BULLETIN D’ADHESION

Association soumise à la loi du 1er Juillet 1901 et au décret du 1er Août 1901
A remplir par l’adhérent (exemplaire conservé par l’association)

IDENTITE
Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date de Naissance : ………/………/………………………
Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………….........
Code postal…………………………………………………. Ville………………………………………………………………...
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………@....................................................................

ADHESION
Adhère à l’Association Loisirs Evènements pour l’année 2024 en qualité de :
 Membre adhérent - Droit d’entrée 40€ + Cotisation annuelle 60€
 Membre actif – Droit d’entrée 25€ + Cotisation annuelle 60€
 Membre bienfaiteur - Don d’un montant de ……………………€
PAIEMENT
 Je fais un virement sur le compte de l’association FR7616598000010917138000186
 Je paye par espèces
(A la réception de votre règlement, vous recevrez votre reçu)

OFFRE DE SERVICE
L’adhésion à l’association Loisirs Evènements donne droit à l’offre de service ménage
 10€ ménage régulier  15€ grand ménage
Fait à Cayenne Le ……………………………………………………………
Signature (Faire précéder de la mention lu et approuvé)
___________________________________________________________________________________________

REÇU POUR ADHESION

Reçu de

Nom……………………………………………………………………Prénom…………………………………………………………………
La somme de …………………………………………………………montant de sa cotisation pour l’année 2024 en
qualité de membre…………………………………………………………………………………………………………………..........

La Présidente
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Conformément à la loi « informatique
et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données
personnelles vous concernant. Pour l’exercer, adressez-vous au secrétariat de l’association

Association : A.L.E Association Loisirs Evènements

Adresse : 79, Rue René Jadfard
Déclarée à la Préfecture de Cayenne sous le numéro W9C1004101