancer Recurrence Inventory;
WBSI, White Bear Suppression Inventory; PSWQ, Penn State Worry Questionnaire.
T1–T2 changes are calculated by subtracting T2 from T1.
a
Wilcoxon signed-rank test/Paired samples t -test on means ; bMann-Whitney U test/Independant samples t -test on changes in means; cPaired
samples/Independant samples t -test; dIntensity in mean from 0 to 100 on VAS; eFrequency in %. Frequency scores may exceed 100% as the
patients could s elect multiple emotions for a same prompt; fIntensity in mean from 1 to 10 on a Likert scale.
156
Chapitre 4
T2–T3 a T2–T3 a Group-
T2 Time T2 Time Timea
Emotion regulation
After first cancer-related triggers 28.4 22.2 -2.9 17.3 >.322² 37.4 23.6 -5.4 14.1 >.004² >.008² >.276²
After self-relaxation 18.7 18.0 -1.2 11.6 >.951² 27.1 22.0 -4.5 13.1 >.006² >.036² >.038²
After second cancer-related triggers 23.1 19.8 -3.1 11.6 >.059² 30.9 23.7 -4.5 13.2 >.019² >.003² >.880²
After guided hypnosis 14.3 15.4 -1.2 11.0 >.929² 21.0 22.3 -3.3 11.0 >.023² >.110² >.041²
Negative emotions
Frequencye 52.6 41.8 4.6 36.9 >.950² 94.1 132.9 -16.4 48.1 >.019² >.119² >.199²
Intensityf 5.2 1.5 0.2 0.9 >.078c 5.5 1.2 -0.1 0.7 >.280c >.663² >.026²
Positive emotions
Frequencye 112.7 77.9 -12.5 42.8 >.040² 96.5 70.1 9.2 70.5 >.237² >.608² >.014²
Intensityf 6.3 1.4 0.1 0.6 >.511c 6.4 1.3 -0.1 0.6 >.187c >.634c >.352²
HADS
Anxiety 8.6 4.0 -0.3 2.7 >.308² 9.5 3.9 -0.9 2.2 >.003² >.005² >.240²
Depression 5.1 3.7 -0.1 2.6 >.414² 5.7 4.2 -0.6 2.6 >.051² >.047² >.385²
Emotional distress 13.7 6.7 -0.4 4.7 >.157² 15.2 7.3 -1.5 4.0 >.002² >.002² >.113²
FCRI
Severity 17.1 6.8 -0.6 5.0 >.389c 17.9 8.1 -1.6 4.7 >.013c >.019c >.619²
WBSI
Intrusive thoughts 11.8 5.9 0.1 3.4 >.790² 14.6 5.9 -1.6 3.9 >.002² >.032² >.022²
PSWQ
Total 47.5 11.6 -1.1 7.5 >.257c 48.4 10.7 -1.3 5.9 >.093c >.053c >.876²
a
Wilcoxon signed-rank test/Paired samples t -test on means ; bMann-Whitney U test/Independant samples t -test on changes in means; cPaired
patients could s elect multiple emotions for a same prompt; fIntensity in mean from 1 to 10 on a Likert scale.
T1–T3 T1–T3 Group-
T1 Timea T1 Timea Timea
Emotion regulation
After first cancer-related triggers 36.0 22.5 -10.5 21.5 <.001² 37.5 25.3 -5.5 17.4 >.021² <.001² >.151²
After self-relaxation 26.2 20.8 -8.6 17.2 <.001² 27.6 26.1 -5.1 19.2 >.070² <.001² >.271²
After second cancer-related triggers 28.2 20.7 -8.2 16.3 <.001² 28.7 23.5 -2.3 16.3 >.271² >.001² >.045²
After guided hypnosis 17.8 16.9 -4.7 14.1 >.025² 17.3 20.6 0.4 12.9 >.828² >.134² >.062²
Negative emotions
Frequencye 65.8 57.7 -8.6 37.4 >.029² 84.3 112.1 -6.5 36.0 >.147² >.010² >.542²
Intensityf 5.5 1.5 -0.1 0.7 >.316c 5.4 1.2 0.0 0.7 >.808c >.585c >.297²
Positive emotions
e
Frequency 93.7 63.6 6.5 64.1 >.559² 100.1 60.4 5.6 55.4 >.604² >.404² >.872²
Intensityf 6.3 1.4 0.0 0.9 >.767² 6.3 1.2 0.0 0.8 >.474² >.885c >.625²
HADS
Anxiety 9.7 4.3 -1.4 3.2 >.002² 9.9 4.5 -1.3 3.4 >.004² <.001² >.695²
Depression 5.8 3.9 -0.9 2.6 >.010² 5.9 4.2 -0.7 3.4 >.107² >.004² >.590²
Emotional distress 15.6 7.1 -2.2 5.2 >.002² 15.7 7.8 -2.0 6.0 >.006² <.001² >.733²
FCRI
Severity 18.8 6.8 -2.2 4.7 <.001c 18.6 8.1 -2.2 4.9 >.001c <.001² >.878²
WBSI
Intrusive thoughts 14.0 5.7 -2.0 4.2 <.001² 15.0 5.6 -2.0 4.3 <.001c <.001² >.897²
PSWQ
Total 52.4 12.0 -6.0 8.9 <.001c 49.7 12.5 -2.6 7.4 >.008c <.001c >.021²
a
Wilcoxon signed-rank test/Paired samples t -test on means; bMann-Whitney U test/Independant samples t -test on changes in means; cPaired
patients could select multiple emotions for a same prompt; fIntensity in mean from 1 to 10 on a Likert scale.
157
Negative emotion intensity
In terms of the dynamic emotion regulation of the patients when exposed to cancer-related
triggers, significant group-by-time changes were found (Figure 2). Between T1 and T2, i.e.,
just after the intervention for the immediate intervention arm, the intensity of the patients’
negative emotions decreased in the immediate intervention arm after the first exposure to
cancer-related triggers (Cohen’s d = -0.38), after the self-relaxation exercise (Cohen’s d = -
0.37), and after the second exposure to cancer-related triggers (Cohen’s d = -0.44), whereas the
intensity remained stable and then increased after the guided hypnosis exercise in the delayed
intervention arm (Cohen’s d = -0.48) (Table 2). Between T2 and T3, i.e., just after the
intervention for the delayed intervention arm and at the five-month follow-up for the immediate
intervention arm, the intensity of the patients’ negative emotions remained stable after the self-
relaxation exercise (Cohen’s d = 0.27) and after the guided hypnosis exercise (Cohen’s d =
0.19) in the immediate intervention arm, whereas the intensity decreased in the delayed
intervention arm (Table 3). Between T1 and T3, the intensity of the patients’ negative emotions
decreased more after the second exposure to cancer-related triggers in the immediate
intervention arm than in the delayed intervention arm (Cohen’s d = -0.36) (Table 4).
Moreover, a significant time change was found. Between T1 and T3, the intensity of the
patients’ negative emotions decreased in both arms after the first exposure to cancer-related
triggers (Table 4).
158
Chapitre 4
Immediate intervention arm Delayed intervention arm
45 45
T1
T1 T2
T2 T1
T1 T2
T2
Negative emotions (VAS score in mm) 40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
45 45
T2 T3 T2 T3
40 40
Negative emotions (VAS score in mm)
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
45 45
T1 T3 T1 T3
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
45 45
T1 T2 T3 T1 T2 T3
40 40
35 35
30 30
25 25
20 20
15 15
10 10
Cancer Self- Cancer Guided Cancer Cancer Self- Cancer Guided Cancer
triggers relaxation triggers hypnosis triggers triggers relaxation triggers hypnosis triggers
Figure 2. Dynamic emotion regulation. Negative emotion intensity. The ability of the patients to
regulate the intensity of negative emotions (i.e., anxiety, sadness, FCR, and emotional fatigue) was
assessed just after exposure to both cancer-related triggers and relaxation exercises using four 100-mm
visual analog scales (VAS; with the extreme left defined as “not at all” and the extreme right defined as
“extremely”).18, 19 The negative emotion intensity scores were computed by averaging the responses to
the four VAS (Cronbach’s = 0.83).
159
The response rates to the prompts were 93% for T1 (32/35 prompts), 88% for T2 (31/35
prompts), and 87% for T3 (30/35 prompts).
Frequency and intensity of negative emotions
In terms of the patients’ emotion regulation in their everyday life, two nearly significant group-
by-time changes were found between T1 and T2. The frequency (Cohen’s d = -0.50) and the
intensity (Cohen’s d = -0.46) of the patients’ negative emotions decreased in the immediate
intervention arm, whereas they remained stable in the delayed intervention arm (Table 2). A
significant group-by-time change was found between T2 and T3. The intensity of the patients’
negative emotions increased nearly significantly in the immediate intervention arm, whereas it
remained stable in the delayed intervention arm (Cohen’s d = 0.39) (Table 3).
Frequency and intensity of positive emotions
In terms of the patients’ emotion regulation in their everyday life, significant group-by-time
changes were found. Between T1 and T2, the frequency of the patients’ positive emotions
increased in the immediate intervention arm, whereas it remained stable in the delayed
intervention arm (Cohen’s d = 0.38) (Table 2). Between T2 and T3, the frequency of the
patients’ positive emotions decreased in the immediate intervention arm, whereas it remained
stable in the delayed intervention arm (Cohen’s d = -0.37) (Table 3).
In terms of the changes in the patients’ psychological symptoms, significant group-by-time

changes were found. Between T1 and T2, the patients’ levels of emotional distress (HADS-
Total; Cohen’s d = -0.25), intrusive thoughts (WBSI-Intrusive thoughts; Cohen’s d = -0.50),
and worry (PSWQ; Cohen’s d = -0.41) decreased in the immediate intervention arm, whereas
they remained stable in the delayed intervention arm (Table 2). Between T2 and T3, the
patients’ level of intrusive thoughts remained stable in the immediate intervention arm, whereas
it decreased in the delayed intervention arm (Cohen’s d = 0.47) (Table 3). Between T1 and T3,
the patients’ level of worry decreased more in the immediate intervention arm than in the
delayed intervention arm (Cohen’s d = -0.41) (Table 4).
Furthermore, significant time changes were found. Between T1 and T3, the patients’
levels of anxiety (HADS-Anxiety), emotional distress (HADS-Emotional distress), FCR
160
Chapitre 4
(FCRI-SF), intrusive thoughts (WBSI-Intrusive thoughts), and worry (PSWQ) decreased in

both arms (Table 4).
161
DISCUSSION
This RCT showed the short- and mid-term benefits of the ecologically boosted emotion and
self-regulation group intervention designed for breast cancer patients in the early survivorship
period meeting criteria for clinical levels of psychological symptoms.
First, the results showed short-term benefits in both arms. In a dynamic emotion
regulation task, the patients improved their ability to regulate the intensity of their negative
emotions when exposed to cancer-related triggers and reported lower levels of emotional
distress, intrusive thoughts, and worry. Second, the results showed no spontaneous change for
the patients on the waiting list for the intervention. Third, the timing of administration of the
intervention appeared not to affect the benefits, except for the ability of the patients to regulate
the intensity of their negative emotions after the second cancer-related triggers in the dynamic
emotion regulation task and worry, for which the intervention was more effective when
provided immediately. Finally, all these benefits were maintained at the mid-term follow-up.
However, the effect sizes were small. These findings underline the need to intensify the
intervention, especially knowing that the patients’ psychological symptoms may co-occur.
In terms of the patients’ ability to regulate their emotions in their everyday life, the
results were mixed. Benefits were observed for the immediate intervention arm only. The
patients reported more positive emotions. These benefits were not maintained at the mid-term
follow-up.
No change was found for FCR. The lack of improvement in FCR may be explained by
the fact that only three of the eight sessions addressed FCR specifically.
To conclude, the results of this study indicate that focusing on emotion regulation and
self-regulation is a relevant first-step transdiagnostic approach in the treatment of breast cancer
patients’ emotion regulation and psychological symptoms in the early survivorship period. This
study offers the opportunity to provide an in-depth observation of emotion regulation changes
through the dynamic and everyday life assessments. Moreover, the results suggest that breast
cancer survivors may benefit from consolidation sessions to sustain benefits and to reinforce
the transfer of emotion regulation skills in their everyday life. However, further studies are still
needed to increase the effect sizes of the intervention.
162
Chapitre 4
Abbreviations
ESAS, Edmonton Symptom Assessment Scales; FCR, Fear of Cancer Recurrence; FCRI-SF,
Fear of Cancer Recurrence Inventory-Short; HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale;
PSWQ, Penn State Worry Questionnaire; RCT, Randomized Controlled Trial; VAS, Visual
Analog Scale; WBSI, White Bear Suppression Inventory.
Acknowledgements
Commune” (COCOM), the “Fonds de la Recherche Scientifique–FNRS” under Grant n°s
7.4604.16F and 7.6523.18F of Brussels, Belgium. Pauline WAROQUIER is a Grant F.R.S.–
Conception and design: Isabelle Merckaert, Pauline Waroquier, Marie Caillier, Oriane
Verkaeren, Sadio Righes, Aurore Liénard, Yves Libert, Darius Razavi
Collection and assembly of data: Isabelle Merckaert, Pauline Waroquier, Oriane Verkaeren
Data analysis and interpretation: Isabelle Merckaert, Pauline Waroquier, Oriane Verkaeren,
Sadio Righes, Darius Razavi
The RCT was approved by a central ethics committee (Institut Jules Bordet, Université libre de
Bruxelles) and all participants provided written informed consent. Reference: CE2600
(24/11/2016; Appendices 2A-2J).
163
Competing interests
164
Chapitre 4
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166
Chapitre 4
167
168
Chapitre 5
A study of changes in cancer-specific emotion regulation

strategies, attentional and psychophysiological
measures associated with a brief group intervention
Pauline Waroquier,* Isabelle Merckaert,* Marie Caillier, Sadio Righes,
Florence Lewis, France Delevallez, Darius Razavi
To be submitted
*Co-first authors
169
170
Chapitre 5
ABSTRACT
Purpose
This study reports the changes in cancer-specific emotion regulation strategies and attentional
and psychophysiological measures, as well as in non-cancer specific psychological measures
associated with participation in a brief ecologically boosted emotion and self-regulation group
intervention designed for breast cancer patients in the early survivorship period meeting criteria
for clinical levels of psychological symptoms.
Methods
Patients were randomly assigned to an intervention group (n = 61) or to a waiting list group (n
= 59) after radiotherapy had ended. Changes in cancer-specific emotion regulation strategies
were assessed using the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire and the Fear of Cancer
Recurrence Inventory-Coping strategies subscale. Changes in attention allocation to negative
and positive cancer-related words were assessed using a dot-probe task. Changes in
psychological (negative emotions intensity) and physiological (heart rate) responses were
assessed while exposed to cancer-related triggers in a dynamic emotion regulation task.
Changes in non-cancer specific psychological measures were assessed using the White Bear
Suppression Inventory and the Penn State Worry Questionnaire. Assessments were completed
at baseline (T1) and five months later (T2).
Results
According to multivariate logistic regression analyses, some more adaptive emotion regulation
strategies (OR = 1.32, 95% CI: 1.09–1.61, p = .004; OR = 1.14, 95% CI: 1.02–1.27, p = .016),
increased attention allocation toward negative cancer-related words (OR = 1.01, 95% CI: 1.00–
1.02, p = .009), decreased psychological response to cancer-related triggers (OR = 0.98, 95%
CI: 0.95–1.00, p = .057), unchanged physiological response to cancer-related triggers (OR =
1.08, 95% CI: 1.02–1.15, p = .015), and lower levels of intrusive thoughts (OR = 0.84, 95%
CI: 0.73–0.97, p = .018) were associated with participation in the intervention, accounting for
31% to 41% of the variance.
Conclusions
These results indicate that an approach focusing on emotion regulation and self-regulation
during the early breast cancer survivorship period helps patients to better deal with cancer-
171
Emotion regulation in breast cancer survivors: In-depth study
related triggers. Moreover, the fact that these benefits are associated with a physiological
activation indicates the need to consolidate over time the intervention tested in this study.
BACKGROUND
Breast cancer patients in the early survivorship period will continue to encounter cancer-related
triggers (e.g., bodily symptoms, cancer follow-up consultations and exams, TV shows). These
triggers are likely to activate disturbing emotions. Adapting to the early survivorship period
thus requires the mobilization of flexible and adaptive regulation responses tailored to the new
cancer-related challenges. Patients experiencing clinical levels of psychological symptoms
often have difficulties to do so. This may contribute to the development and maintenance of
psychological disorders.
Over the last few years, we have conducted a randomized controlled trial (RCT) to
assess the benefits of a brief ecologically boosted eight-session emotion and self-regulation
group intervention designed for breast cancer patients in the early survivorship period meeting
criteria for clinical levels of psychological symptoms. The emotion regulation component was
chosen because difficulties in emotion regulation are involved in the development and
maintenance of a large number of psychological disorders.1, 2 The self-regulation component
was chosen as self-regulation abilities are essential in the process of emotion regulation and
behavioral changes.3 The implementation of emotion regulation strategies (e.g., hypnosis-based
self-soothing, attention shifting, active problem-solving, cognitive de-centering, positive
reappraisal and refocusing, putting into perspective, acceptance) in everyday life was supported
by an ecological boost. Results as regards primary outcomes from the trial indicated that
focusing on emotion regulation and self-regulation is a relevant first-step approach in the
treatment of psychological symptoms in the early survivorship period for breast cancer patients.
Participation in the intervention was associated with a decrease in the intensity of negative
emotions when exposed to cancer-related triggers, as well as with lower levels of intrusive
thoughts and worry (Waroquier et al., 2021c, submitted for publication).4
The aim of the present study was to deepen our understanding of changes in cancer-
specific emotion regulation strategies and attentional and psychophysiological measures, as
well as changes in non-cancer specific psychological measures associated with participation in
the brief group intervention compared to the assignment to a waiting list group. This would
help guide improvement in intervention development.
172
Chapitre 5
First, in terms of changes in cancer-specific emotion regulation strategies, it was

hypothesized that participation in the intervention would be associated with using less
frequently less adaptive emotion regulation strategies (i.e., self-blame, rumination,
catastrophizing, and blaming others) and more frequently more adaptive emotion regulation
strategies (i.e., acceptance, positive refocusing, refocusing on planning, positive reappraisal,
putting into perspective, and fear of cancer recurrence-related coping strategies). Emotion
regulation strategies were assessed using self-report questionnaires.
Second, in terms of changes in cancer-specific attention allocation and in line with

previous findings (Waroquier et al., 2021a, submitted for publication),5 it was hypothesized that
participation in the intervention would be associated with the ability to confront attentionally
cancer-related triggers more comfortably, as reflected by an increased, yet non-clinical (i.e., no
attentional bias in the clinical sense), attention allocation toward negative and positive cancer-
related words. This would be explained by the fact that the intervention encouraged the patients
to stop avoiding cancer-related triggers and instead, trained them to confront the triggers more
comfortably in a secure environment. Attention allocation was assessed using a dot-probe task.
Third, in terms of changes in cancer-specific psychophysiological response, it was

hypothesized that participation in the intervention would be associated with responding less
intensely both psychologically and physiologically while exposed to cancer-related triggers, as
reflected by a decrease in the intensity of negative emotions and heart rate. Psychophysiological
response was assessed using a dynamic emotion regulation task.
Finally, in terms of changes in non-cancer specific psychological measures, it was

hypothesized that participation in the intervention would be associated with lower levels of
intrusive thoughts, thought suppression, and worry. These measures were assessed using self-
report questionnaires.
173
METHOD
Patients and setting
This study was conducted in Belgium and approved by the local ethics committee of the Institut
Jules Bordet. From November 2016 to July 2019, women at the end of radiotherapy (i.e., early
survivorship), diagnosed with non-metastatic breast cancer, were systematically invited to be
screened for psychological symptoms (T0). The patients who scored 46 on at least one of the
four 11-point Likert Edmonton Symptom Assessment Scales (ESAS):7 anxiety, depressive
symptoms, fear of cancer recurrence (FCR), and worry, were included in the study. Exclusion
criteria were age < 18 years, signs of active disease, nonfluency in French, severe cognitive
impairment, and/or acute psychiatric disorder. Written informed consent was obtained from all
women eligible for the study (Appendices 2A-2B).
Study design
This study is part of a 1:1, two-arm, crossover RCT (for details, see Waroquier et al., 2021b,
submitted for publication).8 After 12 patients completed the first assessment (T1), they were
randomly assigned to either (1) the intervention group, in which six patients received eight 2.5-
hour intervention sessions, or (2) the waiting list group, in which six patients received the same
intervention after a five-month delay. A second assessment (T2) occurred immediately after the
intervention group completed all eight session and prior to intervention commencement for the
patients in the waiting list group. The patients had access to usual care throughout the RCT.
Randomized allocation was computer-generated.
The intervention consisted of a 1-hour pre-group interview and eight 2.5-hour ecologically
boosted group sessions. The ecological boost started immediately after the first group session
and continued until the last group session. The ecological boost relied on app-based prompts, a
manual, and hypnosis recordings. The intervention included an emotion regulation component
and a self-regulation component with both components relying on hypnosis along with
cognitive-behavioral and positive psychology techniques. Two clinical psychologists (IM and
MC), trained in cognitive-behavioral group therapy and hypnosis techniques, conducted the
intervention. Cognitive-behavioral techniques aimed at (1) increasing knowledge and
awareness of emotion regulation and self-regulation processes using psychoeducation and
experiential techniques, (2) sustaining behavioral changes using motivational techniques, and
(3) helping the patients to better cope with recurrent cancer-related triggers using stress
174
Chapitre 5
inoculation training techniques and FCR using worst-case scenario techniques. Hypnosis was
aimed at developing the patients’ ability to (1) shift their attention toward more positive
emotions or thoughts, (2) observe their moment-to-moment emotion and thought regulation,
and (3) strategically mobilize old resources and develop new ones. The positive psychology
exercises were designed to help the patients to better identify their emotion regulation ability
and personal strengths.
The emotion regulation component of the intervention targeted emotion regulation in

general and cancer-related emotion regulation, in particular. The first part of the group
intervention focused on helping the patients to (1) develop an increased awareness of their
emotion regulation processes in response to general and cancer-related triggers, (2) develop a
wider range of emotion regulation skills, and (3) strategically choose emotion regulation
responses more adapted to their long-term needs and goals. The second part of the group
intervention specifically targeted cancer-related emotion regulation by helping the patients to
(1) strategically choose alternative emotion regulation responses to recurrent cancer-related
triggers (i.e., cancer follow-up consultations and exams) when needed, and (2) better cope with
FCR.
The self-regulation component of the intervention was designed to promote behavioral

changes in everyday life. Self-regulation abilities were developed throughout the group sessions
by (1) asking the patients to commit to practicing the proposed skills, (2) helping the patients
to overcome barriers, and (3) sustaining patient self-efficacy.
The ecological boost promoted the practice of the proposed skills throughout everyday
life. Starting immediately after the first group session and continuing until the last group
session, the patients received three prompts each day through the LifeData app (LifeData LLC
2016,9 downloaded from iOS 10-12). The first set of prompts aimed to promote moment-to-
moment self-awareness, attention shifting toward positive information through pleasant images
or activities, and physical activity (Module 1, sessions 1–2). The second set of prompts aimed
to promote a strategic choice of emotion regulation strategies (Module 2, sessions 3–4). The
third set of prompts aimed to develop patient autonomy through sharing everyday life strategies
with the group (Module 3, sessions 5–8; for details, see Waroquier et al., 2021b, submitted for
publication).8 The manual included hypnosis, short relaxation, and positive psychology
exercises which promoted moment-to-moment self-awareness and attention shifting toward
positive information. The patients were provided with the recordings of the in-session guided
hypnosis exercises.
175
Assessments
Cancer-specific changes
Emotion regulation strategies
Changes in emotion regulation strategies were assessed using self-report questionnaires.
The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ) is a 36-item, 5-point

instrument assessing cognitive emotion regulation strategies used after experiencing negative
events or situations. The CERQ was adapted to assess cognitive emotion regulation strategies
used by cancer patients when confronted with their cancer and its treatment. The CERQ consists
of two higher-order scales: the less adaptive strategies scale and the more adaptive strategies
scale. The less adaptive strategies scale includes the subscales of self-blame, rumination,
catastrophizing, and blaming others. The more adaptive strategies scale includes the subscales
of acceptance, positive refocusing, refocusing on planning, positive reappraisal, and putting
into perspective.10
The Fear of Cancer Recurrence Inventory-Coping strategies (FCRI-Coping strategies)

is a 9-item, 5-point subscale instrument assessing coping strategies that may be used to cope
with FCR (FCR-related strategies).11 The initial item from the coping strategies subscale “I
pray, meditate or do relaxation” was divided into two distinct items: “I meditate” and “I do
relaxation”. The item with the higher score was included in score calculation.
Attention allocation to cancer-related triggers
Attention allocation to cancer-related triggers was assessed using the dot-probe task (see
Supplementary Figure 1), as described previously.12 Attentional index scores were calculated
by response times during the dot-probe task and used to infer information about preferential
allocation of attention to one type of word over another.13 Each trial began with a fixation cross
which was replaced by a word pair (i.e., an emotional word and a neutral word). A dot-probe
then replaced either the emotional word (i.e., congruent trial) or the neutral word (i.e.,
incongruent trial). Four displays were possible depending on whether the emotional word and
the dot-probe appear in the upper or the lower part of the screen. The patients were instructed
to respond as quickly and accurately as possible by pressing the up or down key of a Cedrus
RB-834 response pad according to the location of the dot-probe. Shorter response times on
congruent trials compared to incongruent trials indicated attention allocation toward emotional
words relative to neutral words, and longer response times on congruent trials compared to
incongruent trials indicated attention allocation away from emotional words relative to neutral
176
Chapitre 5
words.14
to cancer) were used. Words from Butow et al. (2015) were translated into French and tested
for their valence accuracy in French by persons who had no direct or indirect cancer history
(i.e., no first-degree relatives or close acquaintances affected by cancer) as well as members of
the oncology medical and para-medical staff. Words that did not match the expected valence
were replaced by emotional words from previous studies.16, 17 Words of the six categories were
paired with neutral words. The word pairs were matched for length and frequency of usage in
French using Lexique 3.80.18 Eight word pairs were retained per category, with a total of 48
word pairs (see Supplementary Table 1). The task allowed the assessment of both automatic
and strategic stages of processing by the introduction of subliminal (17 ms), early (500 ms),
and later supraliminal (1,500 ms) word pair presentation times. Word pairs presented for 17 ms
were replaced by masked nonword pairs matched for length for 68 ms to preclude conscious
Half of the trials were congruent, and half of the trials were incongruent. Considering
the number of categories (6), word pairs per category (8), word pair presentation times (3), and
displays for each word pair (4), the task included 576 trials. The trials were divided into six
blocks of 96 trials each, which were presented in the same pre-randomized order for all the
patients. The patients were given a 1-min break after each block. The first block included five
practice trials. The task was programmed using E-Prime 2.0 software20 displayed on an Asus
NoteBook UX32VD 13.3” in 60 Hz. Characters were displayed in 65 font size, black Arial
capital letters on a white screen. The task took approximatively 40 min to complete.
For the purpose of this study, the results to the first two categories (i.e., negative and
positive cancer-related words) presented for 500 ms were explored.
Psychophysiological response to cancer-related triggers
The ability to regulate emotions while exposed to cancer-related triggers was assessed
psychologically (negative emotions intensity) and physiologically (heart rate) using a dynamic
emotion regulation task, as described previously.21 The task involved two steps: (1) a first
exposure to cancer-related triggers through the completion of self-report questionnaires,
followed by a 12-min self-relaxation exercise in which the patients were asked to relax using
their own strategies, and (2) a second exposure to cancer-related triggers through the completion
177
of self-report questionnaires, followed by a 12-min guided hypnosis relaxation exercise in

which the patients were asked to listen to an audio recording of a hypnotic induction script.
For the purpose of this study, the psychophysiological response was assessed at the end
of the first exposure to cancer-related triggers period (i.e., equivalent to the completion of the
Fear of Cancer Recurrence Inventory [FCRI] and the Mental Adjustment to Cancer [MAC]
scale).
Psychological response to cancer-related triggers
Psychological response to cancer-related triggers was assessed through the ability to regulate
the intensity of negative emotions (i.e., anxiety, sadness, FCR, and emotional fatigue) in
response to the first exposure to cancer-related triggers. Responses were assessed using four
100-mm visual analog scales (VAS; with the extreme left defined as “not at all” and the extreme
right defined as “extremely”)22, 23 and the average response was used for assessment.
Physiological response to cancer-related triggers
Physiological response to cancer-related triggers was assessed through heart rate (beats per
minute) using an ambulatory digital Holter recorder (Lifecard CF, Spacelabs Healthcare). The
last three minutes at the end of the first exposure to cancer-related triggers were analyzed. The
average heart rate over the three minutes was used for physiological assessment.
Non-cancer specific changes
Non-cancer specific psychological changes were assessed using self-report questionnaires.
The White Bear Suppression Inventory (WBSI) is a 12-item, 5-point self-report

questionnaire assessing two dimensions: intrusive thoughts and thought suppression.24
The Penn State Worry Questionnaire (PSWQ) is a 16-item, 5-point instrument assessing
worry.25
Sample size
178
Chapitre 5
Data analyses
Attention allocation to cancer-related triggers
E-Prime 2.0 collected response times in milliseconds for all 576 trials. Erroneous answers (i.e.,
an incorrect key press regarding the location of the dot-probe) and outlier response times < 200
ms and > 2,000 ms were detected and replaced by the mean response time for the same condition
(i.e., word pair category × presentation time).27 Two attentional index scores were calculated
(i.e., two word pair categories × one presentation time) using the following formula: ((tupl-
tlpl)+(tlpu-tupu))/2, where t = target emotional word, p = dot-probe, l = lower location, and u
= upper location. Tlpl and tupu represent congruent trials, while tupl and tlpu represent
incongruent trials. A positive numerical index score value indicates attention allocation toward
the emotional word relative to the neutral word. A negative numerical index score value
indicates attention allocation away from the emotional word relative to the neutral word. A null
numerical index score value indicates an absence of attentional bias for the emotional word in
the clinical sense. The one sample t-test was used to compare index scores to zero.
Physiological response to cancer-related triggers
The recorded heart rate was automatically corrected for artifacts with the Pathfinder SL
software (Spacelabs Healthcare), and subsequently hand corrected. Heart rate analysis
controlled for medications used to treat blood pressure and thyroid disease.
Analyses were performed according to the intention-to-treat strategy. The last observation
carried forward method was used for imputing missing data.28 The patient baseline
characteristics in the two groups were compared using the Mann-Whitney U test, independent
samples t-test, Fisher exact test, and Pearson chi-square test, as appropriate. Univariate logistic
regression analyses were performed on changes in means between the first and second
assessment (i.e., T2-T1) to estimate the association between the intervention group vs. the
waiting list group and each variable independently. Significant variables (p .100) according
to univariate analyses were entered into the multivariate logistic regression model using the
backward stepwise-likelihood ratio method. The time effects were determined using the paired
samples t-test on means. A significance level of p < .050 was applied to all multivariate tests.
Analyses were performed using IBM SPSS Statistics 26.29
179
RESULTS
Patients
Of the 392 consecutive eligible patients invited to enroll in the study, 31% agreed to participate.
Principal barriers to participation were time limitations, no desire for psychological support,
and a wish for a return to normalcy. Data from 120 patients were analyzed (Figure 1). Thirty-
two patients (27%) were excluded from heart rate analysis due to blood pressure or thyroid
medication. One patient was excluded from heart rate analysis due to recording issues.
Figure 1. Consort diagram
Eligible
(N = 392)
Excluded (n = 272)
Declined to participate (n = 267)
Withdrew before T1 (n = 5)
T1
Baseline assessment
(n = 120)
Randomization
Allocated to Allocated to
Immediate intervention Delayed intervention
(n = 61) (n = 59)

Time constraints (n = 5) Discontinued intervention (n = 6)
Not interested/satisfied (n = 3) Time constraints (n = 6)
Other (n = 2) Lost to follow-up (n = 2)

Intention-to-treat (n = 61) T2 Intention-to-treat (n = 59)
Sociodemographic, medical characteristics, and usual care
Analyses revealed no significant differences in sociodemographic or medical characteristics

between groups at baseline (Table 1). Similarly, there were no significant differences in usual
care (i.e., psychologist, psychotherapist, or psychiatrist) between groups at each assessment
time point.
180
Chapitre 5
Table 1. Sociodemographic and medical characteristics, and usual care

Intervention Waiting list
Total
group group
n = 120
n = 61 n = 59
M SD M SD M SD p
Age 53.8 10.4 55.4 10.5 52.2 10.0 .090
Time since diagnosis (months) 10.3 13.0 8.6 6.5 11.9 17.2 .180
f % f % f %
Conjugal status* .122
Single 10 8.3 2 3.3 8 13.6
Married or in couple 77 64.2 41 67.2 36 61.0
Separated, divorced, or widowed 32 26.7 18 29.5 14 23.7
Education level† .243
Junior high school or less 13 10.9 9 14.8 4 6.8
High school graduation or more 105 87.4 52 85.3 53 89.9
Occupational status* .514
Working 19 15.8 11 18.0 8 13.6
Not working 78 65.0 37 60.7 41 69.5
Retired, pensioner 22 18.3 13 21.3 9 15.3
Ethnicity .927
Western Europe 96 80.0 49 80.3 47 79.7
Other 24 20.0 12 19.7 12 20.3
Children .303
Yes 98 81.7 52 85.2 46 78.0
No 22 18.3 9 14.8 13 22.0
Stage of disease at diagnosis* .363
In situ 26 21.7 13 21.3 13 22.0
Stage I 53 44.2 31 50.8 22 37.3
Stage II 31 25.8 13 21.4 18 30.5
Stage III 9 7.5 3 4.9 6 10.2
Treatment type
Surgery .355
Lumpectomy 86 27.5 46 75.4 40 67.8
Mastectomy 34 71.7 15 24.6 19 32.2
Chemotherapy .097
Yes 64 53.3 28 45.9 36 61.0
No 56 46.7 33 54.1 23 39.0
Hormonotherapy .752
Yes 89 74.2 46 75.4 43 72.9
No 31 25.8 15 24.6 16 27.1
Usual care
Baseline T1 .600
Yes 50 41.7 24 39.3 26 44.1
No 70 58.3 37 60.7 33 55.9
Yes 43 35.8 19 31.1 24 40.7
No 77 64.2 42 68.9 35 59.3
Abbreviations. M, mean; SD , standard deviation; f , frequency.
*1 missing data; †2 missing data.
Logistic regression analyses
According to univariate analyses, the patients in the intervention group significantly differed
from those assigned to the waiting list group in terms catastrophizing (p = .013), positive
reappraisal (p = .024), putting into perspective (p = .021), FCR-related strategies (p = .003),
attention allocation toward negative cancer-related words (p = .027), psychological response to
cancer-related triggers (p = .047), physiological response to cancer-related triggers (p = .007),
intrusive thoughts (p = .010), and worry (p = .032) (Table 2).
181
All nine of the significant variables from the univariate analyses, as well as positive
refocusing (p =.092), were entered into the logistic regression model. The multivariate logistic
regression model converged after six iterations. Putting into perspective ( = 0.280; OR = 1.32,
95% CI:1.09–1.61, p = .004), FCR-related strategies ( = 0.131; OR = 1.14, 95% CI:1.02–1.27,
p = .016), attention allocation toward negative cancer-related words ( = 0.011; OR = 1.01,
95% CI:1.00–1.02, p = .009), psychological response to cancer-related triggers ( = -0.023; OR
= 0.98, 95% CI:0.95–1.00, p = .057), physiological response to cancer-related triggers ( =
0.076; OR = 1.08, 95% CI:1.02–1.15, p = .015), and intrusive thoughts ( = -0.173; OR=0.84,
95% CI:0.73–0.97, p = .018) remained in the final logistic regression model, accounting for
approximately 31% (Cox and Snell R²) to 41% (Nagelkerke R²) of the variance.
Table 2. Cancer-specific and non-cancer specific changes associated with participation in the brief group intervention (n = 120)
Intervention group (n = 61) Waiting list group (n = 59)
No. OR
T1 T1–T2 T1 T1–T2 p
items (CI 95%)
M SD M SD M SD M SD
Changes in cancer-specific measures
Emotion regulation strategies
Cognitive Emotion Regulation Questionnaire
Less adaptive strategies 16 0.84 32.6 9.5 -3.5 8.0 32.0 9.2 -1.1 7.6 0.96 (0.91–1.01) .102
Self-blame 4 0.86 7.3 3.7 -0.5 3.3 7.6 3.7 -0.7 2.9 1.03 (0.92–1.15) .637
Rumination 4 0.75 12.0 4.1 -1.5 3.3 11.7 3.6 -0.7 3.0 0.92 (0.82–1.03) .153
Catastrophizing† 4 0.70 7.5 3.1 -1.0 2.4 7.1 3.1 0.4 3.0 0.83 (0.71–0.96) .013
Blaming others 4 0.76 5.9 2.5 -0.6 2.1 5.5 2.5 -0.1 2.2 0.89 (0.74–1.07) .208
More adaptive strategies 20 0.89 72.1 11.0 1.6 10.4 72.4 15.3 -3.1 8.9 1.05 (1.01–1.10) .013
Acceptance 4 0.63 15.0 3.0 -0.3 3.4 15.0 3.6 -1.0 2.7 1.07 (0.95–1.20) .272
Positive refocusing† 4 0.87 12.9 3.5 1.1 3.0 12.7 4.4 0.1 3.3 1.11 (0.98–1.24) .092
Refocus on planning 4 0.76 14.3 3.2 0.5 2.5 14.3 3.9 -0.2 2.4 1.12 (0.96–1.30) .146
Positive reappraisal † 4 0.83 14.2 3.6 0.3 3.0 14.4 4.1 -0.8 2.4 1.18 (1.02–1.36) .024
Putting into perspective† 4 0.77 15.7 3.4 0.0 3.2 16.0 3.7 -1.2 2.0 1.19 (1.03–1.38) .021
Fear of Cancer Recurrence Inventory
Coping strategies † 9 0.74 20.7 6.3 1.9 4.8 21.6 5.8 -0.8 4.1 1.15 (1.05–1.25) .003
Attention allocation to triggers
†
Negative words – – -13.1 65.4 21.4 67.3 -1.5 67.8 -5.6 57.0 1.01 (1.00–1.01) .027
Positive words – – -6.7 54.9 11.4 56.2 -14.4¤ 50.5 27.0¤ 60.2 1.00 (0.99–1.00) .146
Psychophysiological response to triggers
Psychological response† 4 0.83 36.0 22.5 -7.6 22.2 37.5 25.3 -0.1 17.6 0.98 (0.96–1.00) .047
Physiological response† * – – 74.6 10.4 0.0 -0.1 77.7 10.0 -4.3 3.4 1.08 (1.02–1.13) .007
Changes in non-cancer specific psychological measures
White Bear Suppression Inventory
Intrusive thoughts † 6 0.86 14.0 5.7 -2.1 3.8 15.0 5.6 -0.4 3.2 0.86 (0.77–0.97) .010
Thought suppression 6 0.84 14.9 5.4 -0.6 4.5 14.4 5.8 0.3 4.1 0.95 (0.87–1.04) .251
Penn State Worry Questionnaire
Worry† 16 0.90 52.4 12.0 -4.9 9.2 49.7 12.5 -1.3 8.0 0.95 (0.91–1.00) .032
Abbreviations. No., number of items; , Cronbach's ; M, mean; SD, standard deviation; OR, odds ratio.
†
Note. p .100, predictors introduced into the multivariable logistic regression model; *Intervention group, n = 43, and waiting list group, n = 44;
¤
Attention index scores significantly different from zero, indicating an attentional bias.
182
Chapitre 5
DISCUSSION
The described study highlights changes in cancer-specific emotion regulation strategies and
attentional and psychophysiological measures, as well as in non-cancer specific psychological
measures associated with participation in a brief ecologically boosted emotion and self-
regulation group intervention designed for breast cancer patients in the early survivorship
period meeting criteria for clinical levels of psychological symptoms.
As regards cancer-specific changes, the results show that participation in the

intervention was associated with an increase in the use of more adaptive emotion regulation
strategies including putting into perspective and FCR-related strategies, an increase in attention
allocation toward negative cancer-related words at an early strategic stage of processing, a
decrease in psychological response to cancer-related triggers, and an unchanged physiological
response to cancer-related triggers. As regards non-cancer specific psychological changes, the
results confirm that participation in the intervention was associated with lower levels of
intrusive thoughts.
Contrary to our hypothesis, our results showed an unchanged physiological response to

cancer-related triggers after the intervention. Heart rate in the intervention group did not
decrease significantly after the intervention compared to that of the patients in the waiting list
group which did decrease significantly (Supplementary Figure 2). These results differ from a
previous 15-session study which reported significant decreases in heart rate following an
intervention promoting hypnosis.21 The unchanged physiological response after the
intervention, taken together with an increase in the ability to confront attentionally more
comfortably cancer-related triggers and a decrease in the psychological response, may reflect
an active, effortful engagement in emotion regulation using newly learned emotion regulation
strategies. More practice of the emotion regulation strategies in general, and hypnosis in
particular, may be required to change the patients’ physiological activation. The observed
decreased physiological response in the waiting list group, along with an absence of change in
emotion regulation strategies, attention allocation and psychological response, may reflect a
more spontaneous process of avoidance of cancer-related triggers. This avoidance may
ultimately contribute to the emotion regulation difficulties. Confrontation, although
physiologically activating, may in the long term be more adaptative.
In conclusion, these results indicate that an approach focusing on emotion regulation

and self-regulation during the early breast cancer survivorship period may help the patients to
better deal with cancer-related triggers, but also more broadly (i.e., lower levels of intrusive
183
thoughts). The results show that the group intervention, even brief, promotes the acquisition
and the use of more adaptive emotion regulation strategies to better deal with cancer-related
triggers. The results also demonstrate that this intervention allows the patients to become more
comfortable to confront these aversive triggers attentionally, while experiencing less
psychological discomfort. Finally, the most interesting result highlights that these benefits are
associated with active processes that are reflected in the physiological response found in this
study. The observed physiological response of the patients’ strategic mobilization of the newly
learned emotion regulation abilities. These results are therefore indicating the need to offer
patients group interventions that allow the patients to learn to deal more comfortably with
cancer-related stressors and indicating the need to consolidate this type of interventions over
time in order to promote a more automatic and less activating use of the learned emotion
regulation strategies.
184
Chapitre 5
Fixation cross
Word pair
+ PATIENT
Mask
Dot-probe
MOISSON
JCBNHIJ
500 ms
17 ms
JCBNHIJ
68 ms
Response time

Note . The first two word pairs categories were explored for the purpose of this paper.
Intervention group Waiting list group
T1 T2 81 T1 T2
81
80 80
79 79
78 78
77 77
76 76 ***
Heart rate by minutes
75 75
74 74
73 73 **
** *
72 72 ** **
*
71 71
70 70 **
69 69
68 68 *
*
67 67 *
66 66
65 65
64 64
Cancer Self- Cancer Guided Cancer Cancer Self- Cancer Guided Cancer
triggers relaxation triggers hypnosis triggers triggers relaxation triggers hypnosis triggers
Supplementary Figure 2. The dynamic emotion regulation task: Heart rate. Heart rate after the first
exposure to cancer-related triggers
185
Abbreviations
CERQ, Cognitive Emotion Regulation Questionnaire; ESAS, Edmonton Symptom Assessment

Scales; FCR, Fear of Cancer Recurrence; FCRI, Fear of Cancer Recurrence Inventory; FCRI-
Coping strategies, Fear of Cancer Recurrence Inventory-Coping strategies; MAC, Mental
Adjustment to Cancer; OR, Odds Ratio; PSWQ, Penn State Worry Questionnaire; RCT,
Randomized Controlled Trial; VAS, Visual Analog Scale; WBSI, White Bear Suppression
Inventory.
Acknowledgements
Commune” (COCOM), the “Fonds de la Recherche Scientifique–FNRS” under Grant
n°s 7.4604.16F and 7.6523.18F of Brussels, Belgium. Pauline WAROQUIER is a Grant F.R.S.–
Conception and design: Pauline Waroquier, Isabelle Merckaert, Marie Caillier, Sadio
Righes, Florence Lewis, France Delevallez, Darius Razavi
Collection and assembly of data: Pauline Waroquier, Isabelle Merckaert
Data analysis and interpretation: Pauline Waroquier, Isabelle Merckaert, Sadio Righes, Darius
Razavi
186
Chapitre 5
The RCT was approved by a central ethics committee (Institut Jules Bordet, Cancer Center of
the Université libre de Bruxelles) and all participants provided written informed consent.
Reference: CE2600 (24/11/2016; Appendices 2A-2J).
Competing interests
187
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189
190
Chapitre 5
191
192
L’objectif de ce travail de thèse était d’optimiser l’évaluation et la prise en charge de la

régulation émotionnelle des patientes durant le début de la période de rémission d’un cancer du
sein à travers l’élaboration et la réalisation d’une étude cas-témoins (Chapitre 2) et d’une étude
randomisée contrôlée (Chapitres 3–5). Cette discussion générale a pour objectif de
recontextualiser, de discuter et de mettre en perspective de façon intégrée les résultats issus des
cinq chapitres de ce travail.
Recontextualisation
Le diagnostic de cancer du sein et ses traitements engendrent des répercussions physiques et

psychologiques plus ou moins durables avec lesquelles les patientes doivent composer et qui
ne sont pas sans conséquence sur leur vécu émotionnel.1 Elles ont rendu nécessaire le
développement et l’adaptation en oncologie des interventions psychologiques existantes.
Parallèlement à cet intérêt est apparue la nécessité d’évaluer l’efficacité des interventions
proposées. Les méta-analyses tendent à montrer que si ces interventions psychologiques
paraissent efficaces en matière d’adaptation psychologique, la taille des effets reste très variable
en fonction des interventions et de leurs objectifs.
Dans ce contexte, nous avons élaboré et mené une étude randomisée contrôlée dont
l’objectif était d’évaluer l’efficacité d’une brève intervention psychologique de groupe
promouvant la régulation émotionnelle et l’autorégulation. Elle s’accompagnait d’un
renforcement de l’intervention dans le quotidien des patientes (boost). Ce renforcement reposait
sur l’envoi de notifications sur leur smartphone, un manuel du participant (Annexe 2E) et des
enregistrements des exercices d’hypnose réalisés en séance. L’envoi de notifications, en temps
réel et dans le quotidien des patientes, répond aux critères des interventions écologiques
momentanées (ecological momentary intervention, EMI). L’étude était destinée à des patientes
qui se situaient au début de la période de rémission d’un cancer du sein et qui présentaient des
niveaux cliniques de symptômes psychologiques. Pour rappel, la sélection au préalable de
patientes qui présentent des symptômes de niveaux cliniques permet d’éviter un effet plancher
(i.e., des niveaux de base peu élevés limitent l’impact que peut avoir une intervention) et
d’optimiser la taille des effets thérapeutiques. La composante de régulation émotionnelle
(emotion regulation component) a été choisie car les difficultés de régulation émotionnelle sont
impliquées dans le développement et le maintien de nombreux troubles psychologiques.2, 3 Elle
193
ciblait à la fois la régulation émotionnelle en général (general emotion regulation) et la

régulation émotionnelle liée à l’expérience cancéreuse (cancer-related emotion regulation). La
composante d’autorégulation (self-regulation component) a été choisie car les capacités
d’autorégulation sont essentielles dans le processus de régulation émotionnelle et de
changement de comportement.4 L’autorégulation s’inscrit dans la finalité d’« apprendre à
apprendre ».5 Pour ce faire, l’intervention mettait l’accent sur la pratique des patientes au travers
d’activités en dehors des huit séances de groupe. Les deux composantes reposaient sur des
techniques cognitivo-comportementales, d’hypnose et de psychologie positive. L’intervention,
en intégrant aux approches cognitives et comportementales les techniques d’hypnose et de
relaxation, s’inscrivait dans une approche psychocorporelle (Chapitre 1, Interventions
psychocorporelles, pp. 41-46). Les psychologues cliniciens qui ont mené les séances de groupe
remplissaient une checklist après chaque séance pour garantir la fidélité à l’intervention
(Annexe 2D). L’intervention est décrite de manière exhaustive dans le manuel du thérapeute
(Annexe 2C).
Les patientes ont bénéficié de l’intervention psychologique de groupe soit directement

après la fin des traitements (immediate intervention arm), soit cinq mois après la fin des
traitements (delayed intervention arm). Les patientes ne bénéficiant de l’intervention que cinq
mois plus tard figuraient sur une liste d’attente les cinq premiers mois (waiting list group).
Inversement, les patientes bénéficiant de l’intervention les cinq premiers mois ne recevaient
plus l’intervention les cinq mois suivants. L’étude randomisée contrôlée est la méthode de
référence pour évaluer l’efficacité d’une intervention grâce à sa comparaison directe avec un
groupe contrôle qui n’en bénéficie pas (immediate intervention group vs. waiting list group).
Par ailleurs, le plan croisé de cette étude randomisée contrôlée offre la possibilité d’étudier
l’efficacité de l’intervention à moyen terme (i.e., cinq mois plus tard) pour le groupe ayant
bénéficié de l’intervention immédiatement. Il offre également la possibilité au groupe qui ne
bénéficiait pas de l’intervention immédiatement d’en bénéficier de façon différée (waiting list
group = delayed intervention group). Il convient de rappeler que nos deux groupes ont continué
de bénéficier des soins de santé habituels (usual care) afin de rester au plus proche de la routine
des soins de santé standard.
L’une des forces majeures de cette étude randomisée contrôlée tient à la diversité et à la
complémentarité des méthodes utilisées pour évaluer l’efficacité de l’intervention
psychologique de groupe. Elles permettent d’évaluer la régulation émotionnelle des patientes à
partir des processus psychophysiologiques, attentionnels, cognitifs et comportementaux qui la
194
sous-tendent. Outre des questionnaires auto-rapportés, l’étude intègre une tâche dynamique de
régulation émotionnelle qui évalue à des niveaux psychologique et physiologique la régulation
émotionnelle face à des déclencheurs liés au cancer (dynamic emotion regulation task). Elle
intègre également une évaluation écologique momentanée (ecological momentary assessment,
EMA) qui évalue à des niveaux psychologique et physiologique la régulation émotionnelle en
temps réel dans le quotidien des patientes. L’EMA repose sur l’envoi de notifications sur un
iPod touch (Annexe 2I) et sur le port d’un actimètre (Annexe 2J). Les mesures répétées en
temps réel dans le quotidien, par opposition aux mesures en laboratoire, permettent d’améliorer
la validité et la fiabilité des données récoltées.6 Enfin, elle intègre une tâche de sondage
attentionnel (dot-probe task) qui évalue l’allocation préférentielle de l’attention à l’égard de
différents types de déclencheurs (i.e., des mots relatifs ou non relatifs au cancer, de valences
négative, positive et neutre) à des niveaux automatique et stratégique de traitement de
l’information. La tâche de sondage attentionnel a par ailleurs été utilisée dans l’étude cas-
témoins afin d’évaluer l’association entre l’allocation préférentielle de l’attention et les niveaux
de peur de la récidive du cancer.
Discussion des résultats
Efficacité
Les résultats de l’étude randomisée contrôlée nous ont permis de mettre en évidence l’efficacité
à court terme et à moyen terme de l’intervention psychologique de groupe sur la régulation
émotionnelle et sur les symptômes psychologiques des patientes, tels qu’évalués par la tâche
dynamique et les questionnaires auto-rapportés. Face à des déclencheurs liés au cancer, les
patientes ont rapporté des émotions négatives d’intensité moindre. Elles ont également présenté
une réduction de leurs niveaux de détresse émotionnelle, de pensées intrusives et d’inquiétude
(Chapitre 4).
En ce qui concerne la capacité des patientes à réguler leurs émotions en temps réel dans
leur quotidien, seules celles qui ont bénéficié de l’intervention immédiatement après la fin des
traitements ont rapporté plus d’émotions positives. Ce bénéfice n’a pas été maintenu à moyen
terme (Chapitre 4).
Jusqu’à présent, les changements situés au niveau des processus émotionnels

directement liés à l’expérience cancéreuse et observés à la suite d’interventions psychologiques
ont été encore peu étudiés en psycho-oncologie. Face à ce constat, nous avons choisi d’étudier
les changements situés au niveau des stratégies de régulation émotionnelle et des processus
195
attentionnels et psychophysiologiques observés à la suite de l’intervention psychologique de

groupe. Les résultats ont démontré que cette intervention, même brève, permettait de
promouvoir l’acquisition et l’utilisation de stratégies de régulation émotionnelle plus
adaptatives face à l’expérience cancéreuse. Parmi elles, nous retrouvons la mise en perspective
et des stratégies de gestion de la peur de la récidive telles que la résolution de problème et la
recherche de soutien social. Les résultats ont par ailleurs démontré que l’intervention permettait
aux patientes de se confronter attentionnellement à des déclencheurs liés au cancer tout en
expérimentant moins d’inconfort psychologique. Enfin, les résultats ont démontré que
l’utilisation de stratégies de régulation émotionnelle adaptatives, la capacité de se confronter
attentionnellement à des déclencheurs liés au cancer et la diminution de l’inconfort
psychologique face à ces derniers étaient associées à des processus actifs reflétés par une
activation physiologique. La réponse physiologique inchangée après l’intervention pourrait
refléter une démarche d’apprentissage actif et d’engagement cognitif dans la tâche dynamique
passant par l’utilisation de stratégies de régulation émotionnelle nouvellement apprises. A
contrario, la diminution de la réponse physiologique des patientes n’ayant pas bénéficié de
l’intervention – associée à une utilisation des stratégies de régulation émotionnelle et à une
réponse attentionnelle et psychologique inchangées – pourrait refléter un processus plus
automatique d’évitement des déclencheurs liés au cancer. Ces résultats soulignent la nécessité
d’intensifier les interventions psychologiques de groupe afin d’approfondir l’apprentissage des
stratégies de régulation émotionnelle et de mener à une diminution de l’activation
physiologique (Chapitre 5).
À un niveau stratégique de traitement de l’information (i.e., 500 ms), avant de bénéficier

de l’intervention ou d’être placées sur la liste d’attente, l’ensemble des patientes ne
démontraient pas d’allocation préférentielle de leurs ressources attentionnelles à l’égard des
mots négatifs relatifs au cancer par rapport aux mots neutres, voire tendaient à les éviter (M =
-13.6 pour le groupe d’intervention et M = -1.5 pour la liste d’attente ; pour rappel, une moyenne
de valeur négative indique un évitement des mots émotionnels par rapport aux mots neutres).
Des résultats similaires ont été observés dans l’étude cas-témoins parmi les patientes qui
présentaient des niveaux cliniques de peur de la récidive du cancer (M = -8.9). L’allocation
attentionnelle accrue, dans sa dimension non clinique, à l’égard des mots négatifs relatifs au
cancer à la suite de l’intervention peut s’expliquer par le fait que les patientes ont été amenées,
grâce à l’apprentissage de diverses stratégies de régulation émotionnelle, à confronter de façon
stratégique et confortable les déclencheurs menaçants liés au cancer. Luminet (2008) souligne
196
l’importance d’une alternance entre l’évitement attentionnel et la confrontation attentionnelle.8

L’évitement attentionnel serait activé afin d’échapper à la souffrance engendrée par une forte
menace.9 À court terme, l’évitement attentionnel de la menace a donc un effet positif.
Cependant, à moyen et à long termes, il peut devenir un prédicteur d’une détresse émotionnelle
plus importante.8, 10, 11 De plus, les efforts requis par l’évitement rendraient les patients moins
capables de s’adapter à de nouveaux facteurs de stress.12, 13 Aussi, il est important que les
patients puissent se confronter de façon confortable à la menace. La confrontation amènerait à
un meilleur ajustement en termes d’acceptation de la maladie parmi ceux qui recourent
notamment, dans cette confrontation, à une stratégie de recherche d’information (Chapitre 5).12
Notons par ailleurs que l’étude cas-témoins a permis de mettre en évidence un biais
attentionnel de vigilance au sens clinique du terme à l’égard des mots négatifs et positifs relatifs
au cancer à un niveau automatique de traitement de l’information (i.e., 17 ms), et ce
indépendamment des niveaux de peur de la récidive du cancer des patientes. Ces résultats
soutiennent l’existence d’un biais attentionnel de vigilance à l’égard des déclencheurs
émotionnellement pertinents dans les étapes précoces de traitement de l’information.7
L’expérience cancéreuse, encore récente, pourrait avoir eu de telles répercussions sur le vécu
émotionnel des patientes que les déclencheurs s’y rapportant sont rapidement traités, quels que
soient leur valence et les niveaux de peur de la récidive du cancer (Chapitre 2).14
Les résultats n’ont pas révélé de diminution de la sévérité de la peur de récidive du

cancer. Pour rappel, il s’agit de la première ou seconde difficulté émotionnelle rencontrée par
les patientes.15 L’absence d’efficacité de l’intervention psychologique de groupe sur cette
dernière peut s’expliquer par le fait que seules trois séances y ont été spécifiquement
consacrées. L’étude cas-témoins nous suggère d’intégrer aux interventions qui abordent la peur
de la récidive du cancer le travail thérapeutique de l’intolérance à l’incertitude et de l’inquiétude
(Chapitre 2).
Globalement et contrairement à ce que nous avions postulé, le fait de bénéficier de

l’intervention psychologique de groupe immédiatement à la fin des traitements
comparativement à cinq moins plus tard n’a pas permis d’observer une plus grande efficacité
de celle-ci sur la régulation émotionnelle et sur les symptômes psychologiques des patientes.
Un délai de cinq mois est peut-être un peu court pour espérer observer une telle différence
d’efficacité. Néanmoins, les patientes qui étaient sur la liste d’attente n’ont pas démontré une
évolution favorable spontanée de leur régulation émotionnelle et de leurs symptômes
psychologiques. De plus, le fait d’être sur la liste d’attente n’était pas associé à une recherche
197
d’aide spontanée plus importante auprès d’un psychologue, d’un psychothérapeute ou d’un
psychiatre. Pragmatiquement, la fin des traitements et le début de la période de rémission restent
un moment stratégique pour rencontrer les patientes et leur proposer de bénéficier d’une
intervention psychologique de groupe. Lors des traitements, il apparait souvent plus compliqué
de le leur proposer aux vues du nombre important de rendez-vous médicaux et des effets
secondaires directs des traitements. Plus tard, lors de la période de rémission plus avancée, les
patientes ont souvent repris le travail, ce qui complique la possibilité de se rendre aux séances.
L’efficacité de l’intervention psychologique de groupe est similaire à celle retrouvée

dans d’autres études proposant des interventions psychologiques de groupe à des patientes
atteintes d’un cancer du sein non métastatique. Une revue de la littérature a rapporté une
efficacité après de telles interventions en matière de réduction de l’anxiété et de la dépression.16
Taille des effets
Les effets de taille faible de l’intervention psychologique de groupe sont également similaires
à ceux retrouvés dans d’autres études proposant des interventions psychologiques de groupe à
des patients atteints d’un cancer. Une revue de la littérature a rapporté des effets de taille faible
à modérée immédiatement après de telles interventions en matière de réduction des niveaux de
détresse, de dépression et d’anxiété et d’amélioration de la qualité de vie. Ces effets se sont
maintenus, quoique plus faibles, à moyen et long termes, à l’exception de la qualité de vie.17
Comment expliquer le fait que l’intervention ait révélé des effets de taille faible alors que les
patientes ont été sélectionnées d’emblée pour des niveaux cliniques de symptômes
psychologiques ? Premièrement, l’intervention psychologique de groupe répond à une approche
transdiagnostique. Les patientes ont dès lors été sélectionnées pour leurs niveaux cliniques à
différents symptômes psychologiques. Nous sommes donc face à des patientes qui présentent
des profils symptomatologiques différents. Deuxièmement, ces symptômes psychologiques ont
souvent tendance à coexister. À titre d’exemple, 50 à 60% des individus qui présentent un
diagnostic de trouble dépressif présenteront un trouble anxieux également, le trouble anxieux
généralisé étant le plus fréquent.18, 19 Pour terminer, rappelons qu’il s’agit d’une intervention
brève de huit séances de 2 h 30. Il est probable que ceci ait exercé une influence sur la taille de
nos effets.
198
Faisabilité et acceptabilité
Faisabilité de l’étude randomisée contrôlée
La mise en application d’une telle étude randomisée contrôlée et du dispositif d’évaluation qui
l’accompagne s’avère relativement lourde et complexe, tant pour les expérimentateurs (e.g.,
organisation des rendez-vous d’évaluation, gestion logistique et informatique de l’Holter, des
iPods touch et des actimètres, récolte et traitement de nombreux types de données différentes)
que pour les patientes (e.g., nombre et longueur des rendez-vous, sollicitations dans le
quotidien). Néanmoins, les résultats confirment la faisabilité d’une telle étude.
Premièrement, et ce malgré des critères d’inclusion stricts, le recrutement s’est avéré

particulièrement aisé. Il a été facilité par la prévalence du cancer du sein et notre collaboration
avec les Cliniques du sein et le service de Radiothérapie de l’Institut Jules Bordet et du CHU
Saint-Pierre qui nous ont permis de réaliser un recrutement systématique grâce à un accès aux
listes des patientes qui étaient à la fin de leur traitement. Le taux d’éligibilité était d’environ
40%. Ce pourcentage rappelle que presque la moitié des patientes présentent des niveaux
cliniques de difficultés psychologiques à l’issue des traitements.
Deuxièmement, un tiers des patientes éligibles ont accepté de participer à l’étude. Étant
donné la complexité de celle-ci (e.g., étude sur dix mois, nombre de rendez-vous, possible liste
d’attente, modalité de groupe parfois redoutée), ce taux d’acceptation nous parait tout à fait
satisfaisant. Pour rappel, une méta-analyse, bien que relative aux interventions psychologiques
individuelles, a mis en évidence que les patients recrutés par le biais d’une procédure de
détection précoce des difficultés et identifiés comme étant en détresse étaient moins
susceptibles d’accepter l’intervention que les patients non sélectionnés pour leurs niveaux de
difficultés.20
Troisièmement, l’enrôlement au sein de l’étude était relativement fluide. Le temps

d’attente pour intégrer les groupes n’était pas trop long, excepté lors des périodes de vacances
scolaires. Ceci nous a permis de respecter les échéances que nous nous étions fixées en termes
de complétion de l’étude.
Quatrièmement, en termes d’observance thérapeutique, le taux d’abandon au cours de

l’étude était légèrement inférieur à ce que nous avions estimé (i.e., 17% en T2 et 23% en T3,
avec un taux estimé à 20% en T2). Le taux de réponse aux notifications envoyées durant
l’évaluation écologique momentanée était également satisfaisant (93% en T1, 88% en T2 et
87% en T3). Nous avons en revanche identifié un manque d’observance concernant le port de
199
l’actimètre. Les patientes ont trouvé le modèle proposé trop imposant. Un modèle plus fin et
discret devrait être envisagé lors des prochaines études.
Enfin, nous avons dénombré peu de données manquantes imputables aux

expérimentateurs, et ce malgré la complexité du dispositif d’évaluation.
Notons quand même qu’il s’agit d’une étude coûteuse en termes de frais de
fonctionnement et de matériel.
Faisabilité et acceptabilité de l’intervention psychologique de groupe
Les résultats confirment également la faisabilité et l’acceptabilité de l’intervention

psychologique de groupe.
Le taux d’observance thérapeutique était tout à fait satisfaisant. Les patientes ont assisté
à une moyenne de 7.3 séances sur 8. Au total, 92% des patientes ont participé à au moins six
séances, 89% à au moins sept séances et 73% aux huit séances. Les motifs d’abandon de
l’intervention étaient majoritairement liés à des contraintes extérieures plutôt qu’à un manque
d’intérêt ou de satisfaction par rapport à l’intervention.
Par ailleurs, les psychologues cliniciens qui ont dispensé les séances groupe ont pu se
tenir aux modalités de l’intervention (i.e., respect de l’agenda, respect de la checklist, ...).
Enfin, les patientes ont rapporté de bons niveaux de satisfaction par rapport à
l’intervention globale et aux modalités de groupe et de renforcement de l’intervention dans le
quotidien (Tableau 1). Pour rappel, différents mécanismes peuvent expliquer les bénéfices
perçus suite à la participation à des interventions de groupe.21 Le premier relève de la théorie
de la comparaison sociale qui postule que dans des conditions de danger, les personnes sont
motivées à rechercher la compagnie des autres afin de comparer l’adéquation de leurs pensées,
sentiments et comportements.22 Le deuxième mécanisme relève de la théorie du stress et de
l’adaptation qui postule que la disponibilité perçue des ressources d’adaptation agit comme un
bouclier contre le stress. La perception d’être soutenu par les participants du groupe peut aussi
réduire l’impact des facteurs de stress. Le groupe devient dès lors une ressource supplémentaire
qui permet de renforcer les ressources propres de la personne. Par ailleurs, lorsque les
participants du groupe acquièrent de nouvelles stratégies grâce à l’intervention des intervenants
et à l’observation du répertoire d’adaptation des autres participants, leur confiance en leur
propre capacité de gestion du stress augmente (i.e., leur sentiment d’auto-efficacité). Les
participants des groupes peuvent également bénéficier du « principe de la thérapie des aidants »
(the helper therapy principle), qui soutient que les personnes développent un jugement positif
200
sur elles-mêmes lorsqu’elles peuvent être utiles aux autres en leur apportant du soutien. De
manière générale, les participants à des interventions de groupe rapportent qu’elles permettent
d’éviter le repli sur soi par un partage d’expériences entraînant par conséquent une réduction
du sentiment d’isolement social associé à l’affection cancéreuse. Soulignons par ailleurs que
les groupes sont décrits comme facilitant les relations avec les proches en allégeant leur fardeau
en matière de soins, en facilitant l’autonomisation du patient et sa capacité d’agir et en
améliorant son bien-être général. Le sentiment d’appartenance à un groupe peut donner aux
patients une nouvelle identité et permettre une « revitalisation » grâce aux possibilités
d’échanges émotionnels qui surviennent lors des séances et facilitent l’espoir, l’optimisme, la
tolérance, l’acceptation, l’autonomisation et l’action (Chapitre 1, Spécificités des interventions
de groupe, pp. 50-53).
Tableau 1. Satisfaction des patientes

Nombre d'items α Moyenne
Bénéfices liés à l'intervention /5
Acceptation et croissance personnelle 15 0.91 3.4
Réévaluation positive 8 0.84 3.9
Gestion de la régulation émotionnelle 9 0.89 3.8
Compréhension de la régulation émotionnelle 6 1.00 3.8
Compétences interpersonnelles 5 0.85 3.6
Bénéfices liés au groupe /10
Implication dans l'expérience de groupe 1 – 8.6
Soutien apporté par le fait d'être en groupe 1 – 8.6
Soutien apporté par le groupe 1 – 8.5
Soutien apporté par les discussions et les réflexions dans les séances 1 – 8.7
Bénéfices liés au renforcement de l'intervention dans le quotidien (boost) /10
Notifications sur le smartphone (EMI) 1 – 7.2
Exercices dans le carnet du participant 1 – 7.4
Exercices d’hypnose en séance 1 – 8.2
Enregistrements des exercices d’hypnose à domicile 1 – 7.2
Face aux données manquantes, nous avons choisi d’adopter une méthode d’analyse dite
en « intention de traiter » (intention-to-treat analysis). Cette méthode permet de conserver dans
nos analyses statistiques notre échantillon total initialement randomisé (i.e., conserver nos 120
patientes en T2 et en T3) plutôt que d’exclure de nos analyses statistiques les patientes pour
lesquelles il nous manque des données. L’analyse en « intention de traiter » est préférable parce
qu’elle maintient la comparaison de base établie par la randomisation.23 Pour pallier aux
données manquantes, nous avons utilisé la méthode de « report de la dernière observation »
(last observation carried forward, LOCF) qui consiste à remplacer les données manquantes par
les scores obtenus lors du temps de mesure précédant. Le désavantage de cette méthode est
qu’elle sous-estime généralement l’ampleur de l’effet (i.e., on considère que les patientes qui
ont abandonné n’ont pas changé).24 Néanmoins, l’efficacité de notre intervention s’est
maintenue, et ce malgré le fait que nous ayons utilisé cette méthode d’analyse conservatrice.
201
Perspectives
À travers ce travail de thèse, nous avons pu mettre en évidence l’efficacité à court terme et à
moyen terme d’une brève intervention psychologique de groupe accompagnée d’un
renforcement de l’intervention dans le quotidien sur la régulation émotionnelle et sur les
symptômes psychologiques de patientes se situant au début de la période de rémission d’un
cancer du sein et présentant des niveaux cliniques de symptômes psychologiques.
Perspectives cliniques
À moyen terme, soit cinq mois après avoir bénéficié de l’intervention, 71% des patientes
présentaient encore des niveaux cliniques de peur de la récidive du cancer, 28% des niveaux
d’inquiétude élevés à très élevés et 20% un trouble de l’humeur. Face à ce constat, il semble
opportun de proposer l’adoption d’un modèle de soins par paliers (stepped care model). Le
modèle de soins par paliers comporte des paliers d’intervention. Il a recours au suivi continu
des résultats pour veiller à ce que les patients reçoivent d’abord l’intervention la plus efficace
et la moins intensive. Un suivi continu des résultats permet d’ajuster l’intensité des
interventions qui peut être augmentée ou diminuée selon leur niveau de détresse ou selon leurs
besoins.25 Lorsque les symptômes psychologiques persistent à de hauts niveaux à l’issue d’une
intervention psychologique de groupe, il est recommandé de proposer de façon concomitante
une intervention psychologique individuelle d’approche plus ciblée (disorder-specific)3 ainsi
qu’une intervention pharmacologique.18 Pour ces patientes, il serait aussi intéressant de
proposer un plus grand nombre de séances et/ou des séances de consolidation à des intervalles
plus espacés. Il serait par ailleurs intéressant d’intégrer le travail thérapeutique de certaines
sous-composantes. Les résultats issus de l’étude cas-témoins suggèrent d’intégrer aux
interventions le travail thérapeutique de l’intolérance à l’incertitude et de l’inquiétude. Le
travail thérapeutique de ces deux sous-composantes pourrait permettre d’observer une
diminution des niveaux de peur de la récidive du cancer.
La majorité des études se sont intéressées aux interventions à proposer dans le contexte
du cancer du sein. Il serait intéressant de tester l’efficacité de l’intervention psychologique de
groupe auprès d’autres affections cancéreuses. Elle pourrait aussi être proposée aux proches
aidants, ou encore dans le contexte d’autres affections médicales. L’intervention ne
demanderait que peu d’adaptations puisqu’elle repose sur le travail thérapeutique du processus
de régulation émotionnelle plutôt que sur son contenu. Durant ces dernières années, nous avons
eu l’opportunité de tester la faisabilité de l’intervention psychologique de groupe dans le
contexte des cancers hématologiques et métastatiques. Nous avons rencontré plusieurs
202
obstacles. D’une part, il est plus difficile de déterminer la période idéale durant laquelle
proposer l’intervention ainsi que les critères médicaux d’inclusion et d’exclusion. D’autre part,
les patients sont moins nombreux. Le recrutement et l’enrôlement dans l’étude sont dès lors
plus lents, contribuant à un taux d’abandon plus élevé. Le taux d’abandon est par ailleurs plus
élevé en raison de l’état médical des patients et de la progression de la maladie. Il est dès lors
nécessaire d’adapter les modalités d’administration des interventions psychologiques pour ces
populations.
Perspectives méthodologiques
Au-delà de l’interprétation de l’efficacité de l’intervention psychologique de groupe en termes

de différences statistiquement significatives, une perspective intéressante consisterait à
interpréter son efficacité en termes de « différences minimales cliniquement pertinentes »
(minimal clinically important difference, MCID). La MCID est le plus petit changement de
score considéré comme important pour le patient.26 Elle permet de faire une distinction entre
un résultat statistiquement significatif et un résultat cliniquement pertinent.27 Elle peut être
déterminée de différentes manières. La moyenne des différences est utilisée par la majorité des
études. La différence des scores pour chaque patient entre deux temps d’évaluation est calculée
et ensuite moyennée. Nous pourrions aussi nous inspirer des seuils définis dans la littérature
scientifique (cut-off) et réaliser nos interprétations à partir de la fréquence des patientes qui
passent d’un seuil à un autre. À titre d’exemple, nous pourrions considérer le passage d’un
niveau d’inquiétude très élevé (> 59) à un niveau d’inquiétude moyen (39–48) selon le
Questionnaire sur les Inquiétudes de Penn State28 comme étant cliniquement pertinent.
L’une des forces majeures de l’étude randomisée contrôlée tient à la diversité et à la

complémentarité des méthodes utilisées pour évaluer l’efficacité de l’intervention. De
nombreuses données n’ont pas encore été exploitées. Par la suite, nous pourrons étudier
l’efficacité de l’intervention sur la fatigue, la croissance post-traumatique, la qualité de vie ou
encore sur l’activité physique.
Il sera important de proposer ultérieurement des modèles d’analyse de médiation et de

modération des facteurs qui sous-tendent la régulation émotionnelle et les symptômes
psychologiques, tel que cela l’a été proposé par Lebel et al. (2018)29 dans la modélisation de la
peur de la récidive du cancer.
203
Perspectives pédagogiques
Rappelons que l’intervention psychologique de groupe est manualisée et utilise la technique de

modeling. La technique de modeling vise à modifier le comportement d’un individu en lui
montrant un modèle. La démarche consiste à montrer à l’individu à la fois ce qu’il faut cibler
(i.e., comportements) et comment le faire (i.e., techniques permettant de les modifier) pour qu’il
puisse ensuite les tester.30 Le modèle de régulation émotionnelle sur lequel repose l’intervention
psychologique de groupe peut donc être utilisé comme technique de formation de tout individu
souhaitant se former aux principes de la régulation émotionnelle, à titre professionnel ou
personnel.
Face à la volonté d’améliorer l’efficacité des interventions psychologiques proposées

aux patientes se situant au début de la période de rémission d’un cancer du sein et présentant
des niveaux cliniques de symptômes psychologiques, nous sommes actuellement en train
d’élaborer une nouvelle étude randomisée contrôlée qui répond aux limites de l’étude actuelle.
L’objectif de cette étude est de comparer l’efficacité à court et à moyen termes sur la régulation
émotionnelle d’une intervention psychologique intensive de groupe de 16 séances à une
intervention psychologique individuelle de « self-help » de 16 séances. Les deux interventions
intègrent les composantes de régulation émotionnelle et d’autorégulation et sont accompagnées
d’un renforcement des interventions dans le quotidien des patientes. Le renforcement repose,
comme dans notre étude, sur l’envoi de notifications sur le smartphone des patientes, un manuel
du participant et des enregistrements d’exercices d’hypnose. Les patientes continueront à
pouvoir bénéficier des soins de santé habituels. L’intervention psychologique intensive de
groupe se donnera en face-à-face ou par téléconsultation. La crise de la Covid-19 nous aura
permis de tester la faisabilité de la téléconsultation. Elle permet de remédier aux contraintes
temporelles et financières associées aux déplacements et répond au souhait de nombreux
patients de ne plus retourner à l’hôpital. Outre la réception des enregistrements des exercices
d’hypnose réalisés lors des séances de groupe, la pratique de l’hypnose sera renforcée par des
séances de 30 minutes d’autohypnose par téléconsultation. Un tel modèle d’intervention mixte
(i.e., en face-à-face et en téléconsultation ; blended therapy) a déjà démontré sa faisabilité et
son efficacité dans le traitement de la peur de la récidive du cancer, bien que proposé de façon
individuelle.31, 32 L’intervention psychologique individuelle de « self-help » reposera quant à
elle sur le même contenu et sur les mêmes techniques que l’intervention psychologique de
groupe, mais ceux-ci seront mis à disposition des patientes sur une plateforme. Les patientes
recevront les enregistrements des séances de 30 minutes d’autohypnose sur celle-ci. À noter
204
que la plateforme et le renforcement dans le quotidien (i.e., les notifications sur le smartphone,
le manuel du participant et les enregistrements d’hypnose) pourraient déjà être mis à la
disposition de tous les patients lors des traitements.
***
D’un point de vue plus personnel, ce travail de thèse m’aura permis de m’enrichir à la fois
professionnellement et personnellement grâce aux rencontres avec les patientes et à mon
immersion dans la clinique de la psycho-oncologie, clinique dans laquelle s’imbriquent de
façon riche et complexe le médical et le psychologique... Ces rencontres m’auront permis de
saisir l’importance de proposer des interventions psychologiques aux patientes durant cette
période de transition toute particulière entre la fin des traitements et le début de la période de
rémission du cancer du sein. Cette période de transition est accompagnée de nombreuses
préconceptions qui complexifient l’adaptation psychologique des patientes, déjà compliquée
par les répercussions physiques et psychologiques du diagnostic et des traitements. Il s’agit
d’une période durant laquelle l’on attend d’elles qu’elles redeviennent « comme avant », des
suites d’une maladie au « bon pronostic », dont on guérit « facilement ». Elles rapportent leurs
craintes par rapport à un retour à la vie « normale » au sein de laquelle l’on attend d’elles
qu’elles reprennent leurs rôles et fonctions antérieurs à la maladie. Ces rencontres m’auront
également permis de saisir la force de la modalité de groupe. J’ai été particulièrement touchée
de constater que bon nombre des patientes qui ont bénéficié de l’intervention ont continué à
entretenir des contacts à l’issue de l’étude.
Par ailleurs, ce travail de thèse m’aura appris l’extrême rigueur avec laquelle s’applique
la recherche scientifique. L’importance de cette dernière est parfois sous-estimée par rapport à
la pratique clinique. Or, l’amélioration des interventions psychologiques proposées aux patients
ne peut faire l’économie d’une telle démarche scientifique. Les interventions psychologiques
se doivent d’être testées de la façon la plus rigoureuse possible par un ensemble de méthodes
d’évaluation complémentaires afin d’améliorer leur efficacité au profit des patients.
205
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recurrence. BMC Psychology. 2015;3(1):1-13.
207
208
209
210
Conclusion générale
Les conséquences à la fois physiques et psychologiques du diagnostic de cancer du sein et de

ses traitements et leur impact sur le vécu émotionnel des patientes ont rendu nécessaire le
développement et l’adaptation en oncologie des interventions psychologiques existantes.
Parallèlement à cet intérêt est apparue la nécessité d’évaluer l’efficacité des interventions
proposées.
Les résultats de ce travail de thèse confirment la faisabilité, l’acceptabilité et l’efficacité

d’une brève intervention psychologique de groupe promouvant la régulation émotionnelle et
l’autorégulation et intégrant des techniques cognitivo-comportementales, d’hypnose et de
psychologie positive sur la régulation émotionnelle et sur les symptômes psychologiques de
patientes se situant au début de la période de rémission d’un cancer du sein et présentant des
niveaux cliniques de symptômes psychologiques. Les résultats soulignent la nécessité
d’intensifier une telle intervention pour renforcer et maintenir son efficacité dans le temps.
Nous espérons que ce travail de thèse aura permis de contribuer à l’évaluation et à la

prise en charge de la régulation émotionnelle en psycho-oncologie, et qu’elle motivera tant la
recherche que la clinique à continuer de développer des modèles d’évaluation et d’intervention
pour soutenir davantage les patients.
211
212
213
214
215

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La régulation des émotions après le diagnostic

et le traitement d’un cancer du sein :

Thèse présentée par Pauline WAROQUIER

Sous la direction de la Professeure Isabelle MERCKAERT, promotrice

Les conséquences à la fois physiques et psychologiques du diagnostic de cancer et de ses

Mes premiers remerciements vont à ma promotrice de thèse, Madame la Professeure

Mes remerciements vont également à mon co-promoteur de thèse, Monsieur le

Je remercie la Clinique du sein et le service de Radiothérapie de l’Institut Jules Bordet

Je remercie la section Télévie du Fonds National de la Recherche Scientifique (F.R.S.-

Je remercie Mesdames France Delevallez et Sara Oliver Ferrer pour le temps et la

À Mesdames Sara Oliver Ferrer, Stéphanie Konings, Oriane Verkaeren, Justine

À l’équipe du Certificat de Psycho-oncologie de m’avoir permis de bénéficier d’une

À ma famille, et tout particulièrement à mes parents et grands-parents, à Claire et Jean-

Chapitre 1 Interventions psychologiques ............................................................................... 11

Chapitre 2 Clinical fear of cancer recurrence in breast cancer patients in the

Chapitre 3 Improving emotion regulation in breast cancer patients in the

Chapitre 4 Improving emotion regulation in breast cancer patients in the

Chapitre 5 A study of changes in cancer-specific emotion regulation

Discussion générale et perspectives .......................................................................................... 193

Conclusion générale ........................................................................................................................ 211

Chapitre 1. Interventions psychologiques

Chapitre 3. Improving emotion regulation in breast cancer patients in the early

Chapitre 4. Improving emotion regulation in breast cancer patients in the early

Chapitre 5. A study of changes in cancer-specific emotion regulation strategies,

Discussion générale et perspectives

Chapitre 1. Interventions psychologiques

Chapitre 3. Improving emotion regulation in breast cancer patients in the early

Chapitre 4. Improving emotion regulation in breast cancer patients in the early

Chapitre 5. A study of changes in cancer-specific emotion regulation strategies,

La fin des traitements et le début de la période de rémission demeurent une perspective

Dans le premier chapitre intitulé Interventions psychologiques, nous effectuerons un état

préférentielle des ressources attentionnelles à l’égard des déclencheurs, tant internes

Des sensations physiologiques inexpliquées, des effets secondaires inattendus,

Ces déclencheurs interpellent et rappellent le cancer et peuvent être les indicateurs de sa

Dans le quatrième chapitre intitulé Improving emotion regulation in breast cancer

Dans le cinquième et dernier chapitre intitulé A study of changes in cancer-specific

se confronter attentionnellement de façon confortable à des déclencheurs liés au cancer ainsi

Isabelle Merckaert, Pauline Waroquier, Nicole Delvaux,

Serge Marchal, Angélique Moucheux, Darius Razavi

Les interventions psychologiques ont pour principal objectif d’améliorer le bien-être

À l’heure actuelle, les interventions psychologiques s’articulent autour des différentes

Les interventions psychologiques peuvent se compléter par des interventions

Le présent chapitre a pour objectif de décrire différents types d’interventions

interventions psychologiques sont définies ici comme « des interventions non

Encadré 1 – Interventions psychologiques : compétences de l’intervenant

L’Association américaine d’oncologie clinique (American Society of Clinical Oncology

Les techniques neuromusculaires font principalement référence à la relaxation

Si les techniques de relaxation appartiennent aux techniques simples préconisées pour

Les interventions psychodynamiques désignent un ensemble d’interventions qui opèrent sur un

Les interventions psychodynamiques se concentrent principalement sur les facteurs

prototypes de relations anciennes, notamment infantiles). Rappelons que ces interventions

Encadré 2 – Interventions psychodynamiques : principaux ingrédients thérapeutiques

Dans de telles interventions, la forte identification au patient active souvent chez

Les interventions cognitives se sont considérablement développées au cours des dernières

Le mécanisme du changement dans les interventions cognitives est l’identification et la

croyances dysfonctionnelles incorporées dans des schémas cognitifs relativement durables

La restructuration cognitive est utilisée dans de nombreuses interventions mais rarement

Encadré 3 – Interventions cognitives : principaux ingrédients thérapeutiques

La résolution de problèmes a d’abord eu pour objectif de transmettre aux personnes un

cognitive ou attentionnelle, l’imagerie positive ou encore le monologue intérieur positif

Dès l’annonce du diagnostic, le patient est confronté de manière répétée à l’incertitude

Encadré 4 – Interventions psychologiques : cas particulier de l’incertitude

Les interventions comportementales sont conçues pour favoriser l’utilisation de comportements