PR4-EN4 V6 du 17/05/2023

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nnée académique
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20…. /20....
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FICHE DE
"cid:image001.jpg@01CE3044.EA8BE870" REINSCRIPTION
\* MERGEFORMATINET A LA FORMATION
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PROFESSIONNELLE EN LIGNE
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Bordereau de recevabilité

N° inscription : …………………
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Intitulé de la formation :
BGIS M1 GIS M2 GIS-EA M2 GIS-ER M2 GIS-MO M2 GIS-RRT

M1 MEO M2 MEO-IDS M2 MEO-MAH M2 MEO-MSO M2 MEO-QHSE MS GDM

Rentrées (cohorte) :
Février Septembre.

Motif réinscription : passage redoublement

Financement : Privé Bourse, préciser le nom du bailleur : ………………………………………………

Nom :
Prénom (s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance : Pays de naissance :

Sexe :

Nationalité :
Adresse postale et/ou géographique :

Pays de résidence :

Email :

Téléphone :(00_____) WhatsApp (00_____)

Date et Signature de l’Apprenant

Institut International d’Ingénierie de l’Eau et de l’Environnement

Fondation 2iE - Rue de la Science - 01 BP 594 - Ouagadougou 01 - BURKINA FASO – IFU 00007748B
2 du 14/06/13

Tél. : (+226) 25. 49. 28. 00 – 68. 76. 88. 23 – 78. 75. 81. 02 - Email : admission@2ie-edu.org - www.2ie-edu.org