AdCF RapportSanteTerritoires Light Ok

Enjeux de mandat
2008-2014
Sant et territoires
Septembre 2008
Nouvelle dition
par Herv Joan-Grang Cabinet CODE
Les notes territoriales de lAdCF
En partenariat avec :
Sommaire
Ce quil faut savoir
Les mdecins
La dmographie mdicale Le rapport aux territoires
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Les hpitaux
Le point de dpart Les ractions Les dernires communications Les ZUS
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13 14 17 18
Nos analyses
La dmographie mdicale
La lecture des donnes Des perspectives peu favorables
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Les hpitaux de proximit

La remise en cause de la maille fine des services publics Une profonde mutation inacheve Les communauts en premire ligne
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24 26 29
ANNEXES
Annexes au rapport sur Lvaluation de la scurit, de la qualit et de la continuit des soins chirurgicaux dans les petits hpitaux publics en France
Liste des tablissements ralisant de 2 000 2 500 et moins de 2 000 actes classant par an Liste des 112 hpitaux ayant trois chirurgiens titulaires ou moins, plein temps ou temps partiel
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30
30 33
Pour mmoire : Propositions issues du Rapport de la commission de concertation sur les missions de lhpital, prside par M. Grard LARCHER (avril 2008) Tableaux de synthse sur les territoires possdant des hpitaux qui ralisent moins de 2 000 actes opratoires par an
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Avant-propos
Lors de latelier consacr cette thmatique en octobre 2007, au cours de la dernire Convention nationale de lADCF, deux Prsidents de Communauts, mdecins, ont exprim leurs inquitudes sur lvolution des pratiques mdicales dans les zones rurales ainsi que leurs difficults pour trouver un successeur. Suite ces prises de parole, un dbat nourri sest instaur entre les nombreuses personnes prsentes dans la salle. Dans un contexte charg en matire de redploiement des services publics, le sujet savre porteur denjeux bien particuliers, vis--vis desquels lAdCF se doit davoir un avis, voire des propositions formuler. Ces perspectives donnent penser que la question va monter en puissance au cours des prochains mois et, parmi les diffrentes fonctions soumises un dtricotage territorial, cest probablement celle qui suscitera le plus de raction de la part des lus et des populations. Depuis la premire diffusion de ce document, au mois de mars, lEtat sest fortement mobilis sur la question hospitalire et, plus largement, les questions de sant : Le Premier ministre a confi quatre missions au profit du gouvernement, afin de prsenter, cet automne, un projet de loi de modernisation du systme de sant. Elles sont consacres respectivement aux disparits territoriales des politiques de prvention sanitaire (mission FLAJOLET), lorganisation territoriale (mission RITTER), lhpital (mission LARCHER) et lorganisation de la sant (mission BERLAND-PODEUR). Le Ministre de la Sant a engag des Etats gnraux de lOrganisation de la Sant au dbut de lanne 2008. Ils ont fait lobjet dune premire synthse le 8 fvrier 2008, puis de la prsentation des conclusions le 9 avril 2008 par Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, Ministre de la sant. Le Prsident de la Rpublique a prononc un discours sur la rforme de lhpital Neufchteau le 17 avril 2008. Il marque laboutissement dune dmarche engage le 22 mai 2007 par lannonce dune concertation sur les missions de lhpital, confirme lors de linstallation de la Commission Larcher au CHU de Bordeaux, le 16 octobre 2007. La tonalit de ces initiatives et prises de positions est marque par des objectifs communs : la qualit, lefficience et laccs aux soins pour tous. Sy ajoute le souci de concertation, tant avec les territoires que les milieux professionnels. En ce qui concerne les hpitaux de proximit, plusieurs signes ont t donns pour rassurer les territoires, notamment par le Prsident de la Rpublique lors de son discours de Neufchteau. Pour autant, ces dclarations sont assorties de conditions qui prsagent de recompositions structurelles, techniques et territoriales. Quen conclure ? Le rapport entre sant et territoires est bien au cur des interrogations et des proccupations de tous les responsables publics. Elles obissent des objectifs et des logiques spcifiques, ouvrant eux-mmes sur une arborescence particulirement riche ds lors que lon intgre des ingrdients tels que les relations public-priv ou lorganisation des mtiers de la sant. Il convient tout autant dapprcier ces mutations probables, et souvent souhaitables, dans un cadre largi, celui des fonctions exerces par certaines villes lheure o dautres rorganisations majeures des services de lEtat sont en cours ou en dbat. Plus que jamais, la concertation simpose pour une approche globale et anticipe dune recomposition des territoires et de leurs fonctions. Si lexpression gagnant-gagnant a, encore, quelque signification, elle doit sappliquer une modernisation qui, aussi ncessaire quelle soit, ne doit pas sappeler fatalit. Pour la prsente note intitule Sant et territoires , nous avons retenu les sources permettant au mieux de traiter ces indicateurs diffrentes chelles : rgions, dpartements, communauts : La dmographie mdicale aujourdhui et demain (20052025) Pr. Jean LANGLOIS Acadmie de Mdecine Juin 2007. Atlas hospitalier et mdico-social de la FHF : les zones de fragilit en matire de chirurgie au 1er janvier 2007. Atlas de la dmographie mdicale Ordre des Mdecins Situation au 1er janvier 2007. Rapport remis au Ministre de la Sant : Lvaluation de la scurit, de la qualit et de la continuit des soins chirurgicaux dans les petits hpitaux publics en France VALLANCIEN Guy Avril 2006. Dlgation Interministrielle la ville : Observatoire national des zones urbaines sensibles Rapport 2005. Rapports des Missions Rgionales de Sant, 2005 ou 2006 selon les Rgions. Il en rsulte un document faisant une large part linformation, do lintitul de la premire partie : Ce quil faut savoir . Vient ensuite une approche territorialise des donnes recueillies sous lintitul : Analyses .
Ce quil faut savoir

Les mdecins
Source : La dmographie mdicale aujourdhui et demain (20052025) - Professeur Jean LANGLOIS Acadmie de Mdecine - Juin 2007
Visualiser les graphes et les cartes du rapport sur : http://www.asmp.fr/travaux/communications/2007/langlois_graphes.pdf Le nombre de mdecins
Jamais la France na compt autant de mdecins. Au 1er janvier 2006, les chiffres (la population mdicale de lanne 2005) taient les suivants : 212 972 docteurs en mdecine en activit pour lensemble de la mtropole et des DOM et TOM, 207 277 pour la seule mtropole. 6 008 sont temporairement sans activit pour motif de maladie, de maternit, ou pour raison personnelle. 9 262 sont des remplaants et ne sont donc pas installs soit dans un cabinet, soit en milieu hospitalier. 192 007 sont en exercice rel soit en secteur libral, soit en secteur salari, hospitalier notamment. En 25 ans, les effectifs mdicaux ont presque doubl : 112 066 en 1979, 178 530 en 1992, 212 972 en 2005, toutes disciplines confondues.
Le solde des entres et des sorties

Chaque anne, les effectifs sont sous la double dpendance du recrutement des nouveaux mdecins et de larrt dactivit professionnelle des plus gs.
Les entres
La formation en France procde dune organisation soumise un systme complexe qui gnre trois difficults majeures : Une formation hospitalo-universitaire (vase clos, systme rigide) qui aboutit linertie ; La trs longue dure des tudes qui ne permet pas de compenser immdiatement les anomalies constates ; Lentre dans la vie active est tardive.
Les sorties
La cause habituelle de la sortie des effectifs est le dpart en retraite. Il parat raisonnable de penser quil se situera encore autour de 65 ans dans les annes venir. En 2005, 3 342 mdecins dont 3 230 en mtropole ont cess dexercer (+ 15 % par rapport 2004), faisant suite une forte diminution de 24 % entre 2003 et 2004. Lge moyen de sortie serait actuellement un peu plus bas que dans un pass rcent, vers 63,8 ans en 2003. Il serait de 65,3 ans en 2006.
La rpartition des mdecins

Force est aussi de constater que les difficults rencontres dans le domaine des soins mdicaux sont importantes et ce pour deux raisons : Limparfaite rpartition entre les disciplines et lintrieur de certaines dentre elles ; Limparfaite rpartition des mdecins sur le territoire. Laccumulation de ces deux facteurs majore la gravit des situations. Sy ajoutent des erreurs du pass et des causes socitales nouvelles.
04
Les disparits dans les disciplines

La rpartition des mdecins dans les diverses disciplines nest pas harmonieuse et certaines, dj en dficit, ne rpondent plus pleinement leurs obligations de soins. La formation hospitalouniversitaire et les modalits de la qualification des mdecins ont beaucoup chang au cours des temps. Une rforme venant sajouter la prcdente, la rptition du phnomne rend les tudes dmographiques trs complexes. Dernire ne, la loi du 17 janvier 2002 dite de modernisation sociale, a rform les procdures antrieures. Le concours dinternat est supprim. Un examen classant le remplace et tous les tudiants, futurs gnralistes et spcialistes, ont dsormais accs aux fonctions dinterne. Suite aux rsultats, la rpartition dans les disciplines se fait en fonction des places offertes et du classement du candidat. Les spcialits se sont multiplies : 54 sont actuellement dnombres. Cette segmentation dans la pratique des soins nest pas exempte dinconvnients : Elle conduit un exercice exclusif dans la discipline. Elle est maintenant exagrment applique, notamment par lassurance maladie. En cas de litige, la judiciarisation menace aussi ceux qui seraient tents de travailler hors de leur domaine. Elle semble induire abusivement une augmentation des besoins en effectifs. La rubrique rpertoriant les mdecins spcialistes toutes disciplines confondues, est maintenant une notion de peu dintrt. Ce qui compte dornavant, cest le nombre exact des spcialistes en formation et de ceux exerant dans une discipline donne, afin de mesurer les insuffisances numriques et celles de la rpartition gographique dans le prsent comme dans lavenir. Certaines disciplines sont ainsi dites actuellement en crise, notamment : la gyncologie-obsttrique, lophtalmologie, la psychiatrie hospitalire, la chirurgie gnrale, la pdiatrie, lanesthsie-ranimation, la biologie mdicale, la mdecine du travail. Les chiffres globaux recenss en mdecine gnrale sont trompeurs (104 783 en mtropole ; 107 918 avec les DOMTOM). La qualification en mdecine gnrale et lexercice professionnel de la mdecine gnrale ne sont pas deux notions synonymes : tous les gnralistes ne pratiquent pas la mdecine gnrale. Ceux qui exercent exclusivement celle-ci, couvrent lactivit de mdecine de proximit, de premier recours, de mdecine de famille comme on le disait jadis. Cest essentiellement une activit de mdecine librale. Ce profil mdical ne compterait en ralit que 56 784 mdecins, chiffre voisin de celui reconnu par lAssurance-maladie qui comptabilise parfaitement les mdecins gnralistes libraux par leurs feuilles de prescription. Ces faits expliquent, en partie, les difficults dexercice de la mdecine gnrale librale qui doit rpondre au premier appel des patients. Cette discipline est rellement en crise deffectifs. Mais la dmographie insuffisante de la mdecine gnrale, en particulier dans le secteur libral, nexplique pas tout.
Profil dmographique des mdecins

Deux constats caractrisent les effectifs actuels du corps mdical : le vieillissement et la fminisation progressive. Ltude de la pyramide des ges fait apparatre que : Les 50-59 ans sont 55 571. Les moins de 49 ans 56 936. Le nombre des moins de 40 ans est infrieur celui des plus de 50 ans. Ce vieillissement saccentue depuis plusieurs annes et va progresser, moins que les dparts en retraite un ge plus jeune ne deviennent plus nombreux, ce qui est peu vraisemblable compte tenu du profil annonc des pensions. Ce fait serait anodin sil ne traduisait pas linsuffisance programme du renouvellement par les jeunes gnrations. Ltude prospective du bilan entre les entres et les sorties jusqu lanne 2025 donne penser que : Les effectifs globaux resteront favorables jusquen 2010. A partir de cette date, samorcera le dclin qui pourrait atteindre un dficit autour de 20 % par rapport aux chiffres actuels dans le courant des annes 2020 la cause en est linsuffisance du numerus clausus 1 actuel. Cela aura forcment des consquences importantes sur la dlivrance des soins.
1 Numerus clausus : nombre ferm . Ce terme dsigne le nombre fixe dtudiants admis chaque anne dans certaines formations, principalement dans les professions de sant, qui sont rglementes
Les notes territoriales de lAdCF - Sant et territoires - Nouvelle dition - Septembre 2008
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La fminisation progressive du corps mdical est en marche et ne pourra probablement que saccentuer. La proportion des femmes est dautant plus leve que les mdecins sont jeunes : 54 % au-dessous de 40 ans. Dans une tude commune en janvier 2002, la DREES et la DEP de lEducation Nationale ont montr que 64 % des tudiants inscrits en mdecine sont des femmes. Au concours dentre en mdecine, les femmes reues sont majoritaires depuis plusieurs annes. En 2002, les femmes formaient 54 % des reus lInternat (spcialistes) et 56 % au rsidanat (gnralistes). Ces donnes nauraient aucune gravit si elles ne laissaient craindre une rgression des moyens dans la dlivrance des soins (interruptions temporaires dexercice).
Interrogations sur les volutions envisageables

1 La Mdecine sera-t-elle en 2020 celle que nous connaissons delle aujourdhui ? Rpondre par laffirmative serait nier ce que pourront apporter la recherche et le progrs scientifiques. Les connaissances se seront enrichies, des quipements nouveaux seront ns, des modifications dans la pratique mdicale, dans les disciplines en dcouleront et probablement de nouveaux intervenants seront devenus ncessaires. Ce fait ne pourra quaugmenter la demande en personnels car le renouvellement des connaissances et la reconversion des plus gs ne sont pas simples obtenir. 2 Les soins mdicaux sont coteux et psent lourdement sur lconomie. Dans le domaine de la sant, le progrs mdical en est indirectement lun des responsables. Il est facile de prvoir que les bnfices attendus dans le diagnostic et le traitement des maladies, notamment celles qui sont encore incurables ou mal soignes, augmenteront les dpenses de sant lies non seulement aux moyens matriels mais galement humains. 3 La fminisation progressive du corps mdical telle quactuellement constate continuera-t-elle progresser dans le mme sens ? De ce fait, les femmes seront-elles majoritaires dans le corps mdical au cours des annes 2020 ? Dans laffirmative, le temps de travail cumul des acteurs sera probablement moindre, accentuant ainsi le dficit en effectifs avec ses consquences dans la rponse la demande de soins. 4 Quel sera le comportement du corps mdical dans ces annes futures ? Sera-t-il le mme quaujourdhui concernant par exemple le confort de vie, le lieu de vie, le souhait de moins travailler, le besoin de repos, la nature de lexercice mdical, le rejet des charges administratives aujourdhui chaque jour plus pesantes. 5 Que sera le corps social en France et son insertion la fois dans notre pays et dans la vie europenne quelles seront les exigences des Franais vis--vis de leur mdecin, des droits aux soins, de lassurance-maladie, tous facteurs qui gnrent des besoins et des contraintes et par l des moyens financiers et humains ? 6 Quelle sera alors la politique de sant ? Quelles seront les structures sociales ? Que sera devenue la mdecine dans cet ensemble, plus administrative et plus bureaucratique ou redevenue davantage librale ? Autant de facteurs qui auront un impact sur ce que seront en mesure de faire les acteurs de soins.
Le rapport aux territoires

Depuis une dizaine dannes, de nombreuses tudes ont dmontr que malgr une croissance continue du nombre de mdecins en France et une densit mdicale aujourdhui son plus haut niveau historique, la rpartition gographique et disciplinaire reste ingale sur lensemble du territoire franais. Les travaux des Missions Rgionales de Sant 1 apportent un clairage particulier sur les zones dficitaires, notamment en mdecins gnralistes. Sur la base de la densit mdicale infrieure de 30% la moyenne et du niveau dactivit suprieur dau moins 30% la moyenne et du niveau dactivit, complts localement par des lments de distance, ou dge des professionnels ou des populations, les Missions Rgionales de Sant ont retenu des zones prioritaires 2 .
1 Constitues entre les Agences rgionales de lhospitalisation et les Unions rgionales des caisses dassurance maladie, les Missions Rgionales de Sant sont charges de prparer la coopration et le rapprochement de ces deux instances ainsi que dexercer les comptences conjointes chacune. Elles ont ainsi charge : Suite de la note en page 07 >>
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Face ce constat, des mesures ont t adoptes en France pour amliorer la rpartition gographique des mdecins et inciter lexercice dans les zones en difficults, rurales ou urbaines : Au niveau national, ltat et lAssurance maladie privilgient les aides financires linstallation ou au maintien en exercice et les outils dinformation.
lchelle rgionale, les mesures portent principalement sur la formation et soutiennent les
initiatives des professionnels de sant visant sorganiser autrement (mdecine de groupe, dlgation des tches, tlmdecine). Le phnomne nest pas spcifiquement franais. On le retrouve dans de nombreux autres pays europens. Cest pourquoi les lus du Congrs des pouvoirs locaux et rgionaux, sous lgide du Conseil de lEurope, viennent dappeler les rgions mettre en place des mcanismes incitatifs pour attirer les mdecins dans les zones dmographiquement fragiles et prvenir les pnuries. Ces mcanismes pourraient inclure des aides linstallation, des dductions fiscales et des honoraires majors. Il faudrait galement prvoir une dcentralisation des facults de mdecine vers les rgions manquant de mdecins.
<< Suite de la note de la page prcdente

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Dtablir des propositions dorganisation du dispositif de permanence des soins. De dterminer les orientations concernant la rpartition des professionnels de sant libraux et des centres de sant, en particulier dans les zones rurales ou urbaines difficiles, en tenant compte du Schma rgional dorganisation sanitaire (SROS). Dassurer la conduite et le suivi des actions destines amliorer la coordination des acteurs du systme de soins et de btir un programme annuel de gestion du risque, dans les domaines communs aux soins hospitaliers et ambulatoires. 2 Le principe est de considrer une zone comme tant en difficult lorsquelle conjugue une faible densit et une forte activit des mdecins gnralistes en activit et un recours aux soins peu important. Lvaluation de ces trois lments a t affine grce lintroduction de nouveaux critres. La dfinition de loffre de soins a ainsi fait appel aux lments suivants : La densit mdicale corrige des flux et de la structure par ge de la population, parce que celle-ci conditionne fortement les besoins. Lactivit moyenne des gnralistes de la zone, ainsi que la proportion de mdecins effectuant plus de 7500 consultations ou visites dans lanne. La proportion de mdecins de plus de 60 ans. Pour apprcier le recours aux soins, ont t intgrs : Les consommations et visites de personnes de 75 ans et plus, dont la consommation de soins est trs sensible laccessibilit. Des indicateurs mesurant les dplacements hors de la zone pour la population gnrale et pour les plus de 75 ans spcifiquement. Sur la base de scores tablis grce ces diffrents indicateurs, des zones ont t identifies comme en difficult, fragiles ou sans problme.
Panorama rgional
Source : DREES 2004 et Ordre des Mdecins - Situation au 1er janvier 2007.
Les disparits
La densit mdicale (exprime en nombre de mdecins pour 100 000 habitants) mesure en 2002 met en vidence de fortes diffrences selon les rgions : Une majorit de rgions ont des densits infrieures la moyenne nationale (335). Les dficits les plus marqus concernent un ensemble qui du Nord vers le Sud pousent les contours de vastes territoires : Picardie, Normandies, Centre. En revanche, lhliotropisme caractris des professionnels de sant ( lexception de lAlsace et de lle-de-France) bnficie aux ensembles mditerranens et Sud-Atlantique. Les diffrentiels sont importants : la rgion o la densit est la plus leve dpasse de 90 points la moyenne nationale ; celle o la densit est la plus faible, est situe prs de 80 points en-dessous.
Rgions
Ile-de-France PACA et Corse Languedoc-Roussillon Midi-Pyrnes Aquitaine Alsace France Rhne-Alpes Limousin Bretagne Lorraine
Densit 2002 *
425 414 374 368 352 341 335 331 333 306 298
Rgions
Auvergne Nord Pas-de-Calais Franche-Comt Poitou-Charentes Bourgogne Champagne-Ardenne Pays de la Loire Basse-Normandie Haute-Normandie Centre Picardie
Densit 2002 *
296 292 291 291 281 274 274 273 269 268 256
* exprime en nombre de mdecins pour 100 000 habitants
En 2006, les travaux des Missions Rgionales de Sant confirment et compltent ces observations :
Les zones dficitaires reprsentent plus de 10 % de la population rgionale dans trois rgions
(Auvergne, Champagne-Ardenne, Franche-Comt).
Dans trois rgions, Alsace, Corse, PACA, aucune zone dficitaire na t retenue.
Nombre de communes dficitaires par rgion
Disparits dpartementales en matire de dmographie mdicale
Source : Code
Source : Code
Plus de 400 communes Entre 300 et 400 communes

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Entre 100 et 200 communes Moins de 100 communes Aucune commune dficitaire
Dpartement les plus dficitaires

(plus de 100 communes dficitaires)
Entre 200 et 300 communes
Dpartement non dficitaires
Etude de cas : lAlsace

Pour aller plus avant, nous nous sommes intresss lune des rgions rputes ne comptant pas de zone dficitaire, lAlsace, en consultant le rapport de la Mission Rgionale de Sant disponible ce jour (Laccs aux soins de proximit - Les zones dficitaires et les zones fragiles - dcembre 2005). Sur la base des donnes relatives lactivit de lanne 2004, lanalyse dtaille des quatre critres (densit de mdecins gnralistes, part de mdecins avec une activit dpassant 7500 actes, part de personnes ges, temps daccs au cabinet du mdecin gnraliste) montre la situation favorable de lAlsace en termes doffre de soins mdicaux : aucune des 116 zones retenues ne cumule au moins trois des quatre critres utiliss pour dfinir une zone dficitaire. Toutefois, la rpartition territoriale nest pas homogne sur lensemble du territoire. Certaines zones, notamment rurales, souffrent dune offre de soins plus fragile ; dautres, les zones urbaines, connaissent une offre excdentaire.
Le classement des zones selon leur niveau de fragilit en terme doffre de soins
Pour qualifier ces phnomnes, dautres indicateurs ont t retenus, prenant en compte la diversit et le nombre des professions mdicales (nombre de mdecins gnralistes, dinfirmiers et de masseurs). Do plusieurs types de situations : trs favorable, favorable, dfavorable, combinant divers scores selon le nombre de professionnels prsents. La carte ci-dessous reprsente le niveau de fragilit de chaque zone en termes doffre de soins. Une zone sera dautant plus fragile que sa coloration tend vers le rouge et que le niveau indiqu est lev. Les zones ainsi dtermines concernent essentiellement les valles vosgiennes ainsi que les zones trs rurales telles que le Sundgau et le pays de Saverne par exemple o lge moyen des mdecins, infirmiers ou masseurs kinsithrapeutes est lev, les densits des professionnels de sant faibles et le recours aux soins de la population importants.
Niveau de fragilit de la zone Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

Source : URCAM Alsace - C. Frb
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Exemple du Centre
Le tableau dactualisation des zones dficitaires pour 2006, tabli par la Mission Rgionale de Sant fait tat de : 42 zones prioritaires (33 en 2005), dont 9 le sont devenues (8 taient surveiller et une tait non fragile . 116 zones surveiller (110 en 2005), 99 le restent depuis la dernire analyse, 17 non fragiles le deviennent. 210 zones non fragiles (225 en 2005), 207 restent non fragiles , 3 zones surveiller passent non fragiles .
De ces premires investigations, il convient de retenir deux enseignements : le caractre volutif des situations ainsi que la ncessaire diffrenciation entre population et territoires concerns.
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Panorama dpartemental
Source : Ordre des Mdecins - Situation au 1er janvier 2007. Nettes entre les rgions, les ingalits entre les dpartements et mme lintrieur de ceux-ci dessinent une carte plus fine des ralits territoriales. Ces ingalits gographiques sont encore plus accentues quand, lintrieur dun dpartement, lon tudie en mdecine gnrale les diffrences entre les agglomrations et la campagne. Dbut 2006, les zones sous mdicalises, dites zones prioritaires dfinies par les Missions Rgionales de Sant (MRS) concernent 1 600 mdecins et 4 500 communes. Les enqutes menes tant au plan professionnel quau plan gographique font apparatre des causes socitales qui sont lies, les unes lenvironnement et lamnagement du territoire, les autres lexercice professionnel lui-mme, enfin lisolement et la solitude professionnelle. Les femmes ou les compagnes dsirent demeurer en ville, les jeunes mdecins ne souhaitent plus exercer seuls et recherchent le regroupement professionnel, les pressions excessives de certains malades sont mal ressenties La qualit de vie, le souhait de moins travailler que les ans sont devenus des priorits. Afin de mieux comprendre ces phnomnes, nous avons procd une lecture dtaille des densits mdicales pour lensemble des dpartements mtropolitains en ciblant les gnralistes, rputs prsents dans lensemble du territoire. Lanalyse est fonde sur les donnes figurant dans lAtlas de la dmographie mdicale tabli par lOrdre des Mdecins (situation au 1er janvier 2007). La carte et le tableau ci-aprs confirment en les prcisant les remarques prcdentes.
Densit de gnralistes pour 100 000 habitants selon le dpartement
Entre 200 et 250 De 170 200 De 150 170 Moins de 150 Paris : plus de 300
Source : Code
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Densit de gnralistes pour 100 000 habitants

selon le dpartement (activit globale au 1 janvier 2007)
er
(population au 1er janvier 2005)
Dpartement
Paris
Densit
310,7
Dpartement
Densit
Dpartement
Densit
300
Hautes-Alpes Hautes-Pyrnes Bouches-du-Rhne 240,9 220,9 216,9 Gironde Hrault Haute-Vienne 208,9 208,7 208,5 Alpes-Maritimes 204,2
200
Haute-Garonne Corse-du-Sud Alpes-de-Haute-Provence 199,1 196,9 196,7 Pyrnes-Orientales Pyrnes-Atlantiques Rhne 196,2 194,1 193,8 Meurthe-et-Moselle 193,2
190
Bas-Rhin Arige 186,5 186,3 Hauts-de-Seine Savoie 188,4 185,0 Gers Somme 182,2 180,9
180
Var Haute-Corse Vaucluse Lot Doubs 179,9 178,5 178,1 178,0 176,6 Nord Aude Isre Val-de-Marne Indre-et-Loire 175,5 175,4 174,7 174,2 172,6 Gard Cte dOr Charente-Maritime Vienne 172,6 172,5 172,0 170,7
170
Puy-de-Dme Landes Finistre Haute-Savoie Loire Marne 169,9 169,5 168,4 168,1 167,6 167,6 Loire-Atlantique Creuse Corrze Ille-et-Vilaine Tarn Aveyron 167,0 165,0 164,6 165,9 163,9 163,5 Cantal Seine-Maritime Ardennes Calvados 162,9 161,9 161,0 161,0
160
Haut-Rhin Lozre Jura Morbihan Maine-et-Loire 159,9 159,7 159,6 159,4 159,1 Dordogne Yvelines Drme Haute-Marne Charente 158,1 157,1 156,2 156,1 154,7 Deux-Svres Tarn-et-Garonne Ctes dArmor Allier Territoire de Belfort 154,0 153,8 152,7 152,3 152,1
150
Lot-et-Garonne Pas-de-Calais Nivre Vosges 149,4 148,8 148,2 148,0 Essonne Moselle Haute-Sane Haute-Loire 147,8 147,4 147,4 145,2 Manche Yonne Ardche Seine-Saint-Denis 145,0 144,9 143,7 140,7
140
Sane-et-Loire Loir-et-Cher Vende Val-dOise 139,9 138,8 138,3 136,9 Meuse Orne Oise Aisne 136,3 135,2 133,8 133,4 Loiret Indre Seine-et-Marne Aube 133,4 132,3 132,1 130,5
130
Sarthe Cher 128,6 128,3 Eure-et-Loir Eure 127,3 123,0 Mayenne Ain 122,5 118,6
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Les hpitaux
Le point de dpart
La dmographie mdicale, si elle proccupe, donne lieu des dcisions qui recueillent un certain assentiment. Il nen va pas de mme en ce qui concerne le devenir des hpitaux de proximit. Le point de dpart du dbat national rsulte, pour une bonne part, dun rapport tabli par le Professeur Guy VALLANCIEN la demande du Ministre de la Sant courant 2006 et intitul : Lvaluation de la scurit, de la qualit et de la continuit des soins chirurgicaux dans les petits hpitaux publics en France (Avril 2006).
Ce que dit le rapport INTRODUCTION La France est, au monde, le pays o le nombre dtablissements de soins publics et privs rapport la population est le plus lev : 3 200 pour 63 millions dhabitants (1/20 000 habitants) contre en moyenne 1/40 000 en Europe (1/100 000 en sude). Lhistoire civile et religieuse du pays, ses particularismes gographiques et climatiques, les traditions des voies dchanges, un tat garantissant le service public de proximit, se conjuguent pour expliquer une telle dispersion des ressources mdicales et chirurgicales sur le territoire national. Sy ajoute une autre spcificit nationale, unique en Europe, limportance et le dynamisme de lactivit chirurgicale librale ralise dans les tablissements de soins privs. Lexcellence mdicale que revendiquent les malades, les progrs incessants des techniques chirurgicales, les normes de scurit sanitaire de plus en plus strictes, lamlioration des moyens de transport et des tlcommunications, lobligation de la continuit des soins obligent repenser aujourdhui loffre chirurgicale sur le territoire afin de regrouper les comptences au lieu de les maintenir parpilles. Offrir un accs aux techniques opratoires modernes tous les malades et blesss pris en charge en France quelles que soient leurs conditions sociales, professionnelles et familiales est un impratif rpublicain qui ne se discute pas, mais dans le domaine aussi sensible que celui de la sant, deux logiques saffrontent : lune mdicale, qui appelle une optimisation de loffre de soins chirurgicaux pour les raisons sus cites et lautre politique, privilgiant lamnagement du territoire en plaidant pour le maintien de petites structures de soins chirurgicaux dans les zones peu peuples ou circulation difficile. Depuis 1996, le rapport sur ltat de la chirurgie en France par le Pr. H. Guidicelli et Madame M.F.Veran-Peyret, les chirurgiens ont alert les pouvoirs publics sur la ncessit dune restructuration de loffre de soins. Depuis 10 ans aussi, les deux schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS 1 et 2) ont modifi cette offre de soins grce 130 restructurations entre tablissements publics ou privs sans remise en cause dune telle politique. Une enqute toute rcente de la confrence des prsidents de Commission Mdicale dEtablissement (CME) des centres hospitaliers ralise par Bichier et Fellinger indique 63% de satisfaction des mdecins aprs une restructuration. 22 % nont pas observ de diffrence et seulement 15% regrettaient la situation antrieure. On na pratiquement jamais parl de ces restructurations ni mis en avant leurs avantages, alors que toutes ont t acceptes. Les mdias se sont focaliss sur les lieux o des rsistances particulirement vives ont retard voire empch la rorganisation des soins chirurgicaux dans un bassin de population donn. Le troisime schma rgional dorganisation des soins qui dbutera le 31 mars 2006, modifiera encore profondment la carte sanitaire franaise dans le sens dune concentration des soins lourds, dont la chirurgie, dun accroissement des partenariats entre tablissements publics et/ou privs et du maintien de la proximit sous de nouvelles formes. CONCLUSION La carte de la rpartition des petits hpitaux qui assurent moins de 2 000 actes opratoires par an (donnes 2004) ne reflte pas les difficults go-climatiques qui pourraient expliquer leur implantation. On observe au contraire une certaine homognit dans la rpartition territoriale lie aux traditions loco rgionales ddification des hospices et Htels Dieu puis des hpitaux sous linfluence de personnalits diverses civiles ou religieuses qui ont contribu financirement depuis des sicles ldification des tablissements de charit puis de soins.
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Toute politique moderne damnagement du territoire bute sur ces traditions fortement ancres dans lesprit des populations locales qui justifient par lhistoire le maintien sur un site donn dun service de chirurgie faible activit, or la fermeture de la maternit ou du bloc opratoire ne signifie pas la disparition de lhpital, ce qui nest jamais arriv en France. Augmenter la dotation dun hpital dans sa part non variable hors tarification lactivit, afin de maintenir sous perfusion un bloc opratoire ne tient pas face aux risques encourus dune faible activit chirurgicale et dune dsaffection des personnels mdicaux pour y exercer. La proximit et la cohsion sociale, la prise en charge des personnes ges et des handicaps doit tre maintenue grce au dveloppement dautres activits mdicales dont ont tout autant besoin les habitants dun territoire de sant, comme laccueil des urgences et leur orientation, la mdecine aigue et chronique, la rducation fonctionnelle. On voit ainsi se dessiner le schma dvelopp par le rapport du Commissariat au Plan dans son approche des maisons du bien tre et de la rgionalisation du systme de sant en 2025. Ce qua dit le rapporteur
En accompagnement du document, aprs sa parution, le Professeur Guy VALLANCIEN a formul des commentaires dont les principaux termes mritent dtre voqus :
La proximit pour la chirurgie nest pas un lment de scurit mais, si le principe de la concentration des quipes chirurgicales reste le garant dun accs pour tous des soins de qualit, les particularits loco rgionales pourront amener dautres formes dexercice de la chirurgie quil faudra tester puis valider avec toute la rigueur ncessaire. Le pire serait de passer dun dogmatisme lautre. Seule la qualit doit guider notre action publique pour le bien des malades et blesss qui frappent la porte de lhpital. Notre mission concerne la qualit des activits chirurgicales et non pas celle des tablissements dans leur ensemble. Dans un premier temps, nous nous sommes concentrs sur la chirurgie dans les hpitaux publics dits de proximit. Nous avons mis en avant les tablissements effectuant moins de 2 000 actes chirurgicaux par an, car ce seuil apparat pertinent. Sans doute, ce nest pas parce quon a une grosse activit quon fait toujours bien. Mais globalement, on fait mieux. Cela est vrifi au Royaume-Uni, aux Etats-Unis ou en Sude. A contrario, plus le volume dactivit est faible, plus le risque de mortalit et de complications slve. Ce nest pas parce quil ny a pas de chirurgie dans un tablissement quil ne remplit pas sa mission. Dans les dix dernires annes, 130 restructurations dhpitaux ont eu lieu. Sans drame. Au contraire : ceux qui ont restructur ont gagn. Malgr les ides reues. On ne rorganise pas pour faire des conomies ou supprimer des emplois. A la lumire de lexprience, partout o ce type dopration a eu lieu, lemploi a t garanti ou a mme augment. Il ne sagit pas de faire disparatre des tablissements dont la prsence est lie la tradition religieuse et civile : la carte de France des hpitaux de proximit, cest lhistoire de France. Mais il faut voluer, ils doivent conserver laccueil des urgences, se transformer en vrais centres de diagnostic et, par exemple, accueillir plus de personnes ges en long sjour. Au final, lexprience prouve quaprs une rorganisation, les patients sont satisfaits. Certes, ils sont viscralement attachs leur hpital. Mais ils sont prts parcourir quelques dizaines de kilomtres supplmentaires pour tre oprs dans des conditions de scurit optimales, sur des plateaux chirurgicaux importants et bien dots en hommes comme en matriels.
Les ractions
Les commentaires apports par lauteur et les termes mmes de ce rapport nont pas apais les craintes de nombre dacteurs, lus ou membres de la socit civile. Le Professeur VALLANCIEN a pu dire que la sous-production chirurgicale pose clairement la question du maintien des blocs opratoires concerns sans que les seuils dactivit ne doivent pour autant devenir un couperet , il a pu appeler promouvoir la conversion des petits hpitaux vers dautres missions de proximit, en dveloppant des units de proximit daccueil des urgences, en installant des plateaux techniques de diagnostic. Dans les esprits et dans la presse, le rapport sest rsum en un seul mot : fermeture des 114 blocs opratoires enregistrant moins de 2 000 actes par an, induisant la fermeture des hpitaux de proximit accueillant ces blocs.
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Dautres aspects ont aussi pu irriter, notamment le fait quil suggre dinformer les maires de leur responsabilit potentielle en cas de manque de scurit, de qualit et de continuit des soins mdicaux. Propos complt par laffirmation selon laquelle la russite de la conversion des hpitaux de proximit dpendra de la capacit des lus faire comprendre (aux habitants) les bnfices dune restructuration bien mene en termes de scurit, de maintien de la proximit sanitaire et de cration demplois . Inscrites dans un contexte de dtricotage de la maille fine des services publics sur le territoire, les prconisations ont suscit des ractions dautant plus vives quil sagit dune composante laquelle le public est particulirement attentif. Plusieurs types de sensibilits se sont exprimes, nous en avons retenu deux : celle dlus posant le problme lchelle nationale, celle des comits de dfense enfourchant un cheval de bataille qui prolonge et alimente une mobilisation sur le devenir des services publics.
Les lus posant le problme lchelle nationale

Linitiateur en est Christian PAUL, dput de la Nivre. Il a souhait engager un dbat national face lavance du dsert mdical franais , avec une table-ronde lAssemble nationale. Celle-ci sest tenue le 27 novembre 2007 ayant comme intitul : les hpitaux de proximit face au dsert mdical , et pour objectif dcrire et de rendre public un manifeste contre le dsert mdical son issue. Ce manifeste a bien t rdig, publi et adress la ministre de la Sant, Roselyne BACHELOT pour rclamer un moratoire de dix huit mois sur les fermetures de services hospitaliers. Les signataires se sont prononcs pour une coopration hospitalire garantie par les Agences rgionales de lhospitalisation et une modernisation ngocie de lhpital de proximit . Ils demandent une politique nationale de sant et une mdecine de premier recours accessible tous , considrant que les fermetures de services hospitaliers rompent lgalit des territoires au lieu de les scuriser . Ils estiment quun tel moratoire sera utile lors de la tenue des tats gnraux de loffre de soins prvus dbut 2008. Soixante huit parlementaires de tous bords ont adopt ce texte.
Les Comits de dfense

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Autant que les ractions des maires dont la commune possde un hpital ralisant moins de 2 000 actes par an, les initiatives les plus marquantes ont t prises par des comits de dfense .
Une coordination trs active

La structure la plus active (si tant est quil en existe dautres) a pour nom Coordination Nationale des Comits de Dfense Hpitaux et Maternits de Proximit (CNCDHMP). Rassemblant environ quatre vingt comits, elle milite de faon trs offensive pour le maintien des tablissements rputs menacs. Le Net est un moyen largement utilis pour changer, informer et maintenir une mobilisation locale. Exemples des informations inscrites sur son site : Lzignan : Aprs la fermeture de la chirurgie, ce sont les urgences qui sont menaces !!!! Pertuis : quand les cliniques prives profitent des fermetures !!! Decize : Restons vigilants ! Lure: Meeting-dbat contre les franchises et pour laccs aux soins. Marennes : Menaces dabsorption de lhpital local par Rochefort ? Carhaix : Une nouvelle maternit menace !!!! Ivry : Le ministre ferme la porte toute discussion !!! Nogent le Rotrou : Cration du collectif sauvons notre hpital Lannemezan : Manifestation face lentre principale de la psychiatrie. La Fert-Mac : Dbat Quel avenir pour la mdecine dans nos campagnes ? Mauriac : Fermeture de la chirurgie la nuit et les week-ends pour raison dconomie ! Bobigny : Ptition linitiative du comit de dfense et de promotion de lhpital.
Ambert : Dpt de gerbe devant la maternit ferme voil un an ! Lourdes : Maternit menace, une de plus !!! Quimperl : Communiqu suites la fermeture brutale de la maternit et de la chirurgie ! Champagnole : Manifestation contre la fermeture de la chirurgie. Aubenas : Nouvelle menace sur la ranimation ! Dijon : Manifestation pour la dfense de lHpital Gnral devant le sige de lARH. La Coordination a t cre officiellement lors des Rencontres de Saint-Affrique (Aveyron) en avril 2004. Elle est en contact avec une centaine de collectivits. Elle travaille avec des partenaires trs varis tels lAssociation des Petites Villes de France, des Fdrations Sant-Social de syndicats, des Associations de Dfense de la sant, et la Fdration de Dfense et de Dveloppement des Services Publics. La Coordination se veut force de propositions avec pour but de peser dans le dbat public sur lorganisation sanitaire franaise.
Une orientation trs politique

Outre la dfense de la proximit, la Coordination vise des objectifs larges et politiss : suppression de la tarification lactivit (T2A), remise en cause des Agences Rgionales de lHospitalisation et du plan Hpital 2007 puis Hpital 2012 et des SROS3. Largumentaire est souvent tay lexemple des lments contenus dans un texte doctobre 2007 (extraits) : Une sant plus coteuse : frais de dplacement des matriels, de construction ou damnagement de nouveaux locaux dans lhpital hte, de rnovation et radaptation des locaux laisss vides... Des cots conomiques et cologiques supplmentaires lis la multiplication des dplacements et des transports. Pour la ville et son secteur Perte demplois. Pertes dactivits conomiques : services, commerces... Pertes dactivits sportives et culturelles... dampleur, car la prsence rassurante de lhpital de premier secours a disparu ! Pertes de population moyen terme. Cette fuite dmographique qui touche des milieux bien typs rduit la diversit sociologique de la rgion : perte de mdecins, davocats, de cheminots... en fonction de la destruction des services publics... Perte dattractivit : ville en dclin ? Risque de phnomne boule-de-neige : une fermeture en amenant dautres, dans la sant et dans dautres services, par exemple la fermeture de la chirurgie entranant la fermeture de la maternit et des urgences... Le phnomne boule-de-neige touche aussi les mdecins libraux qui ne sont pas remplacs, le secteur devenant rpulsif : accentuation de la dsertification mdicale et du phnomne des zones blanches. Les mdecins restant sont plus isols, plus surchargs, et fragiliss... Perte dattractivit de lhpital. Pour les patients Obligation de dplacements et multiplication des inconvnients : cots supplmentaires, perte de temps, risques daccidents ou risques lis au temps supplmentaire avant traitements et soins... Moindre prise en charge. Laccs aux soins devient encore plus ingalitaire pour les gens dmunis et en plus loigns gographiquement. loignement des proches, familles et amis : fragilit, chute du moral, choc au contact dun nouveau site plus froid, plus grand, plus loign... Surcots vidents : franchises supplmentaires, prix du priv plus levs et dpassement dhonoraires plus systmatiques, transports... Moindre scurit : temps augments et risques lis aux dplacements. Prise en charge plus problmatique dans une grande structure surcharge.
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Pour les personnels du site ferm Pertes demplois. Reclassements internes mal vcus. Obligation la mobilit vers dautres sites. Difficult de recrutements : les personnels ne veulent plus venir dans un site fragile. Rancurs et divisions internes... Sentiment de gchis, de non prise en compte des efforts fournis. Dmobilisation forte ! Pour les personnels du site conserv Accroissement des cadences, des dplacements de site site et dgradation des conditions de travail. Trop de personnes, de patients, risques accrus de maladies nosocomiales... Constitution de ple taille inhumaine pour personnels et patients, mais intressant pour le priv, avec dpassements dhonoraires et hausse des cots la cl... Plus de stress, de nervosit et de conflits entre personnels et avec les gens touchs qui sont bouleverss et mcontents. Gestion alourdie. Site risquant dtre trop grand, moins humain, moins convivial, plus stressant, poussant les gens sortir plus vite faute de place, et donc moins sr pour la sant en gnral : conomie dchelle trs discutable !
Les dernires communications

Un diagnostic confirm
Source : Atlas hospitalier et mdico-social de la FHF : les zones de fragilit en matire de chirurgie au 1er janvier 2007. LAtlas hospitalier et mdico-social rcemment publi par la Fdration hospitalire de France (FHF) aboutit un diagnostic assez proche des travaux prcdents : la moiti des hpitaux et des cliniques de France prsentent des critres de vulnrabilit dans les services de chirurgie et dobsttrique : leur taille est trop petite et leurs chirurgiens sont proches de la retraite.
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La FHF plaide pour une recomposition de loffre hospitalire, sur la base dune stratgie de regroupement, de convergences et dopportunits . Elle prconise galement une meilleure articulation avec la mdecine de ville pour assurer la permanence des soins. Selon la FHF, les services de chirurgie ralisant moins de 4 000 interventions par an et les maternits sous le seuil des 1 000 accouchements natteignent pas un seuil de rentabilit suffisant. Sans compter, et cest le plus important, les risques quils prsentent pour les patients en terme de scurit sanitaire. Au vu des chiffres, les dirigeants de la Fdration sinquitent avant tout de la situation et de lavenir du service public de lhpital, de plus en plus menac par un secteur priv offensif, dont la rorganisation est bien engage, et par linsuffisante prise en compte, par lEtat, de ses missions spcifiques dintrt gnral, de permanence de soins et damnagement du territoire.
Une traduction politique dlicate

La Ministre de la Sant a rcemment indiqu vouloir acclrer la transformation des hpitaux, mais redit quil nest pas question denvisager des fermetures . Roselyne BACHELOT dclare ainsi : Les tablissements se transforment de faon continue. Nous allons acclrer ce mouvement. Nous avons une trs forte densit dhpitaux. Ce maillage est une chance, mais nous devons rflchir sa bonne utilisation .
Les ZUS
Source : Observatoire national des zones urbaines sensibles - Rapport 2005 Les premiers rsultats relatifs lapproche de la dmographie des professionnels de sant au niveau des ZUS mettent en vidence des situations contrastes, mais dans des registres bien spcifiques : En moyenne, les ZUS disposent de 6,5 tablissements de pratique mdicale pour 5 000 habitants contre 14,6 dans leurs communes et 13 dans leurs units urbaines. Pour autant, certaines ZUS sont mieux quipes que leur commune. Cela est particulirement vrai dans les rgions Sud et SudOuest de la France. Cet cart de densit nest pas spcifique aux ZUS : il varie de 8,2 tablissements en moyenne pour les communes dIle-de-France 18,7 pour celles du pourtour mditerranen. Parmi les tablissements de pratique mdicale situs dans les ZUS, 89% appartiennent au secteur libral. Toutefois, seules 560 ZUS sont quipes dtablissement du secteur libral ; 71 nen possdent pas. Ces dernires sont situes dans les rgions de la moiti Nord de la France (Nord Pas-de-Calais, Lorraine, Champagne-Ardenne, Centre et banlieue parisienne).
Plus dune ZUS sur cinq ne dispose pas dtablissement dauxiliaires mdicaux. Lorsquils existent,
leur densit moyenne est de 6,3 pour 5 000 habitants contre 11 dans leurs communes et 11,3 dans leurs units urbaines.
Les permanences daccs aux soins de sant sont des cellules mdico-sociales implantes dans
la plupart des centres hospitaliers gnraux. Elles visent laccessibilit aux soins et aux droits lassurance maladie pour les personnes en difficult. En 2003, prs de 60% sont situes dans une commune ayant au moins une ZUS. Cette rpartition atteste dun assez bon maillage du territoire, essentiellement en milieu urbain.
De tout cela retenons quelques points majeurs :
Lanne 2008 sera une anne de dbat sur un sujet sensible, le terrain sera dautant plus ractif
quil est travaill en profondeur. lgislatives.
Les nouveaux lus seront interpells comme lont t les candidats aux prsidentielles et aux En tant quassociation nationale, lAdCF devrait tre partie prenante de tables-rondes et rencontres
en tous genres, quel sera son message sur une problmatique par essence territoriale ?
Avant daborder ce dernier volet, nous nous sommes essays mesurer limpact de questions de dmographie mdicale et de rforme hospitalire sur les territoires des communauts, en particulier celles adhrentes lAdCF.
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Nos analyses
Nous avons regard dans le dtail la liste des communes considres comme dficitaires par le Ministre de la Sant suite aux travaux des Missions Rgionales de Sant, par Rgion et par Dpartement. Les tableaux ci-aprs restituent ces rsultats sachant que, pour certaines rgions, les rapports dtaills des Missions Rgionales de Sant sont plus dfavorables que ce qui a t transmis par le Ministre. Lorsque les diffrences observes sont les plus flagrantes, le chiffre manant des Missions figure en italique la suite de celui donn par le Ministre (il sagit des arrts fixant les zones dficitaires en mdecins o figure la liste des communes constitutives de ces zones).
La lecture des donnes

Par rgion
Rgions
Champagne-Ardenne Franche-Comt Bourgogne Picardie Midi-Pyrnes Centre Haute-Normandie Pays de la Loire Poitou-Charentes Bretagne Lorraine
Nb de communes dficitaires
497 361 355 316 260 227 227 214 191 164 160
Rgions
Rhne-Alpes Languedoc-Roussillon Nord Pas-de-Calais Auvergne Ile-de-France Basse-Normandie Aquitaine Limousin Alsace Corse PACA
Nb de communes dficitaires
154 140 135 113 102 96 93 0 0 0
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Exemple : les zones ligibles aux aides linstallation en Bretagne
Les zones ligibles

Source : URCAM Bretagne, dcision MRS du 22 novembre 2005
Par dpartement
Dpartement
Paris Hautes-Alpes Hautes-Pyrnes Bouches-du-Rhne Gironde Haute-Garonne Corse-du-Sud Alpes-de-Haute-Provence Pyrnes-Orientales Bas-Rhin Arige Hauts-de-Seine Var Haute-Corse Vaucluse Lot Doubs Nord Aude Puy-de-Dme Landes Finistre Haute-Savoie Loire Marne Loire-Atlantique Creuse Haut-Rhin Lozre Jura Morbihan Maine-et-Loire Dordogne Yvelines Lot-et-Garonne Pas-de-Calais Nivre Vosges Essonne Moselle Sane-et-Loire Loir-et-Cher Vende Val-dOise Meuse Orne Sarthe Cher Eure-et-Loir
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Densit
310,7 240,9 220,9 216,9 208,9 199,1 196,9 196,7 196,2 186,5 186,3 188,4 179,9 178,5 178,1 178,0 176,6 175,5 175,4 169,9 169,5 168,4 168,1 167,6 167,6 167,0 165,0 159,9 159,7 159,6 159,4 159,1 158,1 157,1 149,4 148,8 148,2 148,0 147,8 147,4 139,9 138,8 138,3 136,9 136,3 135,2 128,6 128,3 127,3
Dficit
Dpartement
Hrault
Densit
208,7 208,5 204,2
Dficit
35
50 34 47
Haute-Vienne Alpes-Maritimes
Pyrnes-Atlantiques Rhne Meurthe-et-Moselle
194,1 193,8 193,2
21 13 46/59
10 Savoie 38 Gers Somme Isre Val-de-Marne Indre-et-Loire 31 162 21 42 111 20 17 8 22/34 129 4 10 Gard Cte dOr Charente-Maritime Vienne Corrze Ille-et-Vilaine Tarn Aveyron Cantal Seine-Maritime Ardennes Calvados Drme 45 143 42 31 9 21 9 114 79 20/37 15 32 45 48 47 6 62/75 52 50 67 48 Haute-Marne Charente Deux-Svres Tarn-et-Garonne Ctes dArmor Allier Haute-Sane Haute-Loire Manche Yonne Ardche Seine-Saint-Denis Oise Aisne Loiret Indre Seine-et-Marne Aube Eure Mayenne Ain 185,0 182,2 180,9 174,7 174,2 172,6 172,6 172,5 172,0 170,7 164,6 165,9 163,9 163,5 162,9 161,9 161,0 161,0 156,2 156,1 154,7 154,0 153,8 152,7 152,3 147,4 145,2 145,0 144,9 143,7 140,7 133,8 133,4 133,4 132,3 132,1 130,5 123,0 122,5 118,6 44 8 137 22 38 8 14 43 115 79 69 43 14 8 50 81 12 57 134 56 8 1/41 94 12/60 5 102 8 26 42 55 164 148 148 82 25/53 3 63 80 57/72
Les confins, territoires les plus fragiles
(Carte typologique reprsentant lindice global des besoins au niveau cantonal)
Source : URCAM - 2007 Donnes : - Dmographie : INSEE RP 1999 Indices : - Morbidit / Ald : Assurance Maladie inter-rgimes (2004) - Mortalit : INSERM exploitation FNORS pour les URCAM (1997-2001)
Echelle des besoins par canton : Classe 4 : Chacun des deux indices correspond un niveau relativement lev de besoins par
rapport la moyenne nationale
Classe 3 : Un des indices correspond un niveau relativement moyen de besoins et lautre un

niveau relativement lev
Classe 2 : Chacun des deux indices correspond un niveau relativement moyen de besoins ou
lun correspond un niveau relativement modr et lautre un niveau relativement lev. un niveau relativement moyen
Classe 1 : Un des indices correspond un niveau relativement modr de besoins et lautre Classe 0 : Chacun des deux indices correspond un niveau modr de besoins par rapport
la moyenne nationale
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Des perspectives peu favorables

Dans un numro consacr la dmographie mdicale lhorizon 2025 et portant sur une rgionalisation des projections (n353-novembre 2004), la DREES fait tat de diffrentes hypothses, dont un scnario central 1 fond sur la rpartition rgionale du numerus clausus, des effectifs et des densits mdicales entre 2002 et 2025. Il figure ci-aprs titre illustratif.
Scnario central 2002-2025
Dpartement
Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comt Haute-Normandie Ile-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrnes Nord Pas-de-Calais PACA et Corse Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes Rhne-Alpes France
Densit 2002
341 352 296 273 281 306 268 274 291 269 425 374 333 298 368 292 414 274 256 291 331 335
Evolution 2002-2025 en % Nombre

-5 +3 +2 -4 -9 -5 -15 -1 -6 -5 -23 -11 +1 -12 -14 -1 -15 0 0 -4 2 -9
Densit
-17 -5 +7 -6 -8 -13 -19 +3 -7 -8 -27 -28 +4 -9 -23 -2 -25 -10 -3 -9 -8 --16
1 La projection centrale ventile, par rgion, le scnario de base des projections nationales en supposant le prolongement des comportements ou des dcisions passes. Ces numerus clausus nationaux sont ensuite rpartis par rgion, en supposant que chacune conserve la mme part de numerus clausus quen 2004. Enfin, cette projection suppose galement le maintien des comportements des professionnels rcemment observs, notamment en termes de mobilit entre rgion de diplme et rgion dexercice. Il sagit donc dune projection tendancielle comportements inchangs, dont les limites doivent tre prises en compte. Plusieurs variantes existent selon la modulation du numerus clausus, une mobilit accrue des gnralistes ou labsence de mobilit linstallation.
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Le nombre total de mdecins en activit en France augmenterait lgrement jusquen 2005 puis diminuerait ensuite, passant de 205 200 en 2002 186 000 en 2025, soit une diminution de 9,4 %. Au niveau rgional, lvolution apparat assez contraste : Six rgions connatraient une diminution plus prononce quau niveau national. Elle atteindrait - 23 % en Ile-de-France, et serait comprise entre -15 et - 9 % en Provence-Alpes-Cte dAzur, MidiPyrnes, dans le Centre, la Lorraine, le Languedoc-Roussillon et la Bourgogne. En Franche-Comt, Haute-Normandie, Bretagne, Alsace, Basse-Normandie et Poitou-Charentes, la rduction serait moindre (- 6 - 4 %). Le Nord Pas-de-Calais, la Champagne-Ardenne et la Picardie nenregistreraient, quant eux, quune faible diminution (infrieure 2 %). Enfin, dans les Pays de la Loire, en Limousin, Auvergne, Rhne-Alpes et Aquitaine, une lgre hausse serait enregistre (0 + 3 %). Lvolution du nombre de mdecins dans une rgion doit toutefois tre rapproche de celle de la population au cours de la mme priode. Or, bien que ce ne soit pas systmatique, les rgions dont le nombre de mdecins devrait voluer le plus favorablement sont souvent les moins bien dotes. De ce fait, lvolution des densits mdicales serait de plus forte amplitude que celle des effectifs de mdecins (de - 28 % + 7 % selon les rgions, contre - 23 % + 3 % pour les effectifs, en raison des variations projetes de population). En consquence, la projection aboutit un lger resserrement des densits mdicales autour de la moyenne. Les rgions pour lesquelles la diminution projete du nombre de mdecins est la plus prononce (Languedoc-Roussillon, le-de-France, Midi-Pyrnes, Provence-Alpes-Cte dAzur) verraient leur niveau reculer encore davantage. Jusqu prsent, ces rgions taient parmi les mieux dotes en mdecins. A lexception du Languedoc-Roussillon, elles conserveraient toutes une densit mdicale suprieure ou gale la moyenne nationale. Les rgions pour lesquelles les effectifs projets de mdecins devraient connatre lhorizon 2025 une baisse modre (Alsace, Bretagne, les DOM et Poitou-Charentes) ou une lgre hausse (Aquitaine, Rhne-Alpes) verraient galement leur densit mdicale voluer un peu moins favorablement, en raison de laugmentation de leur population attendue dici 2025. Enfin, quelques rgions dont la population devrait diminuer lhorizon 2025 (Auvergne, ChampagneArdenne, Limousin) verraient au contraire leur densit mdicale augmenter entre 2002 et 2025. Le Limousin deviendrait, ainsi, la premire rgion en termes de densit mdicale avec 348 mdecins pour 100 000 habitants (contre 283 pour la densit moyenne nationale) Tous ces rsultats et tendances posent un rel problme, mais plus de rpartition que deffectifs. A ce titre, il faut prendre garde ne pas confondre populations et territoires. Certes de vastes espaces sont considrer ; en revanche, selon un rcent rapport de la Cour des Comptes 1 , seuls 4 % de la population seraient concerns par des difficults daccs aux soins de premier secours, invitant relativiser le constat de pnurie. Il en va autrement en ce qui concerne les hpitaux de proximit.
1 Daprs ces travaux de la DREES, la densit mdicale globale devrait reculer denviron 15 % (de 335 mdecins pour 100 000 habitants en 2002 283 en 2025, soit un niveau quivalent celui de 1985). Dans ces conditions, il parait difficile dvoquer un risque de pnurie comme on lentend frquemment et cela mme si la hausse attendue de la demande de soins mdicaux, suite notamment laccroissement et au vieillissement de la population, doit tre prise en considration. () Plus que par une insuffisance globale de praticiens, la France se caractrise par leur ingale rpartition tant territoriale que disciplinaire. () (Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale, Chapitre VIII Les mdecins libraux : dmographie, revenus et parcours de soins, extraits des pages 191 et 192, Cour des Comptes, septembre 2007)
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Les hpitaux de proximit

La remise en cause de la maille fine des services publics
Limpact territorial
Si lon prend comme hypothse la fermeture des 114 blocs opratoires qui ralisent moins de 2 000 actes opratoires par an (donnes 2004), voire celle des hpitaux qui les accueillent, perspective la plus pessimiste, leur rpartition autant si ce nest plus que leur nombre remet en cause le maillage du territoire avec un impact particulier dans certaines rgions.
Carte des hpitaux qui ralisent moins de 2 500 actes opratoires par an
Source : La documentation franaise Rapport Guy Vallancien - Avril 2006 - cfgeo
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Le tableau ci-aprs met en parallle deux donnes par rgion : le nombre dhpitaux ralisant moins de 2 000 actes par an (H) et le nombre de communes considres comme dficitaires en mdecins (M). On observe combien lune est indpendante de lautre, les hpitaux les plus menacs tant aussi nombreux dans des rgions dmunies (Picardie) comme parmi les mieux dotes (Aquitaine, Alsace). Peut-tre ces deux indicateurs nont-ils rien voir du point de vue sanitaire. En revanche, sur le plan de lamnagement du territoire, un parallle ne serait pas superflu.
Rgions
Champagne-Ardenne Franche-Comt Bourgogne Picardie Midi-Pyrnes Centre Haute-Normandie Pays de la Loire Poitou-Charentes Bretagne Lorraine
H
3 2 5 9 8 6 3 5 9 10 5
M
497 361 355 316 260 227 227 214 191 164 160
Rgions
Rhne-Alpes Languedoc-Roussillon Nord Pas-de-Calais Auvergne Ile-de-France Basse-Normandie Aquitaine Limousin Alsace Corse PACA
H
9 1 2 6 5 3 8 2 5 0 8
M
154 140 135 113 102 96 93 18 0 0 0
O sont les plus dmunis ?

Autre clairage, si le couperet passait en dessous de la barre des 2 000 actes, la cause serait dautant plus entendue pour les hpitaux dont le nombre dactes est significativement infrieur (sauf autre critre de slection). Combien sont-ils ? O sont-ils situs ?
Combien sont-ils ?
46 tablissements ralisent moins de 1 000 actes opratoires par an, dont 18 moins de 500 actes et un, moins de 50 (Saint-Yrieix-la-Perche : 48).
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Cest une part importante, prs dun sur deux, pour laquelle les craintes de fermetures seraient les plus fondes.
O sont-ils situs ?
Le sujet est dautant plus sensible que ces tablissements sont associs des villes qui tiennent souvent des territoires fragiles ou lcart des zones de prosprit, mtropolitaine ou autres : Ambert et Mauriac en Auvergne, Coutances et La Fert-Mac en Basse-Normandie, Fourmies dans le Nord Pas-de-Calais, Hirson, Clermont-sur-Oise, Montdidier en Picardie ; la liste est longue. Notons que certaines rgions sont particulirement concernes, traduction dune mutation dans le maillage urbain et/ou dune remise en cause de la trame de petites villes organisant le territoire. Le premier cas concerne Provence-Alpes-Cte dAzur o 6 hpitaux sont concerns (Pertuis : 430 actes, Apt : 688, Cavaillon : 722, Valras : 739, Sisteron : 916, Menton : 950). Le second cas se rapporte Poitou-Charentes et Midi-Pyrnes o, respectivement, 5 et 4 hpitaux sont concerns :
Hpital
Poitou-Charentes Cognac Confolens Barbezieux-Saint-Hilaire Loudun Ruffec Midi-Pyrenes Gourdon Decazeville Lannemezan Lavaur
Nombre dactes
123 248 838 974 993 573 973 986 989
Mais il faut aussi considrer de nouvelles pratiques qui conduisent les habitants prfrer se rendre dans un tablissement autre que celui de leur ville. Le phnomne a t mesur en termes de taux de fuite , correspondant au pourcentage de malades qui se font oprer ailleurs que dans le service de chirurgie de leur bassin de population. La carte ci-aprs en rend compte.
Taux de fuites Suprieur 60 % de 40 % 60 % de 20 % 39 % Infrieur 20 %
Source : ATIH PMSI 2004, CNC 2006 - Jean-Marc Mac
Une profonde mutation inacheve

Au-del des quipements de sant, on peut lgitimement sinterroger sur le fait de savoir si ce recul de la prsence des services publics nen augure pas dautres. En effet, aprs la carte judiciaire et ladministration des finances (entre autres), 2008 devrait tre lanne dune redfinition des objectifs de restructuration des armes et de refonte de la carte militaire. Il en rsultera des coupes dans les budgets (ne pas dpasser 2% du PIB), les effectifs, et parmi les implantations : plus de 400 communes sont concernes. Reste le dernier symbole des attributs rpublicains : les Prfectures et les Sous-Prfectures. Aujourdhui, tout donne penser que lchelon appel tre renforc sera celui des Prfectures de Rgion et la question a dj t pose sur lopportunit de maintenir tout ou partie des Sous-Prfectures. Lorsque lon rapproche la localisation des hpitaux qui ralisent moins de 2 000 actes opratoires par an de celle des Sous-Prfectures et Prfectures, il apparat que 60 villes cumulent, ce jour, les deux fonctions (voir tableaux ci-aprs). On compte 56 Sous-Prfectures et 4 Prfectures. Hormis le cas particulier dun tablissement situ Toulouse, il sagit de Chaumont (1 581 actes), Bar-le-Duc (1 041 actes) et Privas (1 647 actes). Tant par leur nombre que leur localisation, il apparat que certains territoires, dj fortement dmunis, ptiraient plus que dautres de la perte de ces fonctions. Dit en dautres mots : quen resterait-il ? Le total par Rgion est instructif, plus encore lchelle dpartementale et infra-dpartementale. Ce sont des pans entiers de la trame urbaine locale qui seraient dpossds dattributs pourvoyeurs dactivits et de ressources, sans que lon ait rellement prvu de contreparties ou mme anticip les impacts. A notre connaissance, rares sont ce jour les villes qui, ayant perdu une fonction, se trouvent confortes par une autre, lexemple de Rodez 1 . La remarque vaut en particulier pour les pimonts, commencer par ceux du Massif Central et ses terres hautes : 11 sites sont concerns (Ambert, Clamecy, Figeac, Gourdon, Issoire, Mauriac, Privas, Riom, Saint-Flour, Sarlat, Thiers). Pour toutes ces villes et dpartements (lorsque lon pense ceux dont les Prfectures sont directement concernes : Ardche, Haute-Marne, Meuse), linquitude est lgitime dautant que leurs fonctions srodent sans que lon peroive de rflexion ou de capacit/volont de ngociation site par site . Ces diffrents sujets mritent une attention particulire.
1 Perte au plan judiciaire, mais construction dun nouvel hpital pour le territoire de sant que constitue le Nord-Aveyron (400 lits, deuxime plateau technique de Midi-Pyrnes, seul tablissement rgional disposer dquipements de radiothrapie et seul de lAveyron dot dquipements de mdecine nuclaire et de dialyse).
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Localisation des sites possdant un hpital ralisant moins de 2 000 actes opratoires par an et siges de prfecture ou de sous-prfecture
Localisation des sites possdant un hpital Bas-Rhin moins de 2 000 actes opratoires ralisant Wissembourg par an et siges de Prfecture ou de Sous-Prfecture
Alsace Haut-Rhin Dordogne Aquitaine Gironde Lot-et-Garonne Pyrnes-Atlantiques Cantal Auvergne Puy-de-Dme Altkirch Guebwiller Sarlat-la-Canda Blaye Langon Marmande-Tonneins Oloron-Sainte-Marie Mauriac Saint-Flour Ambert Issoire Thiers Riom Basse-Normandie Bourgogne Manche Cte dOr Nivre Yonne Bretagne Ctes-dArmor Ille-et-Vilaine Eure-et-Loir Centre Indre Indre-et-Loire Loir-et-Cher Ardennes Champagne-Ardenne Marne Haute-Marne Franche-Comte Haute-Normandie Ile-de-France Limousin Jura Eure Seine et Marne Corrze Coutances Montbard Clamecy Avallon Guingamp Dinan Redon Nogent-le-Rotrou Chteaudun Le Blanc Loches Romorantin-Lanthenay Vouziers Vosges Vitry-Le-Franois Chaumont (Prfecture) Saint-Claude Bernay Fontainebleau Ussel
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Rgion
Dpartement
Site
Rgion
Lorraine
Dpartement
Meurthe-et-Moselle Meuse Vosges Arige Haute-Garonne
Site
Lunville Toul Bar-le-Duc (Prfecture) Grardmer Saint-Girons Toulouse Figeac Gourdon Castelsarrasin-Moissac Ancenis Saumur Les Sables dOlonne Chteau-Thierry Clermont-sur-Oise Montdidier Pronne Cognac Confolens Jonzac Saint-Jean-dAngly Montmorillon Apt Nantua Privas (Prfecture) Die Saint-Jean-de-Maurienne
Midi-Pyrnes
Lot Tarn-et-Garonne Loire-Atlantique
Pays de la Loire
Maine-et-Loire Vende Aisne Oise Somme Charente
Picardie
Poitou-Charentes
Charente-Maritime Vienne
Paca
Vaucluse Ain Ardche Drme Savoie
Rhne-Alpes
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Les communauts en premire ligne

Lampleur du phnomne interpelle de fait une France intercommunale , selon lexpression consacre il y a dj quelques annes : les hpitaux considrs sont en quasi-totalit implants dans des villes parties prenantes dintercommunalits, 106 sur les 114 recenses (voir tableau ci-dessous). Notons que deux dentre eux couvrent chacun deux communauts : Chtillon-Montbard, en Cte dOr, les communauts de communes du Pays Chtillonais et du Montbardois. Oyonnax-Nantua, dans lAin, les communauts de communes dOyonnax et du Lac de Nantua.
Site
Alsace Aquitaine Auvergne Basse-Normandie Bourgogne Bretagne Centre Champagne-Ardenne Franche-Comt Haute-Normandie Ile-de-France Languedoc-Roussillon Limousin Lorraine Midi-Pyrnes Nord Pas-de-Calais Pays de la Loire Picardie Poitou-Charentes PACA Rhne-Alpes Total
Membre dune communaut Oui

5 8 6 3 5 10 5 3 2 3 2 1 2 5 8 1 5 8 9 6 9 106
Non
0 0 0 0 0 0 1 (Nogent-le-Rotrou) 0 0 0 3 (Arpajon, Nemours, Saint-Cloud) 0 0 0 0 1 (Hazebrouck) 0 1 (Rethel) 0 2 (La Ciotat, Orange) 0 8
Total
5 8 6 3 5 10 6 3 2 3
/ 29
5 1 2 5 8 2 5 9 9 8 9 114
ANNEXES
Annexes au rapport sur Lvaluation de la scurit, de la qualit et de la continuit des soins chirurgicaux dans les petits hpitaux publics en France .
Guy Vallancien - Avril 2006
Liste des tablissements ralisant de 2000 2500 et moins de 2000 actes classant par an
Etablissement
CH de LAigle CH de Thann CH de Belley CH Saint Cyr Villeneuve/Lot CHIC Sud-Aveyron CH de Mayenne CH de Paray-le-Monial CH dOrsay CH dUssel CH de Fontainebleau CH de Feurs CH Marmande Tonneins CH de Paimpol CH de Saint-Jean-dAngly CH de Chauny CH de Romorantin-Lanthenay CH de Toul CH de Langon CH de Redon CH de Saint-Cloud CH Louis Giorgi dOrange CH I. Oyonnax - Nantua CH de Champagnole CH de Riom CH de Jonzac SIH Privas - La Voulte CH de Saint-Morand dAltkirch CHIC. Plemet - Loudac CH Saint-Nicolas de Blaye CH de Vitr
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Code postal
61300 68800 01300 47300 12100 53100 71600 91400 19200 77300 42110 47200 22500 17400 02300 41200 54200 33210 35600 92210 84100 01130 39300 63200 17500 07000 68130 22600 33390 35500
Commune
LAigle Thann Belley Villeneuve-sur-Lot Millau Mayenne Paray-le-Monial Orsay Ussel Fontainebleau Feurs Marmande Paimpol Saint-Jean-dAngly Chauny Romorantin-Lanthenay Toul Langon Redon Saint-Cloud Orange Nantua Champagnole Riom Jonzac Privas Altkirch Loudac Blaye Vitr
Nombre dActes
2575 2571 2327 2325 2114 2049 2020 2003 1965 1951 1935 1915 1905 1880 1815 1811 1800 1772 1757 1732 1698 1685 1684 1661 1661 1647 1645 1633 1628 1622
CH de Vitry-le-Franois CH dArcachon CH de Chaumont CH de Dourdan CH de Saumur CH de Nemours CH de Douarnenez CHI Chtillon - Montbard CH de Bernay CH de Guingamp CH dAmboise/Chteau-Renault CH de Wissembourg CHIC Castelsarrasin-Moissac CH de Chteau-Thierry CH de Pronne CH de Montmorillon CH de Quimperl CH des Sables-dOlonne CH Jean Leclaire CH Obernai CH de Carhaix CH de Saint-Claude CH dIssoire CH de Noyon CH de Dinan CH de La Ciotat CH Arige-Couserans CH dOloron-Sainte-Marie SIH Juvisy-sur-Orge CH de Chteaudun CH de Thiers CH dHazebrouck CH de Saint-Jean-de-Maurienne CH de Rethel CH de Figeac CH de Tarare CH de Doullens CH de Loches CH de Saint-Flour CH de Lunville CH dAncenis CH Le-Pont-de-Beauvoisin CH de Royan CH de Bar-le-Duc Hop. Joseph Ducuing CH Ferdinand Grall Landerneau
51300 33260 52000 91410 49400 77140 29100 21400 27300 22200 37400 67160 82200 02400 80200 86500 29300 85100 24200 67210 29270 39200 63500 60400 22100 13600 09200 64400 91260 28200 63300 59190 73300 08300 46100 69170 80600 37600 15100 54300 44150 38480 17600 55000 31300 29800
Vitry-le-Franois La Teste-de-Buch Chaumont Dourdan Saumur Nemours Douarnenez Chtillon-sur-Seine Bernay Guingamp Amboise Wissembourg Moissac Chteau-Thierry Pronne Montmorillon Quimperl Les Sables-dOlonne Sarlat-la-Caneda Obernai Carhaix-Plouguer Saint-Claude Issoire Noyon Dinan La Ciotat Saint-Girons Oloron-Sainte-Marie Juvisy-sur-Orge Chteaudun Thiers Hazebrouck Saint-Jean-de-Maurienne Rethel Figeac Tarare Doullens Loches Saint-Flour Lunville Ancenis Le-Pont-de-Beauvoisin Royan Bar-le-Duc Toulouse 3 Landerneau
1600 1585 1581 1469 1440 1414 1414 1383 1366 1358 1355 1347 1343 1343 1331 1321 1301 1290 1290 1286 1266 1263 1236 1223 1222 1222
31
1214 1195 1193 1187 1186 1157 1132 1123 1108 1105 1103 1090 1082 1067 1057 1057 1051 1041 1028 1001
CH de Clermont CH de Decize CH de Ruffec CH de Lavaur CH de Lannemezan CH de Loudun CH de Decazeville CH de Givors CH La Palmosa Menton CH de Fourmies CH de Pont--Mousson CH de Castelnaudary CH de Tonnerre CH de Sisteron CH de La Risle Pont-Audemer CH de Coutances CH de Gisors CH Hpitaux du Sud Charente CH de Nogent-le-Rotrou CH Montdidier CH de Valras CH de Le Blanc CH de Cavaillon-Lauris CH de La Fert Bernard CH dApt Hpital du Neuenberg Ingwiller CH de Guebwiller CH dAmbert CH Clamecy CH Brisset Hirson CH de Gourdon CH dAvallon CHI des Andaines CH de Crest CH de Die CH de Pertuis CH de Grardmer CH dOrthez CH de Saint-Calais CH de Confolens Labajouderie CH de LEstuaire CH de Mauriac CH de Vouziers Hp. Suburbain CH de Cognac CH de Saint-Yrieix
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60600 58300 16700 81500 65200 86200 12300 69700 06500 59610 54700 11400 89700 04200 27500 50200 27140 16300 28400 80500 84600 36300 84300 72400 84400 67340 68500 63600 8500 02500 46300 89200 61600 26400 26150 84120 88400 64300 72120 16500 14600 15200 08400 33110 16100 87500
Clermont Decize Ruffec Lavaur Lannemezan Loudun Decazeville Givors Menton Fourmies Pont--Mousson Castelnaudary Tonnerre Sisteron Pont-Audemer Coutances Gisors Barbezieux-Saint-Hilaire Nogent-le-Rotrou Montdidier Valras Le Blanc Cavaillon La Fert Bernard Apt Ingwiller Guebwiller Ambert Clamecy Hirson Gourdon Avallon La Fert-Mac Crest Die Pertuis Grardmer Orthez St Calais Confolens Equemauville Mauriac Vouziers Le Bouscat Cognac Saint-Yrieix-la-Perche
994 993 993 989 986 974 973 952 950 943 939 936 916 916 905 874 864 838 764 751 739 726 722 721 688 683 661 657 595 587 573 558 506 492 434 430 372 314 304 248 248 234 184 130 123 48
Liste des 1 1 2 hpitaux ayant trois chirurgiens titulaires ou moins, plein temps ou temps partiel
Spcialits considres :
Chirurgie gnrale, chirurgie gnrale et digestive, chirurgie orthopdique et traumatologique, chirurgie vasculaire.
REGION ALSACE
Bas-Rhin Centre hospitalier, Obernai Centre hospitalier, Wissembourg Haut-Rhin Centre hospitalier, Altkirch Centre hospitalier, Thann 2 3 1 3
RGION AQUITAINE
Dordogne Centre hospitalier, Sarlat-la-Canda - Jean Leclaire Gironde Centre hospitalier, Blaye - Saint-Nicolas Centre hospitalier, Arcachon - Jean Hameau Centre hospitalier, Langon - Pasteur Pyrnes-Atlantiques Centre hospitalier, Oloron-Sainte-Marie Centre hospitalier, Orthez 2 2 2 3 3 2
RGION AUVERGNE
Centre hospitalier, Mauriac Centre hospitalier, Saint-Flour Puy-de-Dme Centre hospitalier, Ambert Centre hospitalier, Issoire Centre hospitalier, Thiers 2 2 3 1 2
33
Cantal
RGION BASSE-NORMANDIE
Calvados Centre hospitalier, Honfleur - Centre hospitalier de lEstuaire Manche Centre hospitalier, Coutances Orne Centre hospitalier, La Fert-Mac - intercommunal des Andaines Centre hospitalier, Argentan Centre hospitalier, Flers 2 3 3 2 1
RGION BOURGOGNE
Cte-dOr Centre hospitalier, Chtillon - Montbard - hpital de Chtillon-sur-Seine Nivre Centre hospitalier, Clamecy Centre hospitalier, Decize Sane-et-Loire Centre hospitalier, Montceau-les-Mines - syndicat interhospitalier Centre hospitalier, Paray-le-Monial Yonne Centre hospitalier, Avallon Centre hospitalier, Tonnerre 2 2 1 2 2 2 2
RGION BRETAGNE
Ctes-dArmor Centre hospitalier, Guingamp Centre hospitalier, Loudac - site de Loudac Centre hospitalier, Dinan - Ren Pleven Finistre Centre hospitalier, Quimperl Centre hospitalier, Douarnenez Centre hospitalier, Landerneau - Ferdinand Grall Ille-et-Vilaine Centre hospitalier, Vitr 3 2 3 3 1 1 2
RGION CENTRE
Cher Centre hospitalier, Vierzon Eure-et-Loir Centre hospitalier, Nogent-le-Rotrou Indre Centre hospitalier, Le Blanc Indre-et-Loire Centre hospitalier, Amboise - Chteau-Renault - intercommunal Loir-et-Cher Centre hospitalier, Romorantin-Lanthenay 3 3 2 3 3
RGION CHAMPAGNE-ARDENNES
Marne Centre hospitalier, Vitry-le-Franois 2
RGION FRANCHE-COMT
Jura Centre hospitalier, Champagnole Centre hospitalier, Saint-Claude 2 3
34
RGION HAUTE-NORMANDIE
Eure Centre hospitalier, Bernay Centre hospitalier, Gisors Centre hospitalier, Pont-Audemer 2 2 2
RGION ILE DE FRANCE

Essonne Centre hospitalier, Juvisy-sur-Orge Centre hospitalier, Arpajon Hauts-de-Seine Centre hospitalier, Courbevoie - Neuilly-sur-Seine Paris Centre hospitalier, Paris - Sainte-Anne Seine-et-Marne Centre hospitalier, Montereau-Fault-Yonne Centre hospitalier, Nemours Val de Marne Centre hospitalier, Saint-Maurice - hpital national Centre hospitalier, Fresnes - tablissement public de sant national 1 3 3 3 2 2 1 3
RGION LANGUEDOC-ROUSSILLON
Aude Centre hospitalier, Castelnaudary - Jean-Pierre Cassabel Lozre Centre hospitalier, Mende 2 2
RGION LIMOUSIN
Centre hospitalier, Ussel Creuse Centre hospitalier, Guret 3 2
35
Corrze
RGION LORRAINE
Meurthe-et-Moselle Centre hospitalier, Pont--Mousson Centre hospitalier, Lunville Centre hospitalier, Toul Saint-Charles Meuse Centre hospitalier, Bar-le-Duc Moselle Centre hospitalier, Sarrebourg tablissement de sant public communal Centre hospitalier, Forbach hpital Marie-Madeleine Vosges Centre hospitalier, Grardmer Centre hospitalier, Remiremont Centre hospitalier, Neufchteau 1 2 3 2 3 3 2 3 3
RGION MIDI-PYRNES
Arige Centre hospitalier, Saint-Girons - Arige Couserans Aveyron Centre hospitalier, Decazeville - Pierre Delpech Haute-Garonne Centre hospitalier, Saint-Gaudens Hautes-Pyrnes Centre hospitalier, Lannemezan - hpitaux de Lannemezan Lot Centre hospitalier, Figeac Centre hospitalier, Gourdon - Jean Coulon Tarn-et-Garonne Centre hospitalier, Castelsarrasin - Moissac - intercommunal 2 1 2 2 3 2 2
RGION NORD-PAS-DE-CALAIS
Nord Centre hospitalier, Fourmies Centre hospitalier, Hazebrouck Pas-de-Calais Centre hospitalier, Calais 3 1 3
RGION PAYS-DE-LA-LOIRE
Loire-Atlantique Centre hospitalier, Ancenis - F. Robert Maine-et-Loire Centre hospitalier, Saumur Mayenne Centre hospitalier, Mayenne - Nord-Mayenne Sarthe Centre hospitalier, La Fert-Bernard Vende Centre hospitalier, La Roche-sur-Yon - Centre hospitalier dpartemental multisites - site de Luon 3 2 3 2 2
RGION PICARDIE
Aisne Centre hospitalier, Hirson - Brisset Centre hospitalier, Chteau-Thierry Oise Centre hospitalier, Clermont Somme Centre hospitalier, Doullens Centre hospitalier, Montdidier Centre hospitalier, Pronne 1 1 1 3 2 3
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RGION POITOU-CHARENTE
Charente Centre hospitalier, Barbezieux-Saint-Hilaire - hpitaux du Sud-Charente Centre hospitalier, Ruffec Charente-Maritime Centre hospitalier, Royan Centre hospitalier, Jonzac Centre hospitalier, Saint-Jean-dAngly Vienne Centre hospitalier, Loudun - Renaudot Centre hospitalier, Montmorillon 1 2 1 2 2 2 2
RGION PROVENCE-ALPES-CTE AZUR

Alpes-de-Haute-Provence Centre hospitalier, Sisteron Alpes-Maritimes Centre hospitalier, Menton - La Palmosa Var Centre hospitalier, Draguignan Vaucluse Centre hospitalier, Pertuis Centre hospitalier, Apt Centre hospitalier, Valras - Jules Niel Centre hospitalier, Cavaillon - intercommunal Cavaillon-Lauris 1 2 2 3 3 2 3
RGION RHNE-ALPES
Ain Ardche Centre hospitalier, Privas Drme Centre hospitalier, Crest Centre hospitalier, Die Centre hospitalier, Saint-Vallier Haute-Savoie Centre hospitalier, Bonneville - hpital du Faucigny - Bonneville Isre Centre hospitalier, Le Pont-de-Beauvoisin Loire Centre hospitalier, Feurs Centre hospitalier, Montbrison Rhne Centre hospitalier, Givors Centre hospitalier, Tarare Savoie Centre hospitalier, Bourg-Saint-Maurice 3 2 2 1 2 2 2 1 2 2 2
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Centre hospitalier, Belley
Pour mmoire : Propositions issues du Rapport de la commission de concertation sur les missions de lhpital, prside par M. Grard LARCHER (avril 2008)
Amnager les relations entre le monde hospitalier et son environnement pour mieux rpondre aux besoins des patients et assurer la continuit des prises en charge
Limportance des besoins sociaux notamment en termes de griatrie et de handicap impose de revoir lorganisation de la chane de soins autour du parcours du malade. La mission de lhpital en termes de coordination des soins doit tre raffirme.
1. Favoriser ladquation des prises en charge en dveloppant une offre daval adapte : redploiement
de loffre vers le moyen sjour et le mdico-social.
2. Assurer la continuit du parcours de soins entre hpital, mdecine de ville, moyen sjour,
institutions sociales et mdico-sociales : affirmer cette mission de lhpital dans les rfrentiels (certification, EPP) et faciliter la communication entre acteurs (messageries, secrtariat) ; mieux intgrer la dimension sociale et mdico-sociale de lhospitalisation (amnagement du retour au domicile, organisation de la prise en charge multidimensionnelle des personnes fragiles).
3. Dvelopper les formes dexercice pluridisciplinaire en ville : en fonction des ralits locales,
permettre aux hpitaux, notamment aux hpitaux locaux, dapporter un support aux formes dexercice innovantes.
4. Amliorer lorganisation des soins non programms : confier la future ARS une mission
dorganisation globale (rgulation, transport, PDS, urgences) ; amliorer la rgulation ; mutualiser la permanence entre les praticiens des diffrents tablissements de sant ; organiser les consultations non programmes lhpital ; veiller lgalit des chances dans la prise en charge des accidents vasculaires crbraux (AVC).
Au niveau des territoires, organiser loffre de soins hospitalire pour offrir qualit de service au meilleur cot
Limportance majeure de lorganisation des soins au niveau des territoires doit tre affirme pour permettre un gal accs des soins de qualit et garantir lefficience des financements publics. La planification doit promouvoir des rapprochements dactivit entre hpitaux publics sur la base dexigences de qualit et de pertinence conomique et prendre en compte le rle de lhospitalisation prive.
5. Favoriser le dveloppement de complmentarits entre hpitaux publics sous la forme de

communauts hospitalires de territoire : projet mdical commun intgrant le court sjour, le moyen et long sjour ; incitation forte des rapprochements volontaires.
6. Amnager les conditions de prise en charge de loffre de soins par les cliniques prives :
dvelopper de nouvelles formes contractuelles pour la participation aux missions de service public, garanties par un cadre ferme et intgrant laccessibilit financire, prciser les conditions dadhsion des mdecins ces missions (convention tripartite ; nouvelle comptence pour la CME) et mieux objectiver les cots de ces missions ; veiller au respect du droit de la concurrence lors des oprations de concentration par une meilleure dfinition des segments de march.
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Prserver lavenir de lhpital public en garantissant son dynamisme

Lhpital public a besoin de plus de souplesse et de responsabilit pour lui permettre damliorer significativement sa performance.
7. Faire voluer les rgles de gouvernance interne de lhpital public pour amliorer son pilotage :
transformer le conseil dadministration en conseil de surveillance ; dans le cadre dARS comptentes sur la globalit de la gestion du risque, diversifier sa composition en intgrant notamment un directeur de caisse dassurance maladie ; resserrer le conseil excutif et le transformer en directoire dont le prsident serait le directeur et le prsident de la CME le vice-prsident.
8. Dynamiser la gestion des directeurs dhpitaux : diversification des viviers de recrutement,

accompagnement des carrires, nomination par le directeur dARS (sauf pour les DG de CHU) aprs slection par le CNG sur des critres managriaux.
9. Moderniser le statut de lhpital public : libert dorganisation, assouplissement des procdures

(en matires de marchs publics, application du rgime de lordonnance du 6 juin 2005, fin de la sparation des fonctions dordonnateur et de comptable).
10. Dvelopper lefficience : centrer le contrle des hpitaux sur lefficience et la qualit en valorisant
les outils de la performance, certifier les comptes.
11. Offrir aux mdecins des cadres dexercice souples et valorisants : outre le statut actuel, dvelopper
un cadre statutaire amnag (rmunration tenant compte de lactivit et de valences) et unifier le cadre contractuel pour le rendre attractif et favoriser les exercices mixtes.
12. Dvelopper les perspectives des professionnels non mdicaux : dans le cadre du statut, mise
en place du LMD, dveloppement de nouveaux mtiers (coordination), dlgation dactes. Dvelopper lintressement.
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Dvelopper lenseignement et la recherche

Lenseignement et la recherche conditionnent le dynamisme du systme de demain. Ils sont galement un puissant facteur dattractivit pour lhpital public. Ils doivent tre conforts et dynamiss.
13. Renforcer le pilotage de lenseignement et de la recherche : pilotage national par un comit

interministriel, mise en place dune agence de moyens et valuation par lAERES ; pilotage interrgional en lien avec les ARS ; articulation entre les conventions hospitalo-universitaires et les conventions quadriennales des universits et directeur scientifique au niveau local.
14. Labelliser les quipes denseignement et de recherche, y compris des quipes exerant hors
des CHU.
15. Adapter la formation mdicale et paramdicale : passerelles entre filires par le biais du LMD ;
adaptation des flux aux besoins rgionaux ; enrichissement des contenus et diversification des profils des tudiants ; renforcer la formation mdicale continue hospitalire.
16. Conforter le dynamisme de la recherche : dvelopper lappui la recherche ; simplifier son cadre
juridique ; dvelopper les collaborations avec lindustrie ; largir les champs de la recherche.
Tableaux de synthse sur les territoires possdant des hpitaux qui ralisent moins de 2 000 actes opratoires par an.
Source : Code
Dpartement
ALSACE
Site(s)
Communaut
Qualification
Actes Chirur. Risque
Obernai Bas-Rhin Wissembourg Ingwiller Altkirch Haut-Rhin Thann Guebwiller
CC du Pays de Sainte-Odile CC du Pays de Wissembourg CC du Pays de Hanau CC dAltkirch CC du Pays de Thann CC de la Rgion de Guebwiller
1286 1347 683 1647
1 3
2 3
661
AQUITAINE
Dordogne Sarlat-la-Canda Blaye Arcachon Gironde Langon La Teste-de-Buch Le Bouscat Lot-et-Garonne Pyrnes-Atlantiques Marmande-Tonneins Oloron-Sainte-Marie Orthez CC du Sarladais CC du canton de Blaye CA du Bassin dArcachon Sud CC du Pays de Langon CA du Bassin dArcachon Sud CU de Bordeaux CC du Val de Garonne CC du Pimont Oloronais CC du canton dOrthez 1772 1585 130 1915 1195 314 2 2 1290 1628 2 2 3 3
AUVERGNE
Cantal Mauriac Saint-Flour Ambert Puy-de-Dme Issoire Thiers Riom CC de lagglo. de Mauriac-Le V. CC du Pays de Saint-Flour CC du Pays dAmbert CC Issoire Communaut CC de Thiers Communaut CC Riom Communaut 234 1082 657 1236 1186 1661 1 2 2 2 3
BASSE-NORMANDIE
Calvados Manche Honfleur Equemauville Coutances La Fert-Mac Orne Argentan Flers CC du Pays de Honfleur CC du Pays de Honfleur CC du canton de Coutances CC du Pays Fertois CC du Pays dArgentan CA du Pays de Flers 248 874 506 2 2 3 3 1
40
Membre de lADCF
Selon la Coordination
BOURGOGNE
Cte-dOr Chtillon-Montbard Clamecy Decize Montceau-les-Mines Paray-le-Monial Avallon Tonnerre CC du Pays Chtillonais CC du Montbardois CC des Vaux dYonne CC Sud Nivernais CU Creusot-Montceau CC de Paray-le-Monial CC de lAvallonnais CC du Tonnerrois 558 916 1383 595 993 2 2 2 1 2 2 2 ?
Nivre
Sane-et-Loire
Yonne
BRETAGNE
Guingamp Ctes-dArmor Loudac Dinan Paimpol Quimperl Finistre Douarnenez Landerneau Carhaix-Plouguer Ille-et-Vilaine Vitr Redon CC de Guingamp CC CIDERAL CC de Dinan CC Paimpol-Golo CC du Pays de Quimperl CC du Pays de Douarnenez CC du Pays de Landerneau-D. CC du Pays de Poher Vitr Communaut CC du Pays de Redon 1358 1633 1222 1905 1301 1414 1001 1266 1622 1757 3 2 3 3 1 1 2
CENTRE
Cher Eure-et-Loir Indre Vierzon Nogent-le-Rotrou Chteaudun Le Blanc AmboiseIndre-et-Loire Chteau-Renault Loches Loir-et-Cher Romorantin-Lanthenay CC du Dunois CC Brenne Val de Creuse CC Val dAmboise CC du Castelrenaudais CC Loches Dveloppement CC Vierzon Pays Cinq Rivires 764 1187 726 1355 1090 1811 3 2 3 3 3
41
CHAMPAGNE-ARDENNE
Ardennes Marne Haute-Marne Vouziers Vitry-le-Franois Chaumont CC de lArgonne Ardennaise CC de Vitry-le-Franois CC du Pays Chaumontais 184 1600 1581 2
FRANCHE-COMTE
Jura Champagnole Saint-Claude CC Ain-Angillon CC de Val de Bienne 1684 1263 2 3
HAUTE-NORMANDIE
Bernay Eure Gisors Pont-Audemer CC de Bernay et ses environs CC de Gisors-Epte-Lvrire CC de Pont-Audemer 1366 864 905 2 2 2
Membre de lADCF
ILE DE FRANCE
Juvisy-sur-Orge Essonne Arpajon Dourdan Hauts-de-Seine Paris Courbevoie-Neuilly-sur-S. Saint-Cloud Sainte-Anne Montereau Seine-et-Marne Nemours Fontainebleau Val de Marne Saint-Maurice Fresnes CC Fontainebleau-Avon CC de Charenton-Le Pont-St-M. CA Val de Bivre CC du canton de Lorris 1440 1951 1 3 1732 2 3 3 CC Les Portes de lEssonne CC de lArpajonnais CC Le Dourdannais en H. 1469 2 1193 1 3
LANGUEDOC-ROUSSILLON
Aude Lozre Castelnaudary Mende CC de Castelnaudary et du B. L. CC de la Haute Valle dOlt 936 2 2
LIMOUSIN
Corrze Creuse Ussel Guret Saint-Yrieix-la-Perche CC Ussel Meymac Hte Corrze CC de Guret-Saint-Vaury CC du Pays de Saint-Yrieix 48 1965 2 3
LORRAINE
Pont--Mousson Meurthe-et-Moselle Lunville Toul Meuse Moselle Bar-le-Duc Sarrebourg Forbach Grardmer Vosges Remiremont Neufchteau CC du Pays de Pont--Mousson CC du Lunvillois CC du Toulois CC de Bar-le-Duc CC de lagglo. de Sarrebourg CA de Forbach Porte de France CC des Lacs et des Hauts Rupts CC de la Porte des Htes Vosges CC du Pays de Neufchteau 372 939 1067 1800 1041 2 3 3 3 2 3 1 2 3
MIDI-PYRENEES
Arige Aveyron Haute-Garonne Hautes-Pyrnes Lot Tarn Tarn-et-Garonne Saint-Girons Decazeville Saint-Gaudens Toulouse Lannemezan Figeac Gourdon Lavaur Castelsarrasin-Moissac CC de lagglo de Saint-Girons CC du Bassin de Decazeville-A. CC du Saint-Gaudinois CA du Grand Toulouse CC du Plateau de Lannemezan CC du Pays de Figeac-Cajarc CC Quercy-Bouriane CC Tarn et Agout CC de Castelsarrasin-Moissac 1028 986 1108 573 989 1343 2 2 1 2 1214 973 2 2 3
42
Membre de lADCF
NORD-PAS-DE-CALAIS
Nord Calais Fourmies Hazebrouck Calais CA du Calaisis CC Action Fourmies et environs 943 1157 1 3 3
PAYS DE LA LOIRE
Loire-Atlantique Maine-et-Loire Mayenne Sarthe Ancenis Saumur Mayenne La Fert-Bernard Saint-Calais La Roche-sur-Yon Les Sables dOlonne CC du Pays dAncenis CA Saumur Loire Dvelop. CC du Pays de Mayenne CC de lHuisne Sarthoise CC du Pays Calaisien CC du Pays Yonnais CC des Olonnes 1290 721 304 2 1057 1440 2 2 3 3
Vende
PICARDIE
Hirson Aisne Chteau-Thierry Chauny Rethel Oise Clermont-sur-Oise Noyon Doullens Somme Montdidier Pronne CC du Clermontois CC du Pays Noyonnais CC du Doullennais CC du canton de Montdidier CC de la Haute-Somme CC du Pays des Trois Rivires CC de la Rgion de Chteau-T. CC Chauny Tergnier 587 1343 1815 1123 994 1223 1103 751 1331 1 1 1 3 2 3
POITOU-CHARENTE
Jonzac Ruffec Charente Barbezieux-Saint-Hilaire Cognac Confolens Charente-Maritime Royan Saint-Jean-dAngly Loudun Montmorillon CC de la Haute-Saintonge CC de Ruffec CC des 3 B Sud Charente CC de Cognac CC du Confolentais CA du Pays Royannais CC du canton de St-Jean dA. CC du Pays Loudunais CC du Montmorillonnais 1661 993 838 123 248 1051 1880 974 1321 1 2 1 2 2
43
2 2
Vienne
PROVENCE-ALPES-COTE DAZUR
Alpes de Haute-P. Alpes-Maritimes Bouches-du-Rhne Var Sisteron Menton La Ciotat Draguignan Pertuis Apt Vaucluse Valras Cavaillon Orange CA Dracnoise CA du Pays dAix CC du Pays dApt CC de lEnclave des Papes CC Provence Lubron Durance 430 688 739 722 1698 CC du Sisteronais CA de la Riviera Franaise 916 950 1222 3 1 2 2 3 3 2
Membre de lADCF
RHONE-ALPES
Belley Ain Oyonnax Nantua Ardche Privas-La Voulte Crest Drme Die Saint-Vallier Haute-Savoie Isre Loire Bonneville Le Pont-de-Beauvoisin Feurs Montbrison Givors Tarare Bourg-Saint-Maurice Saint-Jean-de-Maurienne CC Cur de Maurienne 1132 CC de Belley-Bas-Bugey CC dOyonnax CC Lac de Nantua CC Privas Rhne et Valles CC du Val de Drme CC du Diois CC les Deux Rives de la R.St-V. CC Faucigny-Glires CC des Vallons du Guiers CC de Feurs en Forez CA Loire-Forez CC Rhne-Sud CC du Pays de Tarare 952 1105 1057 1935 1685 1647 492 434 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 3 3
Rhne
Savoie
Membre de lADCF
44
Notes
Notes
191, rue Saint-Honor 75001 Paris Tl. : 01 55 04 89 00 Fax : 01 55 04 89 01 www.adcf.org - adcf@adcf.asso.fr

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Enjeux de mandat

par Herv Joan-Grang Cabinet CODE

Les notes territoriales de lAdCF

Les hpitaux de proximit

Ce quil faut savoir

Le solde des entres et des sorties

La rpartition des mdecins

Les disparits dans les disciplines

Profil dmographique des mdecins

Interrogations sur les volutions envisageables

Le rapport aux territoires

<< Suite de la note de la page prcdente

* exprime en nombre de mdecins pour 100 000 habitants

Nombre de communes dficitaires par rgion

Disparits dpartementales en matire de dmographie mdicale

Plus de 400 communes Entre 300 et 400 communes

Dpartement les plus dficitaires

Entre 200 et 300 communes

Dpartement non dficitaires

Etude de cas : lAlsace

Niveau de fragilit de la zone Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5

Densit de gnralistes pour 100 000 habitants selon le dpartement

Densit de gnralistes pour 100 000 habitants

(population au 1er janvier 2005)

Les lus posant le problme lchelle nationale

Les Comits de dfense

Une coordination trs active

Une orientation trs politique

Les dernires communications

Une traduction politique dlicate

De tout cela retenons quelques points majeurs :

La lecture des donnes

Exemple : les zones ligibles aux aides linstallation en Bretagne

Les zones ligibles

Pyrnes-Atlantiques Rhne Meurthe-et-Moselle

194,1 193,8 193,2

Les confins, territoires les plus fragiles

(Carte typologique reprsentant lindice global des besoins au niveau cantonal)

Classe 3 : Un des indices correspond un niveau relativement moyen de besoins et lautre un

Des perspectives peu favorables

Scnario central 2002-2025

Evolution 2002-2025 en % Nombre

Les hpitaux de proximit

Source : La documentation franaise Rapport Guy Vallancien - Avril 2006 - cfgeo

O sont les plus dmunis ?

Taux de fuites Suprieur 60 % de 40 % 60 % de 20 % 39 % Infrieur 20 %

Source : ATIH PMSI 2004, CNC 2006 - Jean-Marc Mac

Une profonde mutation inacheve

Lot Tarn-et-Garonne Loire-Atlantique

Maine-et-Loire Vende Aisne Oise Somme Charente

Vaucluse Ain Ardche Drme Savoie

Les communauts en premire ligne

Membre dune communaut Oui

RGION ILE DE FRANCE

RGION PROVENCE-ALPES-CTE AZUR

Centre hospitalier, Belley

5. Favoriser le dveloppement de complmentarits entre hpitaux publics sous la forme de

Prserver lavenir de lhpital public en garantissant son dynamisme

8. Dynamiser la gestion des directeurs dhpitaux : diversification des viviers de recrutement,

9. Moderniser le statut de lhpital public : libert dorganisation, assouplissement des procdures

Dvelopper lenseignement et la recherche

13. Renforcer le pilotage de lenseignement et de la recherche : pilotage national par un comit

Obernai Bas-Rhin Wissembourg Ingwiller Altkirch Haut-Rhin Thann Guebwiller

1286 1347 683 1647