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Indice : 01 Page 1 sur 1
ROYAUME DU MAROC
MINISTRE DE L’INTERIEUR
WILAYA DE LA REGION BENI MELLAL-KHENIFRA
ENGAGEMENT
LE SOUSSIGNE : ……………………………………………………………………………................................................
QUALITE : ……………………………………………………………………………........................................................
C I N N° : ……………………………………..DELIVREE LE : ……………………….................................................
LIEU ET DATE DE NAISSANCE :……………………………………………………………………………………………………
ADRESSE COMPLETE :………………………………………………………………………………………………………………..
Tél : ……………………………………..………………………… Fax : ……………………………………..…………………………
S’engage à :
Par ailleurs, je déclare sur l’honneur que tous les renseignements mentionnés sur
le formulaire sont exacts.
Signé et légalisé :