TABELA GREEN LINE – PESSOA FÍSICA

INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008

TAXA DE INSCRIÇÃO DE R$ 15,00 POR CONTRATO.

ATENÇÃO: TODOS OS DOCUMENTOS EXIGIDOS PELA ANS DEVERÃO SER APRESENTADOS EM CÓPIAS SIMPLES.

VIGÊNCIA / VENCIMENTO
Data da Venda 01 à 05 06 à 10 11 à 15 16 à 20 21 à 25 26 à 30
Vencimento da Mensalidade 05 10 15 20 25 30
TABELA DE PREÇOS - PLANO INDIVIDUAL
STANDARD GLOBAL SPECIAL PREMIUM EXECUTIVE
FAIXAS ETÁRIAS SPECIAL ENFERMARIA
ENFERMARIA APARTAMENTO APARTAMENTO
00 à 18 Anos 37,80 40,82 50,21 64,27
19 à 23 Anos 54,85 59,24 72,86 93,26
24 à 28 Anos 54,85 59,24 72,86 93,26
29 à 33 Anos 68,67 74,16 91,22 116,77
34 à 38 Anos 68,67 74,16 91,22 116,77
39 à 43 Anos 87,55 94,55 116,31 148,87
44 à 48 Anos 93,59 101,08 124,34 159,15
49 à 53 Anos 139,22 151,12 185,88 237,92
54 à 58 Anos 170,15 183,76 226,03 289,31
59 à 99 Anos 226,64 244,76 301,07 385,36
TABELA DE PREÇOS - PLANO GRUPAL ( TITULAR + 01 DEPENDENTE )
STANDARD GLOBAL SPECIAL PREMIUM EXECUTIVE
FAIXAS ETÁRIAS SPECIAL ENFERMARIA
ENFERMARIA APARTAMENTO APARTAMENTO
00 à 18 Anos 34,02 36,74 45,19 57,84
19 à 23 Anos 49,37 53,32 65,57 83,93
24 à 28 Anos 49,37 53,32 65,57 83,93
29 à 33 Anos 61,80 66,74 82,10 105,09
34 à 38 Anos 61,80 66,74 82,10 105,09
39 à 43 Anos 78,80 85,10 104,68 133,98
44 à 48 Anos 84,23 90,97 111,91 143,24
49 à 53 Anos 125,93 136,01 167,29 214,13
54 à 58 Anos 153,14 165,38 203,43 260,38
59 à 99 Anos 203,98 220,28 270,96 346,82
TABELA DE PREÇOS - PLANO GRUPAL ( TITULAR + 02 DEPENDENTES )
STANDARD GLOBAL SPECIAL PREMIUM EXECUTIVE
FAIXAS ETÁRIAS SPECIAL ENFERMARIA
ENFERMARIA APARTAMENTO APARTAMENTO
00 à 18 Anos 32,13 34,70 42,68 54,63
19 à 23 Anos 46,62 50,36 61,94 79,27
24 à 28 Anos 46,62 50,36 61,94 79,27
29 à 33 Anos 58,37 63,04 77,54 99,25
34 à 38 Anos 58,37 63,04 77,54 99,25
39 à 43 Anos 74,42 80,37 98,87 126,54
44 à 48 Anos 79,55 85,91 105,69 135,28
49 à 53 Anos 118,94 128,45 158,00 202,24
54 à 58 Anos 144,62 156,20 192,12 245,92
59 à 99 Anos 192,65 208,05 255,91 327,56
TABELA DE PREÇOS - PLANO GRUPAL ( TITULAR + 03 OU MAIS DEPENDENTES )
STANDARD GLOBAL SPECIAL PREMIUM EXECUTIVE
FAIXAS ETÁRIAS SPECIAL ENFERMARIA
ENFERMARIA APARTAMENTO APARTAMENTO
00 à 18 Anos 30,24 32,66 40,17 51,42
19 à 23 Anos 43,88 47,39 58,29 74,61
24 à 28 Anos 43,88 47,39 58,29 74,61
29 à 33 Anos 54,94 59,33 72,98 93,41
34 à 38 Anos 54,94 59,33 72,98 93,41
39 à 43 Anos 70,04 75,65 93,04 119,10
44 à 48 Anos 74,87 80,87 99,47 127,31
49 à 53 Anos 111,94 120,90 148,70 190,34
54 à 58 Anos 136,12 147,01 180,82 231,45
59 à 99 Anos 181,31 195,81 240,86 308,29
- Cônjuge e Filhos: Certidão de casamento, Certidão de Nascimento / Filhos.;
- Companheiro(a): Apresentar Carta de Convívio Marital de Próprio Punho ou Certidão de Nascimento de Filhos em Comum;
- Filhos Adotivos ou Tutelados: Apresentar Comprovante de Adoção ou Cópia do Documento de Tutela;
- Avô / Tio / Irmão e Primos – Documentos que Comprovam o Grau de Parentesco entre os Titulares e seus Respectivos Dependentes.
- Entrevista Qualificada: para beneficiários à partir de 59 anos, deverá ser preenchida toda a proposta, inclusive a declaração de saúde, pelo beneficiário
com data da venda. Posteriormente à Green Line agendará a entrevista qualificada através do Núcleo de Agendamento.
Redução de carências: até 58 anos.
- Os valores na tabela correspondem a mensalidade de cada um dos componentes do plano, sendo o total da fatura equivalente a soma da mensalidade de
todos os associados.
Reg. ANS.: 325074
 TABELA GREEN LINE – PESSOA FÍSICA
INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008

TABELA DE APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS - CF ADITIVO (ARC-0906)* REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

Menos de 06 06 à 12 13 à 18 Maiores de 18
Grupos de Carências Padrão
Mêses Mêses Mêses Mêses
00 - Urgência e Emergência. 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas 24 Horas
01- Atendimento em pronto socorro nos casos de urgência não
resultantes de complicações do processo Gestacional ou a 30 Dias 15 Dias 24 Horas 24 Horas 24 Horas
Acidente Pessoal.
02- Consultas Eletivas, Exames em regime ambulatorial: Analises
Clínicas, Eletrocardiografia, Eletroencefalogia Simples, Exames
Radiológicos Simples e contrastados do aparelho digestivo e
60 Dias 30 Dias 30 Dias 24 Horas 24 Horas
urinário, Colposcopia, Exames simples em oftalmologia.
Procedimentos relacionados a: Cauterização de Colo do útero e
Otorrinolaringologia.

03- Exames em regime ambulatorial, de: Testes e Provas

Alérgicas, Exames especiais em Oftalmologia, Exames Simples
em Otorrinolaringologia, Exames de Neurofisiologia , Endoscopias
Alta e Baixa, Endoscopias Respiratórias, Endoscopias Urológicas,
Holter, Mamografia, Provas de Função Respiratória, Teste
Ergométrico, Tococardiografias, Ultra-Sonografias. Procedimentos
120 Dias 90 Dias 60 Dias 30 Dias 15 Dias
têrapeuticos, realizados em regime ambulatorial, de: Biópsias em
nível ambulatorial, Fisioterapia e Reabilitação Fisica, Infiltração e
Punções Articulares, Procedimentos ambulatoriais porte zero em
Dermatologia, Procedimentos terapêuticos ambulatoriais não
cirurgicos em Ginecologia, Oftalmologia, Otorrinolaringologia e
Ortopedia e Traumatologia.

04- Exames Especiais de: Ecocardiograma Simples e com

Doppler, Exames em Angiologia com Doppler, Fluxometria e
Investigação Vascular Ultra Sônica, Exames Especiais em
150 Dias 90 Dias 60 Dias 30 Dias 15 Dias
Oftalmologia, Exames Especiais em Otorrinolaringologia,
Monitorização de Pressão Arterial Ambulatorial - MAP, Provas
Urodinâmicas.
05- Internações Clinicas em Pediatria, Clinica Geral e
180 Dias 120 Dias 90 Dias 60 Dias 30 Dias
Especializada.
06-07-08- Internações cirúrgicas, eletivas ou de urgência/
emergência nas especialidades de: Cirurgia do Aparelho
Digestivo, Cirurgia Ginecológica e Obstétrica (exceto parto),
Cirurgia Otorrinolaringologia, Cirurgia Oftalmológica, Cirurgia
Infantil; 7 Exames de Angiografia, Artroscopias, Genética
Medicina, Densistometria Óssea, Exames Cardiovasculares em
medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia, Ressonância
Magnética, Medicina Nuclear, Radiosótopos e Cintilografias,
Mielografias, Neuroradiologia, Radiologia Intervencionista, 180 Dias 150 Dias 120 Dias 90 Dias 30 Dias
Radiologia Especial, Radiologia Digital, Tomografia
Computadorizada e Xerarradiografias. Procedimentos de;
Aconselhamento Genético, Biópsias dirigidas por Tomografia/
Ultrassonografia ou Ressonância Magnética, Histeroscopia
Diagnostica, Videolaparoscopias Diagnósticas, Litotripsias; 8
Internaçãoes nas especialidades de: Angiologia e Cirurgia
Vascular, Cirurgia Endocrinológica, Cirurgia Torácica, Cirurgia
Urológica, C.Ortop.

09-10-11-12-13- Procedimentos de: Hemodinâmica e

Angioplastias, Procedimentos de: Radioterapia, Quimioterapia e
Hemodiálise. 10 Internações cirúrgicas, eletivas ou de emergência
em Oncologia, Cirurgia Cardíaca, Neurocirurgia , Cirurgia para
Obesidade Mórbida e Cirurgia para Miopia e Astigmatismo. 11
Internações clinicas para portadores de doenças infecto- 180 Dias 150 Dias 120 Dias 90 Dias 60 Dias
contagiosas, inclusive AIDS e suas consequências. 12
Procedimentos e Internações, clinicas ou cirúrgicas, relacionadas
a Transplantes de Rim ou Córnea. 13 Internações e tratamentos
ambulatoriais em casos de psiquiatria e dependência química,
assim como tratamento psicoterápico de crise em Psiquiatria.

14- Internações para Parto. 300 Dias 300 Dias 300 Dias 270 Dias 270 Dias
CPT. 720 Dias 720 Dias 720 Dias 720 Dias 360 Dias
Reg. ANS.: 325074
 TABELA GREEN LINE – PESSOA FÍSICA
INDIVIDUAL / FAMILIAR
Referência: Novembro / 2008

FAIXA ETÁRIA PLANO ODONTOLÓGICO SPECIAL SERVIÇOS DOMICILIARES BEM

R$ 6,90 (Desconto de R$ 2,00 nas 6 Primeiras
00 à 99 Anos R$ 12,90
Parcelas).
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
Proposta de adesão/contrato; Declaração de Saúde; Aditivos: ARC 0906; Contratos EMD (BEM); Proposta de adesão odonto Special, Carta de Orientação ao
Beneficiário/ANS, Aditivo de Desconto PE 208/01.
ÁREA DE ATUAÇÃO
BARUERI, CAMPINAS, CARAPICUIBA, COTIA, CUBATÃO, DIADEMA, EMBU, FERRAZ DE VASCONCELOS, GUARUJÁ, GUARULHOS, MAIRIPORÃ,
MAUÁ, MOGI DAS CRUZES, OSASCO, POA, PRAIA GRANDE, RIBEIRÃO PIRES, RIO GRANDE DA SERRA, SANTO ANDRÉ, SANTOS, SÃO
BERNARDO, SÃO CAETANO, SÃO JOSÉ DOS CAMPOS, SÃO PAULO, SÃO VICENTE, SUZANO, TABOÃO DA SERRA.
RESUMO DE REDE CREDENCIADA
STANDARD
Zona Sul Zona Leste Centro Zona Norte Zona Oeste

API Assist Psiquiátrica Integrada, Pronto Socorro Itamaraty

Clinicordis, Master Clin, Hosp
Hosp Dom Antônio Alvarenga, Complexo Hospitalar Paulista, Perdizes, Pronto Socorro
e Mat Talita, Hosp e P.S V Sociedade Civil Hospital
Hosp Rubem Berta, Hosp Santa Instituto do Câncer Arnaldo Itamaraty Rebouças, Previna
Iolanda, Hosp Itaquera, Hosp Presidente.
Marta, P.S Inf Samaro, Clinisul Vieira de Carvalho. Diagnósticos Médicos (Plena
N S do Pari, Mat do Brás.
Serv. Zona Sul. Saúde), Hospital Portinari.

Outras Regiões
Hospitalis - Barueri, Hospital Diadema - Diadema, CEAM - Franco da Rocha, CEAM - Francisco Morato, Hosp Saúde Guarulhos - Guarulhos, Santa Casa
de Mauá - Mauá, Hosp Montreal - Osasco, Hosp Ribeirão Pires - Ribeirão Pires, Hosp e Mat Bartira - Santo André, Hosp São Bernardo - São Bernardo,
Hosp e Mat Central São Caetano - São Caetano do Sul, Hosp e Mat Campos Salles - Suzano, Santa Casa de Suzano - Suzano, Dimeg - Serv Médicos
Hospitalares, Centro Bras. de Apoio a Saúde Mental - Taboão da Serra, Hosp Alpha Med - Carapicuíba.

SPECIAL E SPECIAL PREMIUM

Sepaco, Hosp e Mat S Rafael, Cema, SASMEM, P.S Nova Iguatemi, Hosp e Mat S Miguel, Voluntários (San Paolo).
Outras Regiões
Hosp Stella Maris - Guarulhos, Hosp Santa Mônica - Itapecerica da Serra, Fund. Espírita Américo Bairral - Itapira, Hosp Beneficente - São Caetano do Sul,
Hosp N. S. de Fátima - São Caetano do Sul, Family - Taboão da Serra, Hosp Ana Costa (Diversos Baixada Santista), Seara Serv. Ortop Astrosc. - Mauá.

EXECUTIVE
Casa de Saúde Santa Rita, Hospital São Cristóvão, Hospital Santa Marina, Hospital e Maternidade Beneficência Portuguesa Santo André.
RESUMO DOS PRINCIPAIS LABORATÓRIOS
STANDARD SPECIAL EXECUTIVE

Centro de Diag. Itamaraty (Jardins e Perdizes), Lab

Biovida, Mello, Sae, Lab S Leopoldo, Celac, Biogênesis, Walle, Campana, Schmillevitch,
Lavoisier, Bioquímico, Medical Análises Clínicas.
Campana, Enzilab, Instituto Campinas, Analisis, Cedime, Tecnolab, Lab Hormon e outros.
Assad, Ghelfond, Nasa, Presecor, e outros.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima estão Resumidas,
para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial para Verificar as Especialidades
Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano /
Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Reg. ANS.: 325074