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Bulletindesoins 3
Bulletindesoins 3
 N° REFERENCE N° W0001060717
)2 1 ú
CAISSE MUTUELLE DE SECURITE SOCIALE
BOITE POSTALE 3104 ROCHES NOIRES - CASABLANCA - 3104
Tél. : 05.22.40.95.28 - 05.22.40.95.29
BULLETIN DE SOINS
)3 2 1 ú
NOM et PRENOM :
MATRICULE :
SERVICE et CENTRE :
{ ADRESSE :
MUTUALISTE
Signature
Â
46 NOM et PRENOM
du malade :
DATE DE NAISSANCE :
CONSIGNES
Rédaction du bulletin de soins A Remplir par le mutualiste (pages 1-2)
- Identité, adresse et signature de mutualiste
- Identité du malade.
- Eléments "optiques".
H
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Extrait des règlements Constitution du dossier 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
D 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
G
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
OBSERVATIONS
ê.GE .¢V.ä.¢U
CMSS
*
MUTUALISTE MEDECIN TRAITANT
REFERENCE BULLETIN CODE
CONSULTATION MATRICULE MALADE
INDICE CODE MEDECIN PHARMACIE RADIOLOGIE BIOLOGIE OPTIQUE DIVERS
réservé au
pensionné réservé au médecin conventionné
mettre autant de "X" que d’ordonnances délivrées "X"
N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins N° Dent Soins
SOINS
DENTAIRES
DATE
DES ACTES ± MONTANT
CODE RUBRIQUE COEFFICIENT Réservé à CORRECTION CORRECTION CACHET ET SIGNATURE
JOUR MOIS ANNEE réservé au médecin conventionné DH C la CMSS ŒIL DROIT ŒIL GAUCHE
CONSULTATION
PHARMACIE
VERRES “
OPTICIEN MONTURE , ,
NATURE
AUTRES ACTES MEDICAUX