Consentement à l’enquête sur les conditions de sécurité

Le soussigné(e) * (Nom et prénom): Doudouh Aimad

Adresse (rue, numéro, code postal et commune: Chaussée de Ninove,301
1070 Anderlecht
Lieu et date de naissance : Bruxelles le 3 avril 2003
N ° registre national* * : 03040330912

Déclare désirer exercer une fonction telle que visée par la loi réglementant la sécurité privée
et particulière en tant que exécutant* .

Par conséquent, en exécution de l’ article 7, §2, alinéa 2 de la Loi réglementant la sécurité

privée et particulièreTP 1 , le / la soussigné(e) * donne par la présente, son consentement à
l’ enquête sur les conditions de sécurité telle que visée à l’ article 7, § 1er, de la même loi.

Le soussigné(e) * note que la nature des éléments qui peuvent être examinés relève des
renseignements de police judiciaire ou administrative et des données professionnelles.

Fait à Bruxelles (lieu), le 30/10/2023 (date)

Signature
(précédée de la mention manuscrite ‘ lu et approuvé’ ).
Lu et approuvé

* Biffer la mention inutile.

* * le numéro du registre national se trouve à l’ arrière de votre carte d’ identité ou en haut à droite de votre carte
SIS

1
loi du 10 avril 1990 (M.B. 29.05.1990) réglementant la sécurité privée et particulière, telle que modifiée par les
lois des 18 juillet 1997 (M.B.28.08.1997), 9 juin 1999 (M.B. 29.07.1999), 10 juin 2001(M.B.19.07.2001), 25
avril 2004 (M.B.03.06.2004), 7 mai 2004 (M.B. 03.06.2004), 27 décembre 2004 (M.B. 31.12.2004), 2
septembre 2005 (M.B. 27.09.2005), 8 juin 2006 (M.B. 09.06.2006) et 27 décembre 2006 (M.B. 28.12.2006)