DECLARATION DE PERTE

D’UN TITRE DE SÉJOUR ETRANGER

Déclarant

Nom de naissance : [XXXX]

Nom d’usage : [XXXX]
Prénom (s) : [XXXX]
Sexe : [X]
Date de naissance : [XX/XX/XXXX]
Pays de naissance : [XXXXXXXX]
Lieu de naissance : [XXXX]
Nationalité : [XXXX]

Domicile

Adresse : [n° voie] [complément] [type de voie] [nom de la voie]

Code postal [XXXXX] Commune [XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX]
Pays : [XXXXXXXXX]

Caractéristiques du titre concerné

Numéro étranger : [XXXXXXXXX]

Titre : [XXXXXXXX] Motif : [XXXXXXXXXXX]
Valable du [XX/XX/XXXX] au [XX/XX/XXXX]
Délivré le [XX/XX/XXXX] par [XXXXXXXXXXXXXXXXXX]

Date de la perte

[XX/XX/XXXX]

Circonstances de la perte du titre de séjour

Fait à : [XXXXXXXXXXXXXXXXXXX] Le [XX/XX/XXXX]

Signature du déclarant :