Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Foto

Demande de visa national Bitte nicht aufkleben,

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Dieses Antragsformular ist unentgeltlich. Photo

Ce formulaire est gratuit. Prière de ne pas coller
AA377538

1 Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin

Renseignements sur le demandeur/la demandeuse
1.1 Name (Familienname) TCHE NITCHOGNA TCHUGAN
Nom (nom de famille)
1.2 Frühere(r) Familienname(n)
Nom(s) de famille antérieur(s)
1.3 Vorname(n) EMMANUELLE EUNICE
Prénom(s)
1.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 08.07.2004
Date de naissance (jour/mois/année)
1.5 Geburtsort DOUALA
Lieu de naissance
1.6 Geburtsland Kamerun
Pays de naissance Cameroun
1.7.1 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Kamerun
Nationalité(s) actuelle(s) Cameroun
1.7.2 Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Nationalité(s) antérieure(s)
1.8 Geschlecht weiblich
Sexe Féminin
1.9 Familienstand (seit) Ledig / Célibataire
État civil (depuis)
1.10.1 Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) Fremdenpass
Type de document de voyage (désignation exacte) Passeport pour étrangers
1.10.2 Nummer des Reisedokuments AA377538
Numéro du document de voyage
1.10.3 Ausstellungsdatum 02.12.2022
Date de délivrance
1.10.4 Gültig bis 02.12.2027
Date d’expiration
1.10.5 Ausgestellt durch Kamerun / Cameroun, MARTIN MBARGA
Délivrée par NGUELE, TCHEBE NITCHOGNA
1.10.6 Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. VISA ST0068870
Autorisation de séjour ou document équivalent n°
1.10.7 Gültig bis 19.06.2004
Date d’expiration
1.11 Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit
Adresse actuelle et contact
1.11.1 Straße, Hausnummer LUKU ROAD, NEAN
Rue, Numéro de bâtiment

1/6
1.11.2 Postleitzahl, Ort, Land 10421, KAMPALA, Uganda / Ouganda
Code postal, Ville, Pays
1.11.3 E-Mail-Adresse ETCHEBE2@GMAIL.COM
Adresse électronique
1.11.4 Telefonnummer 765831736
Numéro de téléphone

2 *Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner

*Renseignements sur l’épouse/l’époux/la partenaire enregistrée/le partenaire enregistré
2.1 Name (Familienname)
Nom (nom de famille)
2.2 Frühere(r) Familienname(n)
Nom(s) de famille antérieur(s)
2.3 Vorname(n)
Prénom(s)
2.4 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)
Date de naissance (jour/mois/année)
2.5 Geburtsort
Lieu de naissance
2.6 Geburtsland
Pays de naissance
2.7 Derzeitige Staatsangehörigkeit(en)
Nationalité(s) actuelle(s)
2.8 Frühere Staatsangehörigkeit(en)
Nationalité(s) antérieure(s)
2.9 Wohnort
Domicile

4 *Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers

*Renseignements sur les parents de la demandeuse/du demandeur
4.1 Vater
Père
4.1.1 Name (Familienname) TCHEBE NITCHOGNA
Nom (nom de famille)
4.1.2 Vorname(n) BARNABE
Prénom(s)
4.1.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 26.02.2004
Date de naissance (jour/mois/année)
4.1.4 Geburtsort SANGMELIMA
Lieu de naissance
4.1.5 Staatsangehörigkeit Kamerun
Nationalité Cameroun
4.1.6 Wohnort DOUALA
Domicile
4.2 Mutter
Mère
4.2.1 Name (Familienname) NZEKWA FANDIO EPSE TCHEBE NITCHOGNA
Nom (nom de famille)
4.2.2 Vorname(n) INES NADEGE
Prénom(s)

* Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten, Kindern und Eltern sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
* Veuillez fournir les renseignements sur l’épouse/l’époux, les enfants et les parents, même si ces personnes restent à l’étranger.

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4.2.3 Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) 18.04.1974
Date de naissance (jour/mois/année)
4.2.4 Geburtsort FRANCE
Lieu de naissance
4.2.5 Staatsangehörigkeit Kamerun
Nationalité Cameroun
4.2.6 Wohnort DOUALA
Domicile

5 Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? Ja X Nein
Avez-vous déjà séjourné précédemment en République fédérale d’Allemagne ? Oui Non

6 Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland

Lieu de séjour prévu en République fédérale d’Allemagne
6.1 Straße, Hausnummer (sofern bekannt)
Rue, numéro de bâtiment (s’il est connu)
6.2 Postleitzahl, Ort 89079 ULM
Code postal, ville
6.3 Wie werden Sie untergebracht sein? Einzelzimmer / Chambre individuelle
Où logerez-vous ? X Wohnung mit 2 Zimmern / Appartement de 2 pièce(s)
Sammelunterkunft / Logement collectif
Sonstiges (bitte erläutern) / Autre (veuillez préciser)

7 Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten? X Ja Nein

Conservez-vous un domicile permanent en dehors de la République fédérale d’Allemagne ? Oui Non
7.1 Falls ja, wo? LOGEM COLLE
Si oui, où ?

8 Sollen Familienangehörige mit einreisen? Ja X Nein

Est-il prévu que des membres de votre famille vous accompagnent ? Oui Non

9 Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Sonstiges (bitte erläutern) / Autre (veuillez préciser) FORMATION
Deutschland
Objet du séjour en République fédérale d’Allemagne
9.1 Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit
Le cas échéant, travail envisagé
9.2 Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Ja X Nein
Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum.
Je n’ai pas l’intention de rester plus de douze mois sur le territoire allemand et demande un visa pour toute la durée de mon Oui Non
séjour.

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10 Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. UNIKLINIKUM, ULM, Deutschland, Medizin
Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)
Références en République fédérale d’Allemagne (p. ex. NEAN, NEAN, Deutschland
employeur, établissement d’études, membres de la
famille)
SCHLOBSTRABE 38 NEAN, 89079 ULM, Deutschland

0733481261

11 Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf Student/in, Praktikant/-in

Profession apprise et (si différente) profession exercée

12 Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der 20.03.2024 - 20.10.2024

Bundesrepublik Deutschland (von - bis)
Durée prévue du séjour en République fédérale
d’Allemagne (du - au )

13 Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt SALAIRE

bestritten?
Quels sont vos moyens de subsistance ?
13.1 Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland? X Ja Nein
Avez-vous une assurance maladie pour la République fédérale d’Allemagne ? Oui Non

14 Sind Sie vorbestraft? Ja X Nein

Avez-vous des antécédents judiciaires ? Oui Non

15 Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Ja X Nein
Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland
verweigert worden?
Avez-vous déjà été expulsé(e) de la République fédérale d’Allemagne ou fait l’objet d’une autre mesure Oui Non
d’éloignement, ou une demande de permis de séjour ou l’entrée en République fédérale d’Allemagne vous-ont-elles
été refusées ?

16 Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? Ja X Nein
Êtes-vous atteint(e) de l’une des maladies mentionnées dans la note de bas de page n° 1 (veuillez indiquer également Oui Non
les soupçons de maladie) ?

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben.

Je certifie que les déclarations ci-dessus ont été établies de bonne foi et qu’elles sont exactes et complètes.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Lieu et date Signature (le cas échéant, signature de l’autorité parentale/du tuteur légal)

_________________________________________ ____________________________________________________

1 Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS),
Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
1 Variole, poliomyélite, grippes rares chez l’homme (p. ex. "grippe aviaire", "grippe porcine"), grippe en cas de pandémie aiguë, syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), choléra, peste pulmonaire,
fièvre jaune et fièvres hémorragiques virales (p. ex. Ebola, Lassa, Marburg).

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Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG

Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels oder eines Schengen-Visums macht.
Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst falsch oder unvollständig macht, kann
dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Durch die Unterschrift
bestätigt der Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren belehrt worden ist.

Information en vertu de l’article 54, paragraphe 2, numéro 8 en liaison avec l’article 53 de la loi relative au séjour des étrangers

Un étranger peut être expulsé s’il a fourni des renseignements faux ou incomplets dans le but d’obtenir un titre de séjour allemand ou un visa Schengen. Le demandeur a
l’obligation de fournir tous les renseignements en toute conscience. S’il refuse de fournir des renseignements ou fait intentionnellement une déclaration fausse ou incomplète,
il risque de voir sa demande rejetée ou d’être expulsé d’Allemagne si un visa lui a déjà été délivré. En apposant sa signature, le demandeur certifie qu’il a été informé, avant le
dépôt de sa demande, des conséquences juridiques liées au refus de fournir des renseignements ou à des déclarations fausses ou incomplètes dans la procédure de visa.

Ort und Datum / Unterschrift (ggf. Unterschrift des/der Sorgeberechtigten / des Vormunds) /
Lieu et date Signature (le cas échéant, signature de l’autorité parentale/du tuteur légal)

_________________________________________ ____________________________________________________

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 Anhang zum Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums
Annexe à la demande de visa national
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Veuillez être muni(e) de ce document lorsque vous déposerez votre demande. Les données qu’il contient sont lisibles à la machine.

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TCHE NITCHOGNA TCHUGAN , EMMANUELLE EUNICE

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