CAPAVES PRVOYANCE

LA PLAQUETTE DES BONNES PRATIQUES POUR LES SALARIES NON CADRES DE LA SOCIETE C.S.F. FRANCE

MISE A JOUR 2012

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INFORMATIONS PRATIQUES
Changement doption et remboursement de prestations : Vous avez chang doption et vous navez pas t rembours de vos frais doptique sur la base de la nouvelle option. Vous avez d aller chez lophtalmologue durant la priode de carence de six mois. Il faut savoir que cest la date de lordonnance qui est retenue en rgle gnrale par la Scurit Sociale et donc par la CAPAVES PREVOYANCE. Changement de formule de cotisations : Vous tes bnficiaire du tarif isol et votre conjoint, dont la mutuelle vous couvrait, vient de perdre son emploi. Dans ce cas, vous pourrez de nouveau cotiser en catgorie famille auprs de la CAPAVES PREVOYANCE, ds le premier mois suivant votre demande. Si vous voulez prendre loption 3 ou 4, une carence de 6 mois sera applique (Attention cela ne sera pas possible en cas de dmission de votre mari). En effet, sauf cas de force majeure (licenciement ou dcs du conjoint, divorce), un salari cotisant en tarif er isol ne pourra plus cotiser en tarif famille avant le 1 janvier de lanne suivante sil en formule la demande er avant le 1 Novembre. Dispense daffiliation pour les couples travaillant chez C.S.F. FRANCE : Lun des membres du couple de salaris (couples maris ou partenaires lis par un pacte civil de solidarit) peut tre affili en qualit dayant-droit afin dtre dispens de rgler lui aussi une cotisation. Il est du ressort du couple de salaris de choisir le membre qui sera affili en droit propre et rglera sa cotisation au rgime frais de sant. Cette dispense est applicable aux deux membres du couple affilis au mme rgime (CAPAVES PREVOYANCE ou APGIS), ou aux deux membres du couple affilis lun auprs de la CAPAVES PREVOYANCE, lautre auprs de lAPGIS. Le salari qui choisit de cotiser seul auprs de la CAPAVES PREVOYANCE doit faire sa demande par crit. A cette fin, il doit remplir le formulaire de demande de dispense tenu sa disposition par le service paye. Les couples lis par un P.A.C.S. devront joindre leur demande les justificatifs suivants : - soit une copie du Pacte Civil de Solidarit(PACS), toujours en vigueur, conclu avec son partenaire - soit une copie de lacte de naissance du salari ayant choisi de cotiser er En effet, tout PACS conclu aprs le 1 janvier 2007 fait lobjet dune mention en marge de lacte de naissance des partenaires. Cette mention prcise lidentit de lautre partenaire et le lieu denregistrement du PACS. Le salari qui choisit de ne pas cotiser auprs de la CAPAVES PREVOYANCE afin de faire cotiser son conjoint ou partenaire auprs de lAPGIS doit galement en informer CSF FRANCE par crit. Dans tous les cas, les demandes de dispense de double cotisation devront tre remises au service paye pour transmission la CAPAVES PREVOYANCE. er Toute dispense sera effective au 1 jour du mois suivant celui au cours duquel le salari aura formul sa demande.

LA PRISE EN CHARGE DES ENFANTS

Les conditions de prise en charge des enfants tudiants : Votre enfant, titulaire dun contrat dapprentissage, peut bnficier de vos garanties jusqu son 25me anniversaire sous rserve quil soit votre charge au sens fiscal. Une copie du contrat dapprentissage et une dclaration sur lhonneur prcisant que votre enfant est votre charge au sens fiscal pour lexercice en cours doivent tre adresses la CAPAVES PREVOYANCE et sont renouvelables chaque anne. Les Conditions de prise en charge des enfants handicaps : Vos garanties sont acquises votre enfant handicap me jusqu son 25 anniversaire sil est votre charge au sens fiscal. En cas dincapacit permanente au moins gale 80%, votre enfant est pris en charge sans limitation dge sur prsentation de sa carte dinvalidit en cours de validit. Les garanties Sant proposes aux enfants qui cessent dtre charge : Vos enfants ont la possibilit de souscrire une garantie individuelle auprs de la CAPAVES PREVOYANCE dans le cadre des formules SPORTIVES. Une souscription en ligne peut tre effectue sur le site INTERNET de notre Institution : www.ariesinfo.net - Rubrique : CAPAVES PREVOYANCE, Espace Assurs. Ce sont des formules dont le tarif attractif varie en fonction de la ou des formules choisies (une garantie de base qui peut tre complte par une des 3 formules surcomplmentaires) Ces 4 formules de remboursement sont lidentique des garanties qui sont proposes aux salaris non cadres de la socit C.S.F. FRANCE, lexception de la formule MINIME .

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BON A SAVOIR
Les garanties Frais de Sant proposes aux nouveaux entrants : Les salaris nouvellement embauchs ont la possibilit de souscrire une garantie individuelle auprs de la CAPAVES PREVOYANCE dans le cadre des formules SPORTIVES . Une souscription en ligne peut tre effectue sur le site INTERNET de notre Institution : www.ariesinfo.net Rubrique : CAPAVES PREVOYANCE, Espace Assurs. Le salari devra prciser la CAPAVES sa date dentre dans lentreprise. Ce sont des formules dont le tarif attractif varie en fonction de la ou des formules choisies (une garantie de base qui peut tre complte par une des 3 formules surcomplmentaires) Ces 4 formules de remboursement sont lidentique des garanties qui sont proposes aux salaris non cadres de la socit C.S.F. France, lexception de la formule minime. Ds que le salari bnficiera dune anciennet dau moins un an au sein de la socit C.S.F. FRANCE ou du GROUPE CARREFOUR, les garanties SPORTIVES cesseront automatiquement afin que le salari rejoigne le Rgime Frais de Sant des salaris non cadres de la socit C.S.F. FRANCE. Les garanties Sant proposes aux salaris quittant lentreprise C.S.F. FRANCE : Vous pouvez bnficier, pendant une dure comprise entre un et neuf mois de la loi sur la portabilit des er er droits, (loi du 1 juillet 2009, applicable depuis le 1 juillet 2009) si vous tes bnficiaire de prestations chmage verses par Ple Emploi (sauf en cas de dpart pour faute lourde). Ensuite, vous avez la possibilit de conserver la CAPAVES PREVOYANCE titre individuel dans le cadre des formules sportives (voir ci-dessus). Dans les deux cas, votre cotisation sera prleve sur votre compte bancaire ou postal. Les garanties Frais de Sant proposes aux salaris qui partent en retraite : Vous serez contact directement par la CAPAVES PREVOYANCE qui vous proposera, ds quelle aura eu connaissance de votre dpart, de souscrire une adhsion individuelle dans le cadre des formules SPORTIVES Une souscription en ligne peut tre effectue sur le site INTERNET de la CAPAVES PREVOYANCE : www.ariesinfo.net Lanalyse chiffre de vos devis Optique : Certaines dpenses de sant sont particulirement leves, notamment en matire doptique. Pour connatre les frais qui resteront votre charge avant dacheter votre quipement, la CAPAVES PREVOYANCE vous recommande de lui soumettre une demande de devis. Aprs analyse, une rponse vous sera adresse sous les deux jours ouvrs par courrier ou par courriel. En cas de reste charge important, vous pourrez ainsi faire tablir un devis par un autre opticien ou opter en faveur dun autre quipement. Vous pouvez nous acheminer vos demandes de devis optique en les renseignant en ligne dans lespace ASSURE qui vous est ddi sur notre site Internet : www.ariesinf.net. Le remboursement de vos mdicaments : Depuis le mois davril 2011, 200 mdicaments sont rembourss 15 % par la Scurit Sociale, au lieu de 35 % auparavant. Il sagit de mdicaments dont le bnfice thrapeutique est jug faible. La CAPAVES PREVOYANCE a souhait maintenir en faveur des salaris non cadres de C.S.F. FRANCE, pour ces mdicaments drembourss par la Scurit Sociale, un taux de remboursement identique celui pratiqu pour les mdicaments rembourss 35 % et 65 %. Pour tous vos mdicaments, quils soient pris en charge par la Scurit Sociale 15 %, 35 % ou 65 %, vous tes donc rembours intgralement par la CAPAVES PREVOYANCE, lexception des mdicaments N.R. non remboursables par la Scurit Sociale. Pour dpenser moins : - Uniquement dans lventualit o le traitement ne serait pas renouveler, nous vous conseillons de nachetez que les botes ncessaires au premier traitement et non toutes celles prescrites par le mdecin. Le traitement ne sera peut-tre pas renouveler. Noubliez pas en effet que pour chaque bote achete, vous gardez votre charge une franchise de 0,50 euro. - Nous vous conseillons galement de privilgier les mdicaments gnriques. En effet, ces mdicaments ont la mme composition et qualit que ceux de marque et sont en moyenne 30 % moins chers. Il a t prouv que les mdicaments gnriques sont aussi efficaces que les mdicaments de marques.

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QUESTIONS / REPONSES
Que dois-je faire en cas de dysfonctionnement de la procdure de tiers-payant : Votre laboratoire, par exemple, ne reconnat pas CAPAVES PREVOYANCE et vous devez faire lavance des frais. Il faut signaler tous les problmes de ce type la CAPAVES PREVOYANCE qui prendra contact avec le professionnel de sant afin de lui proposer un accord de tiers-payant. Si vous avez rgl la part incombant la CAPAVES PREVOYANCE, noubliez pas de demander une facture dtaille au praticien afin que la CAPAVES PREVOYANCE puisse vous rembourser. Mon opticien na pas voulu contacter la CAPAVES PREVOYANCE afin que je ne paie que la part restant ma charge Dans ce cas trs prcis et rare, il faut contacter sans attendre la CAPAVES PREVOYANCE, en donnant les coordonnes de lopticien afin que nous puissions le contacter dans le but de vous dispenser de faire lavance des frais. Je viens davoir un an danciennet, je suis dj prlev de la cotisation mutuelle, et je nai jamais reu de papiers remplir ? Cest la CAPAVES PREVOYANCE qui vous envoie les documents, mais si vous navez pas donn votre changement dadresse au service paie, il se peut que votre enveloppe soit revenue nhabite pas ladresse indique . Il faut alerter durgence le service paie et leur demander un formulaire remplir. Ce formulaire (bulletin individuel daffiliation) accompagn des justificatifs requis - attestations Vitale, etc.-, sera ensuite transmis par le service paie la CAPAVES PREVOYANCE pour rgulariser votre situation. Je ne suis toujours pas en tltransmission ? La tltransmission (le systme NOEMIE) se met en place auprs de la CAPAVES PREVOYANCE ds que votre ancienne mutuelle a envoy votre centre de Scurit Sociale un mouvement dannulation pour la tltransmission. Mais il se peut que vous soyez en chevauchement de contrat et, dans ce cas, la tltransmission ne fonctionne auprs daucun des deux organismes. Pour rgulariser la situation, il faut demander par crit votre ancienne mutuelle une attestation de rsiliation et lenvoyer la Scurit Sociale puis informer la CAPAVES PREVOYANCE qui relancera la tltransmission. Jai envoy un devis dentaire la CAPAVES PREVOYANCE, qui devait mtre rembours intgralement, mais ce na pas t le cas, il reste une somme ma charge ? Les plafonds annuels se calculent par anne civile, les soins sadditionnent donc tout au long de lanne. Si des prestations dentaires vous ont t rgles plusieurs reprises dans le courant de lanne, la CAPAVES PREVOYANCE va tenir compte de ce qui a dj t rembours et si vous dpassez le plafond, ces frais excdant ce plafond resteront votre charge. Jai oubli mon attestation de tiers-payant SP Sant et je nai bnfici que du tiers-payant auprs de la Scurit Sociale. Comment me faire rembourser par la CAPAVES PREVOYANCE ? Si vous avez uniquement bnfici du tiers payant partiel (tiers payant Scurit Sociale et non tiers payant CAPAVES PREVOYANCE), vous devez imprativement adresser la CAPAVES PREVOYANCE le reu justificatif de lavance que vous avez effectue auprs du professionnel de sant (laboratoire, pharmacien, mdecin, radiologue)

CAPAVES PRVOYANCE Section CARREFOUR MARKET TSA 36301 95843 SARCELLES CEDEX Tlcopie : 01 39 33 28 65 Courriel : carrefourmarket@groupearies.fr Internet : www.ariesinfo.net

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LA COMPLMENTAIRE SANT DU PERSONNEL NON CADRE DE LA SOCIETE C.S.F. FRANCE

MISE A JOUR 2012

NOTICE D'INFORMATIONS RGIME OBLIGATOIRE (Frais mdicaux, hospitalisation, dentaire et optique) GARANTIES OPTIONNELLES FACULTATIVES

CAPAVES PRVOYANCE Section CARREFOUR MARKET - TSA 36301 - 95843 SARCELLES CEDEX Tlcopie : 01 39 33 28 65 Courriel : carrefourmarket@groupearies.fr Internet : www.ariesinfo.net Institution de Prvoyance rgie par le code de la Scurit Sociale agre par arrt du Ministre des Affaires Sociales en date du 13 fvrier 1992 sous le N 987

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LE RGIME COMPLMENTAIRE SANT DU PERSONNEL NON CADRE DE LA SOCIETE C.S.F. FRANCE

SOMMAIRE DE LA NOTICE

Pages

RGIME OBLIGATOIRE : Frais Mdicaux-Hospitalisation-dentaire et optique

Formalits d'admission Bnficiaires du rgime obligatoire Rsum des garanties Quelques exemples de remboursements 7 7/8 9/10 11/13

GARANTIES OPTIONNELLES FACULTATIVES : 2 OPTIONS

Prsentation Rsum des garanties Quelques exemples de remboursements Comment adhrer ? 14/15 16/17 18 19

PRESTATIONS
- Procdure de remboursement des prestations - Le tiers-payant - La portabilit des droits - La suspension du contrat de travail 20/22 5/6 23 7 24/25 25

LES AUTRES SERVICES DE LA CAPAVES PRVOYANCE

La garantie Assistance Domicile 26/28 29 30

NOTRE COMMUNICATION GLOSSAIRE

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RGIME OBLIGATOIRE
Formalits d'admission :
Aucune formalit mdicale individuelle n'est exige. L'adhsion obligatoire est subordonne : l'appartenance du salari au Rgime Gnral de la Scurit Sociale ou au Rgime Local d'AlsaceMoselle, une anciennet d'au moins un an au sein de la Socit C.S.F. FRANCE ou du GROUPE CARREFOUR. Cependant, et sous rserve de lvolution de la lgislation et rglementation en vigueur, les salaris suivants ont la facult de refuser dadhrer au Rgime : les salaris bnficiaires de la CMU condition de justifier de leur situation auprs de leur service paye, les salaris sous contrat dure dtermine condition de justifier auprs de leur service paye de lexistence dune couverture complmentaire dj souscrite par ailleurs, les salaris employeurs multiples condition de justifier de lexistence dune couverture complmentaire obligatoire souscrite dans le cadre dun autre emploi, lun des membres du couple C.S.F. FRANCE : Les salaris dj bnficiaires en tant quayant-droit du contrat de leur conjoint (pour les couples maris ou partenaires lis par un Pacte Civil de Solidarit) au titre dun contrat obligatoire frais de sant souscrit par C.S.F. FRANCE sous rserve den produire le justificatif.

Bnficiaires du Rgime obligatoire :

Les salaris de la socit C.S.F. FRANCE dfinis dans les conditions dadmission et leurs ayants droit (conjoint(e) concubin(e), enfant(s)), Les salaris de la socit C.S.F. FRANCE dfinis dans les conditions dadmission et bnficiant dj dune garantie complmentaire frais de sant dans le cadre dun contrat obligatoire souscrit par lemployeur de leur conjoint. Dans ce dernier cas, il incombera au salari de la socit C.S.F. FRANCE de produire auprs du service paye les justificatifs indispensables : une attestation sur papier--en-tte de lemployeur du conjoint mentionnant le caractre obligatoire et familial du contrat souscrit accompagne dun bulletin daffiliation individuelle dment complt et sign. Sous rserve du paiement de la cotisation mensuelle de 43,80 (augmente de la participation Entreprise de 43,80 par mois pour lanne 2012 soit une cotisation totale mensuelle de 87,60 ) pour les bnficiaires du Rgime Gnral de la Scurit Sociale*, la garantie est acquise : au salari ayant plus d'un an d'anciennet de la socit C.S.F. FRANCE ou du GROUPE CARREFOUR y compris lorsque le participant bnficie d'un cong sans solde (cong sabbatique, cong parental d'ducation, cong pour cration d'entreprise, cong de formation) sous rserve du paiement de la cotisation totale (87,60 pour lanne 2012), son conjoint ou concubin notoire bnficiant de la Scurit Sociale, du fait de l'affiliation du participant ou d'une affiliation personnelle, ses enfants charge au sens fiscal clibataires, bnficiant de la Scurit Sociale, du fait de l'affiliation du participant ou de son conjoint,

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ses enfants charge au sens fiscal clibataires gs de moins de 18 ans bnficiant de la Scurit Sociale en tant qu'apprentis, ses enfants charge au sens fiscal clibataires gs de moins de 25 ans s'ils justifient de la poursuite de leurs tudes et sont affilis la Scurit Sociale au titre du rgime tudiant ses enfants handicaps sans limitation dge dont lincapacit permanente est au moins gale 80% conformment aux dispositions prvues par lArticle L. 821-1 du Code de la Scurit Sociale et bnficiaires de lAllocation aux Personnes Handicapes (A.P.H.).

Le salari, dj affili titre obligatoire par le contrat de son conjoint, et, qui en fait la demande sera prlev de la somme de 25,91 avec une participation Entreprise de 25,92 soit une cotisation globale de 51,83 pour lanne 2012. Il sera le seul bnficiaire de son adhsion (ayants droit exclus) *.

REMARQUES :

La notion " charge" mentionne ci-dessus s'entend au sens de la lgislation fiscale. Pour la prise en charge du concubin notoire, il doit tre produit un certificat de vie en concubinage dlivr par la mairie ou une attestation sur l'honneur dment signe et tout justificatif officiel (facture EDF, quittance de loyer) datant de moins de 3 mois et dau moins deux ans tabli aux deux noms. Le concubinage doit durer depuis au moins deux ans ou tre formalis par un P.A.C.S.

*Pour les bnficiaires du Rgime Particulier dAlsace Moselle, le paiement de la cotisation mensuelle est de 37,58 (augmente de la participation Entreprise de 37,59 par mois soit une cotisation totale mensuelle de 75,17 pour lanne 2012). Elle sera de 22,43 pour les salaris dj assurs titre obligatoire par leur conjoint (avec une participation Entreprise de 22,43 soit une cotisation totale mensuelle de 44,86 pour lanne 2012)

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RGIME OBLIGATOIRE MALADIE CHIRURGIE OPTIQUE - DENTAIRE

Rsum des garanties lies votre contrat obligatoire conformment aux nouvelles dispositions de la Scurit Sociale
Les garanties lies lhospitalisation mdicale et chirurgicale, maternit avec complication pathologique, cures et transport mdicalis :

PARCOURS DE SOINS
Nature des actes Honoraires conventionns (y compris maternit avec complication pathologique)* Forfait hospitalier Chambre particulire (y compris maternit avec complication pathologique) (2) Frais d'accompagnant (lit + repas) (enfant g de moins de 12 ans) Transport mdicalis Cure thermale accepte
(2) (2) (2)

Niveau de remboursement 100% des frais rels 100% des frais rels 100 par jour 80 par jour 300% de la B.R 200
(1)

Commentaires Limit 400% de la B.R . en plus du remboursement de la S.S.

(1)

y/c remboursement de la S.S (franchise mdicale de 2,00 par acte de transport non remboursable)... En sus de la S.S. Depuis le 1 fvrier 2009 : A rception de loriginal dun extrait dacte de naissance. Doublement de la prime en cas de naissance gmellaire.
er

Maternit (tous types) Indemnit forfaitaire (pas de prise en charge hospitalire dlivre par la CAPAVES PREVOYANCE pour le Risque Maternit sans complication pathologique)

400

Les garanties lies aux frais mdicaux

PARCOURS DE SOINS
Nature des actes Actes mdicaux courants, sauf spcialistes (y compris les actes de maternit avec complication pathologique) Spcialistes (y compris les actes de maternit avec complication pathologique) Autres prothses Niveau de remboursement 200% de la B.R.
(1)

Commentaires y/c remboursement de la S.S (franchise de 0,50 par acte paramdical non remboursable). y/c remboursement de la S.S.

300% de la B.R.

(1)

400% de la B.R.

(1)

y/c remboursement de la S.S.

Prothses audio

400% de la B.R. (2) + 400 par an et par bnficiaire 100% du Ticket Modrateur

(1)

y/c remboursement de la S.S Pharmacie non rembourse par la Scurit Sociale exclue et franchise mdicale de 0,50 par bote non remboursable

Pharmacie

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Les garanties lies au dentaire et loptique

PARCOURS DE SOINS
Nature des actes Soins dentaires
(3)

Niveau de remboursement 200% de la B.R.

(1)

Commentaires Y/c remboursement de la S.S. Y/c remboursement de la S.S. dans la limite de 75 % du (4) PMSS par an et par bnficiaire Forfait annuel par bnficiaire

Prothses et orthodontie acceptes ou (3) refuses Verres (les 2) La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture) (3) Monture La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture) Lentilles acceptes, refuses, jetables La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture) Kratotomie
(3)

95% des frais rels jusqu 200% de la (1) B.R. + 80 % des frais rels de 200% 400% de la B.R.

200% du remboursement S.S. + 150

90 % des frais rels y compris Forfait annuel par bnficiaire remboursement de la S.S. jusqu 150

200% du remboursement S.S. + 150

Forfait annuel par bnficiaire

150 par oeil

Forfait annuel par bnficiaire

(1) (2)

B.R. = Base de Remboursement dtermine par la Scurit sociale pour les actes mdicaux les montants forfaitaires ne peuvent tre suprieurs aux frais restant charge (3) Actes non remboursables par la Scurit sociale exclus (4) Plafond Mensuel de la Scurit Sociale gal 3031,00 pour lexercice 2012.

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Quelques exemples de remboursement de frais mdicaux dans le cadre du respect du parcours des soins :
Premier tableau dexemples :

PARCOURS DE SOINS
Nature des actes Mdecin traitant gnraliste conventionn secteur 1 Mdecin traitant gnraliste conventionn secteur 2 Pharmacie (rembourse 35%) 2 botes Pharmacie (rembourse 65%) 3 botes Dpenses totales Remboursement Scurit Sociale 15,10 Complmentaire CAPAVES PRVOYANCE 6,90 Reste charge

23,00

25,00

15,10

8,90

40,00

13,00

26,00

60,00

37,50

21,00

1,50

Deuxime tableau dexemples

PARCOURS DE SOINS
Nature des actes Mdecin spcialiste traitant conventionn secteur 1 Mdecin spcialiste traitant conventionn secteur 2 Mdecin spcialiste avec option de coordination secteur 1 et 2 Dpenses totales Remboursement Scurit Sociale 16,50 Complmentaire CAPAVES PRVOYANCE 7,50 Reste charge

25,00

40,00

15,10

23,90

28,00

18,60

8,40

Les exemples ci-dessus prennent en compte l'application, depuis le 1 Janvier 2005, du montant de 1 qui ne peut pas tre rembours par la complmentaire sant.

er

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Quelques exemples de remboursement de frais d'hospitalisation :

PARCOURS DE SOINS
Nature des actes Chirurgie gnrale (sjour de 3 jours) Frais d'hbergement Dpenses totales Remboursement Scurit Sociale 233,05 Complmentaire CAPAVES PRVOYANCE -Reste charge

233,05

Frais de salle d'anesthsie

207,60

207,60

Frais de salle d'opration

449,80

449,80 La CAPAVES PREVOYANCE prend en charge intgralement ce forfait de 18

Honoraires du chirurgien KC 130

731,70

253,70 (dduction comprise de 18 )

Honoraires de l'anesthsiste KC 60

200,00

125,40

TOTAL

1 822,15

1 269,55

552,60

Frais de chambre particulire

183,00

183,00

Forfaits journaliers 3 jours

54,00

54,00

Quelques exemples de remboursement de frais dentaires et optique (calcul effectu pour loptique avec un plafond mensuel de la scurit sociale pour lexercice 2012 gal 3031,00 ):

PARCOURS DE SOINS
Nature des actes Monture et verres Couronne cramique Dpenses totales 385,00 510,00 Remboursement Scurit Sociale 4,82 75,25 Complmentaire CAPAVES PRVOYANCE 289,10 301,00 Reste charge 91,08 133,75

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Quelques exemples de remboursement HORS PARCOURS DE SOINS

HORS PARCOURS DE SOINS Remboursement Montant des Base de CAPAVES Scurit Sociale Reste charge honoraires remboursement PREVOYANCE (*) Consultation Gnraliste secteur 1 ou 2 Participation forfaitaire Consultation spcialiste secteur 1 Participation forfaitaire Consultation spcialiste secteur 2 Participation forfaitaire 40,00 23,00 32,00 25,00 23,00 23,00 6,90 6,90 - 1.00 10,20

7,50 7,50 - 1.00 18,00

6,90 6,90 - 1.00 27,20

*Minoration du remboursement : le taux de remboursement de 70% est limit 30% depuis le 31 janvier 2009

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GARANTIES OPTIONNELLES FACULTATIVES : 2 OPTIONS

PRSENTATION
Le systme modulaire optionnel conu spcialement pour les salaris non-cadres de la socit C.S.F. FRANCE permet chacun de choisir la garantie la mieux adapte ses besoins. Les garanties facultatives sont classes en deux options. Parce que chaque famille n'a pas les mmes besoins dans le domaine de la Sant, la CAPAVES PRVOYANCE vous propose le choix entre 2 formules de remboursement en complment du contrat de base obligatoire:

Dcouvrez ces 2 options et choisissez votre niveau de protection

2 OPTIONS SUR MESURE : OPTION 3
La formule de confort de base, elle prvoit des remboursements trs complets. Cotisation par mois et par famille (en plus de la cotisation du contrat obligatoire) : 11,51 pour les salaris affilis au Rgime Gnral de la Scurit Sociale ou 10,61 pour les salaris affilis au Rgime Particulier Alsace Moselle.

OPTION 4
La formule de confort renforce, elle rembourse la quasi-totalit des frais dans la limite de plafonds et propose des garanties complmentaires non rembourses par le contrat de base obligatoire. Cotisation par mois et par famille (en plus de la cotisation du contrat obligatoire) : 31,82 pour les salaris affilis au Rgime Gnral de la Scurit Sociale ou 28,49 pour les salaris affilis au Rgime Particulier Alsace Moselle.

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Formalits d'admission garanties Frais de Sant optionnelles facultatives

Aucune formalit mdicale individuelle n'est exige l'exception de la demande d'affiliation ; les dclarations de la socit C.S.F. FRANCE et du participant faisant foi. Les garanties optionnelles sont proposes aux salaris bnficiaires du contrat obligatoire. Les salaris ayant choisi de bnficier du rgime de base obligatoire avec une cotisation Isol (voir conditions en page 2) ne pourront pas avoir accs aux options facultatives. Pour bnficier d'une garantie immdiate (pas de dlai de carence), la demande d'adhsion doit tre formule par le salari dans les 30 jours suivant son adhsion au contrat obligatoire auprs de son service paye. Au-del de cette priode de 30 jours, un dlai de carence d'une dure de 6 mois sera appliqu obligatoirement par la CAPAVES PRVOYANCE.

Date d'effet des garanties optionnelles facultatives La garantie prend effet conformment la date mentionne par le service paye dans le cadre prvu cet effet.

EN CAS DE CHANGEMENT DE FORMULE DE GARANTIES

Le participant peut demander une modification du montant des prestations garanties parmi celles dfinies aux conditions particulires figurant en annexe au bulletin d'adhsion ; cette modification valant pour tous les bnficiaires. Si le salari opte pour une formule de garantie infrieure, il doit en informer le service paye avant le 1er novembre de l'exercice en cours. La modification prendra effet au 1er janvier de l'exercice suivant sans application d'un dlai de carence. Si le participant opte pour une formule de garantie suprieure, la modification prendra effet au 1er jour du mois suivant la rception de sa demande au service paye avec application d'un dlai de carence de six mois. Il continuera toutefois, durant ce dlai de carence, bnficier des garanties de l'option facultative ou du contrat de base obligatoire dont il bnficiait avant sa demande de modification. Dans les deux cas, le salari ne pourra plus changer de formule avant une anne pleine de cotisations Sauf cas de force majeure (licenciement ou dcs du conjoint, divorce), un salari cotisant en catgorie isol ne pourra plus cotiser en catgorie famille avant le 1er janvier de lanne suivante sous rserve den avoir formul la demande avant le 1er novembre de lexercice en cours. Une carence de 6 mois sera applique sur loption ventuellement souscrite. Un salari pourra cotiser en isol ds son admission au contrat obligatoire (anciennet requise atteinte) sous rserve de produire les justificatifs requis. Un salari, cotisant en famille ne pourra cotiser en isol quau premier janvier de lanne suivante, sous rserve den faire la demande au plus tard au 1er novembre de lanne en cours avec production des justificatifs requis. Le salari cotisant en catgorie isol ne bnficiera plus de la tltransmission entre la CAPAVES PREVOYANCE et la CPAM, la complmentaire frais de soins du conjoint devant intervenir en premier lieu.

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RSUME DES GARANTIES :

OPTION 3 Soins dentaires
(5)

Niveau de remboursement 300% de la B.R.

(1)

Commentaires y/c le remboursement de la S.S. et du contrat de base obligatoire

Prothses et orthodontie acceptes ou (5) non prises en charge par la SS

y/c le remboursement de la S.S. et du contrat de 100% des frais rels base obligatoire dans la limite de 100 % du PMSS (1) jusqu' 300% de la B.R (2) par an et par bnficiaire (plafond pour + 90% des frais rels de lensemble des prothses, des prestations (1) 300% 500% de la B.R. dorthodontie et dimplantologie) dans la limite de 100% PMSS par an et par bnficiaire

Implants dentaires

(4)

300% de la B.C.R.

(3)

(plafond pour lensemble des prothses, des prestations dorthodontie et dimplantologie) Adultes : Les remboursements de verres et de monture sont limits une prescription tous les deux ans sauf nouvelle ordonnance faisant apparatre une correction de la vision 300% du remboursement (4) Enfants de moins de 18 ans : Les S.S. + 250 remboursements de verres et de monture sont limits une prescription par an sauf nouvelle ordonnance faisant apparatre une correction de la vision Verres et Monture : forfaits annuels ou 300% du remboursement bisannuels, suivant le cas sous dduction du (4) S.S. + 150 remboursement effectu au titre du contrat de base obligatoire

Verres (les 2) La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture)

(5)

Monture La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture) Lentilles acceptes ou non prises en charges par la SS La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture)

(5)

Forfait annuel par bnficiaire sous dduction du 300% du remboursement remboursement effectu au titre du contrat de (4) S.S. + 200 base obligatoire

Kratotomie

250 /il

(4)

Forfait annuel par bnficiaire sous dduction du remboursement effectu au titre du contrat de base obligatoire

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OPTION 4

Niveau de remboursement 400% de la B.R.

(1)

Commentaires y/c le remboursement de la S.S. et du contrat de base obligatoire

Soins dentaires

(5)

Prothses et orthodontie acceptes (5) ou non prises en charge par la SS

y/c le remboursement de la S.S. et du contrat de 100% des frais rels (2) base obligatoire dans la limite de 100 % du PMSS (1) jusqu' 400% de la B.R par an et par bnficiaire (plafond pour lensemble + 90% des frais rels de (1) des prothses, des prestations dorthodontie et 400% 600% de la B.R. dimplantologie) dans la limite de 100% PMSS par an et par bnficiaire (plafond pour lensemble des prothses, des prestations dorthodontie et dimplantologie)

Implants dentaires

500% de la B.C.R.

(3)

Verres (les 2) La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture) Montures La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture) Lentilles acceptes ou non prises en charges par la SS : La date retenue pour ltablissement de la prise en charge directe est la date de lordonnance (et non celle de la facture) Kratotomie Ostopathie Pilule contraceptive refuse S.S.
(5)

(5)

Forfait annuel par bnficiaire sous dduction du 400% du remboursement remboursement effectu au titre du contrat de (4) S.S. + 400 base obligatoire

Forfait annuel par bnficiaire sous dduction du 400% du remboursement remboursement effectu au titre du contrat de (4) S.S. + 150 base obligatoire

Forfait annuel par bnficiaire sous dduction du 400% du remboursement remboursement effectu au titre du contrat de (4) S.S. + 250 base obligatoire

400 /il 25 /acte

(4)

Forfait annuel par bnficiaire sous dduction du contrat de base obligatoire Dans la limite de 5 actes par an et par bnficiaire Dans la limite de 70 par an et par bnficiaire Forfait annuel par bnficiaire sous dduction du remboursement effectu au titre du contrat de base obligatoire

(4)

100 % Frais rels

Prothse auditive

450

(4)

B.R. = Base de remboursement dtermine par la Scurit Sociale pour les actes mdicaux PMSS = Plafond Mensuel de la Scurit Sociale gal 3031,00 pour lexercice 2012. (3) B.C.R. =Base de Remboursement reconstitue sur la base d'une prothse SPR50 (4) Les montants forfaitaires ne peuvent tre suprieurs aux frais restant charge (5) Actes non soumis la cotation scurit sociale exclus
(2)

(1)

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POUR VOUS AIDER A CHOISIR VOTRE OPTION, VOICI QUELQUES EXEMPLES

Quelques exemples de remboursement de frais d'optique :
Cot d'une paire de lunette Cot de la monture (avec une BR de 2,84 rembourse 65% par la Scurit Sociale soit 1,85 ). Cot des verres (exemple dune BR de 18,46 rembourse 65% par la Scurit Sociale soit 12,00 ) Base de remboursement de la S.S. Remboursement de la S.S. Ticket modrateur Si vous ne choisissez aucune option, il restera votre charge Si vous optiez pour l'une de nos formules de remboursement, il resterait votre charge : En option 3 En option 4 164,60 0,75 620,00 160,00

460,00 21,30 13,85 7,45 290,00

Quelques exemples de remboursement de frais dentaires :

Cot d'une couronne cramique Base de remboursement de la S.S. pour une SPR codifie 50 par la Scurit Sociale. Remboursement de la S.S. Ticket modrateur Si vous ne choisissez aucune option, il restera votre charge Si vous optiez pour l'une de nos formules de remboursement, il resterait votre charge : En option 3 En option 4 18,75 8,00 510,00 107,50 75,25 32,25 133.75

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COMMENT ADHRER ?
Pour adhrer, utilisez le bulletin d'affiliation individuelle joint cette notice.
Remplissez lisiblement votre bulletin d'affiliation individuelle en suivant les consignes ci-aprs : 1. Je vrifie ma demande d'affiliation individuelle : Vrifiez les informations vous concernant ainsi que celles des bnficiaires que vous souhaitez inscrire Cochez la formule choisie, aprs avoir pris connaissance des tarifs figurant au verso Datez et signez votre bulletin. 2. Je joins la photocopie de l'attestation "papier" de droits jointe par la Scurit Sociale ma carte Vitale en cours de validit. Attention : cette pice est joindre pour chaque bnficiaire immatricul auprs de la Scurit Sociale. Je joins galement les pices justificatives concernant mon concubin et mes enfants (certificat de scolarit) sous peine de voir leurs affiliations refuses. 3. J'adresse mon bulletin d'affiliation individuelle dat et sign au service paye. Je joins obligatoirement un relev d'identit bancaire ou postal si mon salaire est rgl par chque. La CAPAVES PREVOYANCE rgle mes remboursements uniquement par virement. Pour bnficier du tarif adhrent dj couvert titre obligatoire par la mutuelle du conjoint, je joins ncessairement lattestation de lemployeur de mon conjoint ma demande daffiliation individuelle. OU Connectez-vous sur le site Internet de la CAPAVES PREVOYANCE www.ariesinfo.net Espace Entreprises , Informations et Services , sur lequel vous pourrez renseigner en ligne, imprimer et tlcharger le bulletin daffiliation individuelle afin de le remettre votre service paye. Nous attirons votre attention sur les informations complmentaires ci-dessous indispensables pour permettre la bonne gestion de votre dossier.

Votre adhsion :
La qualit de lenregistrement des donnes vous concernant est lie celle des informations transcrites sur votre Bulletin. Nous vous saurions gr de bien vouloir crire lisiblement et de ne pas omettre de joindre toutes les pices justificatives ncessaires votre adhsion (copie des attestations cartes vitales, certificat de scolarit). Votre bulletin dadhsion doit automatiquement tre adress au service paye dont vous dpendez et non pas directement la CAPAVES PREVOYANCE. En effet, notre Institution retourne au service concern toute adhsion nayant pas respect cette procdure, ce qui augmente significativement les dlais de traitement. Il en est de mme pour les demandes de changement doption. Nous vous prcisons galement que lajout de bnficiaires prend effet au premier jour du mois qui suit la rception de la demande daffiliation (hormis pour les nouveaux ns o la date deffet correspond celle de la naissance si le justificatif requis nous parvient dans les 3 mois) Enfin, toute demande de radiation de bnficiaires prend effet au dernier jour du mois de rception du courrier correspondant. Avant de demander la tltransmission la CAPAVES PREVOYANCE, si vous bnficiez de ce service avec une autre mutuelle, faites-vous confirmer au pralable que celle-ci a cess la tltransmission avant de demander notre Institution de prendre le relais. Si votre situation familiale volue (mariage, divorce, naissance ou adoption dun enfant), transmettez nous dans les meilleurs dlais les pices administratives justifiant des modifications apporter et le cas chant, une copie de votre attestation de carte vitale actualise.

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PROCEDURE DE REMBOURSEMENT DES PRESTATIONS

Vous voulez tre bnficiaire du dispositif NOMIE
Pour cela, il suffit de nous adresser une copie de l'attestation de droits en cours de validit jointe par la Scurit Sociale votre carte Vitale et celle de vos ayants droit immatriculs auprs de la Scurit Sociale. Pour que la tltransmission avec la CAPAVES PREVOYANCE puisse tre valide par la CPAM, il est indispensable de ne pas dj bnficier de cette tltransmission avec une autre mutuelle (celle du conjoint par exemple) et dtre affili au Rgime Gnral de la Scurit Sociale ou Particulier Alsace Moselle. La CAPAVES PREVOYANCE pratique le dispositif de remboursement simplifi NOEMIE en faveur des enfants tudiants bnficiant de rgimes spciaux. Pour en bnficier, il suffit denvoyer la CAPAVES PREVOYANCE une copie de lattestation de droit mise par la mutuelle tudiante au nom de lenfant. Depuis le 1er janvier 2010, les bnficiaires affilis la SMENO, la SMEREP et les MSA du Nord, du Pas de Calais et de la Gironde peuvent galement bnficier de ce service. Depuis 2011, la tltransmission est galement possible pour les affilis de la LMDE, MGEL, CNMSS, SMEBA, MEP et de nouvelles caisses de la M.S.A. (BERRY TOURAINE, GRAND SUD, MARNE ARDENNES MEUSE, FRANCHE COMTE, ILE DE FRANCE, LOIRE ATLANTIQUE VENDEE, HAUTE NORMANDIE, SUD CHAMPAGNE et CUR DE LOIRE). vous n'aurez alors plus besoin d'envoyer vos dcomptes Scurit Sociale la CAPAVES PRVOYANCE. Votre dossier sera trait rapidement aprs tltransmission par le Rgime Obligatoire (Rgime Scurit Sociale ou Rgimes Obligatoires ci-dessus-dsigns). vos remboursements sont rapidement virs sur votre compte bancaire ou postal. Pour vous assurer que le dispositif NOMIE est oprationnel, il vous suffit de vrifier que le message d'information suivant figure sur chacun des dcomptes mis par votre Rgime Obligatoire et pour chaque bnficiaire : "information transmise votre organisme complmentaire". Dans le cas contraire, les originaux des dcomptes de remboursement dlivrs par votre Rgime Obligatoire devront obligatoirement nous tre adresss pour permettre la CAPAVES PRVOYANCE le rglement des prestations Frais de Sant. Pour les tudiants, les originaux des dcomptes de remboursement dlivrs par la mutuelle tudiante doivent tre adresss la CAPAVES PREVOYANCE jusqu ce quun message signale sur lesdits dcomptes que les informations ont t transmises directement par tltransmission la CAPAVES PREVOYANCE . Dans tous les autres cas, il est indispensable de nous adresser les dcomptes originaux papier de votre Rgime Obligatoire.

ATTENTION Certaines prestations n'entrent pas dans le cadre du dispositif NOMIE, dans ce cas, les justificatifs joindre pour le remboursement sont les suivants (voir page suivante):

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CAPAVES PRVOYANCE JUSTIFICATIFS (une note d'honoraire dtaille mise par votre praticien devra tre jointe votre demande de remboursement, en sus des cas noncs ci dessous, ds que le montant des frais engags est suprieur ou gal 1.500 ) Rgime obligatoire
Cures thermales Les volets originaux des dcomptes de remboursement dlivrs par la Scurit Sociale accompagns des factures justificatives des frais rels engags et une attestation de l'tablissement thermal prcisant les dates de dbut et de fin de cure (frais de transport et d'hbergement) Un extrait d'acte de naissance, mentionnant expressment le nom du salari.

Maternit

Frais d'hospitalisation

L'original de l'avis des sommes payer mis par l'tablissement hospitalier s'il n'y a pas eu dlivrance d'un accord pralable de prise en charge directe et lattestation de paiement ; en cas de dpassement d'honoraires, la facture du dpassement d'honoraire avec prcision de la codification des actes concerns

JUSTIFICATIFS (obligatoires en sus des cas noncs ci dessous ds que le montant des frais engags est suprieur ou gal 1500 ) Garanties optiques et dentaires
Optique Lunetterie (verres, montures) La facture originale de l'opticien prcisant le montant rgl pour les verres et le montant rgl pour la monture ainsi quune copie de lordonnance dlivre par lophtalmologue. La facture originale de l'opticien portant la mention "lentilles jetables ou non jetables figurant la nomenclature de la Scurit Sociale" accompagne de la prescription mdicale La facture originale mise par le chirurgien L'original de la note d'honoraires dtaille dlivre par le dentiste prcisant la cotation la nomenclature et la mention "refus" accompagn d'une copie de la feuille de soins

Lentilles non pris en charge par la Scurit Sociale

Kratotomie Dentaire Prothses ou orthodontie non pris en charge par la Scurit Sociale

JUSTIFICATIFS obligatoires joindre pour les garanties spcifiques loption 4

Pilule contraceptive refuse par la scurit sociale Soins dostopathie La facture originale du pharmacien ainsi quune copie de la prescription mdicale La facture originale dlivre par le praticien

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HISTORIQUE DES REMBOURSEMENTS

Le paiement des prestations est effectu au fur et mesure, par virement sur votre compte. Vous pouvez : consulter sur note site Internet www.ariesinfo.net l'historique de vos remboursements des 45 derniers jours. appeler notre serveur vocal interactif en composant le 08.90.71.01.07 (0,15 TTC/min).

UN ESPACE INTERACTIF PERSONNALISE

La CAPAVES PREVOYANCE met galement votre disposition sur son site INERNET : ariesinfo.net, un espace personnalis ddi qui vous permet tout moment de : consulter le dtail de vos remboursements, tlcharger vos dcomptes, tre alert par courriel et/ou SMS des remboursements qui vous ont t effectus, modifier votre adresse, tlcharger un accord de prise en charge hospitalire, souscrire en ligne lune de nos formules de sortie de groupe sportives en cas de rupture de votre contrat de travail avec la Socit C.S.F.FRANCE si vous souhaitez conserver une couverture individuelle frais de sant

Pour accder cet espace interactif, il vous suffit de renseigner votre numro de Scurit Sociale ainsi que votre code confidentiel. En cas de perte de votre code confidentiel (qui vous a t adress par courrier lors de votre affiliation), nous vous invitons contacter nos conseillers ou bien nous adresser un courriel carrefourmarket@groupearies.fr

HOSPITALISATION
En cas d'hospitalisation, le participant est dispens de toute avance de fonds dans la mesure o : il choisit un tablissement conventionn, il formule (ou fait formuler par un tiers) une demande d'ENTENTE PRALABLE auprs de nos services, soit : par tlcopie, par messagerie lectronique (carrefourmarket@groupearies.fr) en nous communiquant toutes les informations utiles (date dentre, nom et coordonnes de lEtablissement, identit de la personne concerne, n de fax, service ), par connexion sur lespace scuris disponible sur notre site www.ariesinfo.net avec obtention en direct dun accord de prise en charge par tlchargement et impression sur imprimante. Les dpenses sont ainsi rgles directement par la CAPAVES PRVOYANCE l'tablissement hospitalier conventionn de son choix.

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LE TIERS-PAYANT
Le Tiers-Payant Pharmaceutique, Labo-Analyse, Radiologie, Optique, hospitalier, transport mdicalis, Soins Externes, Masseurs Kinsithrapeutes, Soins Infirmiers, Orthoptistes, Orthophonistes, Soins dentaires (prothse dentaire exclue) en centre de sant.

La CAPAVES PRVOYANCE met la disposition de chaque salari une attestation familiale de tiers-payant SP-Sant/Sant-Pharma". Muni de cette carte, le salari peut se prsenter chez le praticien de son choix et ainsi bnficier de la gratuit des mdicaments ou de la prise en charge des frais d'analyse-labo, de radiologie, du transport mdicalis, des auxiliaires mdicaux, des soins externes et des soins dentaires (prothses dentaires exclus) pratiqus en hpitaux publics ou en centres de soins. Nous attirons toutefois votre attention sur le fait que le tiers payant radiologie ne pourra tre pratiqu que dans le cadre du respect du parcours de soins.

Pour tre dispens de toute avance de fonds pour les frais d'optique, un accord de prise en charge sera dlivr l'opticien par nos services. La CAPAVES PRVOYANCE vous fait bnficier de ses accords "tiers-payant" souscrits auprs des six plus importants rseaux d'opticiens (KRYS, AFFLELOU, LA CENTRALE DES OPTICIENS, GRAND OPTICAL FRANCE, OPTIC 2000 et ATOL).

ATTENTION Si l'un de ces professionnels vous refuse le tiers-payant, il convient de nous contacter sans tarder afin de nous permettre d'initialiser la procdure.

01.39.33.28.(60/61/62/63 ou 64) du lundi au vendredi de 9 h 18 h sans interruption

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PORTABILITE DES DROITS EN MATIERE DE FRAIS DE SANTE

Larticle 14 de lAccord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2008 a prvu quen cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit prise en charge par le rgime dassurance chmage (sauf faute lourde), il est mis en place un mcanisme de portabilit des droits en matire de Frais de Sant.

ARTICLE 1 : Conditions dapplication du maintien des droits : Les anciens salaris, dont le contrat de travail a t rompu et bnficiant de lindemnisation chmage auprs de Ple Emploi du fait de la rupture de leur contrat de travail peuvent prtendre au maintien moyennant paiement des cotisations correspondantes, de la garantie frais de sant. Les salaris doivent remplir, pour bnficier de ce maintien, les conditions suivantes :

faire lobjet dune rupture de leur contrat de travail la rupture doit ouvrir droit une indemnisation du rgime dassurance chmage

Ce mcanisme permet, en effet, dviter une rupture de tout ou partie du bnfice de la couverture complmentaire sant entre le moment o il est mis fin au contrat de travail du salari et celui o il reprend un autre emploi et acquiert de nouveaux droits.

ARTICLE 2 : Objet du maintien des droits : Dans lobjectif de maintenir le rgime complmentaire dans les cas de rupture du contrat de travail ouvrant droit indemnisation, il a t convenu que, les salaris gardent, pendant leur priode de chmage, le bnfice de la garantie frais de sant applique au sein de C.S.F. FRANCE, limit en tout tat de cause neuf mois. Il cesse de manire anticipe ds lors que lancien salari cesse de bnficier des allocations chmage (reprise dactivit, retraite) ou quil napporte plus la preuve de ce bnfice. A cet gard, nous vous rappelons que les ruptures du contrat de travail ouvrant droit indemnisation sont les suivantes :

licenciement (conomique, pour motif personnel, pour faute grave) rupture conventionnelle, rupture pour motif lgitime et srieux du CDD objet dfini, rupture du contrat dapprentissage ou du contrat de professionnalisation, rupture dun CDD dun commun accord ou linitiative de lemployeur, dmission lgitime, cessation du CDD chance.

ARTICLE 3 : Obligations du salari ligible au maintien des droits : Le bnfice du maintien de cette garantie est galement subordonn aux conditions suivantes :

les droits couverture doivent tre ouverts auprs de la socit C.S.F. FRANCE, le salari doit justifier auprs de la CAPAVES PREVOYANCE de sa prise en charge par le rgime dassurance chmage, le salari doit galement justifier, auprs de la CAPAVES PREVOYANCE, de la cessation du versement des allocations dassurance chmage pendant la priode de maintien des garanties.

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CAPAVES PRVOYANCE
ARTICLE 4 : Date deffet des garanties relevant du maintien des droits facult de renonciation : Les garanties prennent effet le jour suivant la rupture du contrat de travail ; la cotisation tant due compter du premier jour du mois qui suit cette cessation dactivit. Toutefois, si C.S.F FRANCE est tenu de proposer le maintien de la garantie frais de sant au salari ligible, ce dernier a la possibilit dy renoncer. Cette renonciation est dfinitive et concerne lensemble des garanties lorsquelle est notifie expressment par crit C.S.F. FRANCE, dans les dix jours suivant la date de cessation du contrat de travail.

ARTICLE 5 : Financement du maintien des droits prvu par lAvenant n3 du 18 mai 2009: Le financement de ce maintien continue dtre assur par C.S.F. FRANCE et lancien salari dans les mmes proportions quantrieurement. Ce dispositif suppose, en effet, que le salari et C.S.F. FRANCE continuent chacun payer leur part de cotisation (part patronale et part salariale) directement auprs de la CAPAVES PREVOYANCE. Lancien salari sacquittera donc de cotisations identiques celles applicables aux salaris en activit, majores de la CSG et de la CRDS. Il rsulte de ce principe de cofinancement, que le non paiement, par lancien salari de sa quote-part la date dchance des cotisations, entraine la perte des garanties pour la priode restant courir. Dans cette hypothse, C.S.F. FRANCE est alors libr de toute obligation.

SUSPENSION DU CONTRAT DE TRAVAIL ET COUVERTURE FRAIS DE SANTE

Durant votre cong parental, sabbatique, sans solde, votre contrat de travail est suspendu et par consquent votre contrat frais de sant galement. Un exemple prcis : un(e) salari(e) partant en cong parental le 15 octobre sera couvert(e) en frais de sant jusquau 31 octobre inclus en tant que salari(e) en activit. Ds que nous sommes informs de cette suspension, nous proposons par courrier aux salaris concerns recenss dans notre base de gestion le maintien de leurs garanties frais de sant. Les intresss disposent alors dun dlai maximum de deux mois pour adhrer. A rception de leur accord et du rglement correspondant, nous procdons ldition dune nouvelle carte de tiers payant et dun chancier de cotisation. Durant cette suspension de contrat, ladhrent sengage sacquitter des cotisations dont il est redevable mensuellement et terme chu. Ladhrent doit rgler lintgralit de la cotisation (parts patronale et salariale). Ladhrent sera garanti par la CAPAVES PREVOYANCE durant toute la priode de suspension sous rserve dtre toujours prsent dans les effectifs de C.S.F. FRANCE. Il a toutefois la possibilit de rsilier son adhsion lors du renouvellement de sa suspension par lettre recommande avec AR. Toute demande de rsiliation est dfinitive. Ladhrent bnficiera toutefois nouveau des garanties au premier jour du mois qui suit celui de sa reprise dactivit si celle-ci ne dbute pas le 1er du mois.

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LES AUTRES SERVICES DE LA CAPAVES PRVOYANCE

MISE EN UVRE : Pour que les garanties dassistance sappliquent, le participant bnficiaire de ces garanties doit obligatoirement et pralablement toute intervention engageant les garanties du contrat, prendre contact avec : CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE Section Carrefour Market TSA 36301 95843 SARCELLES CEDEX Tlphone 01 39 33 28 60 /61/62/63/64 LA GARANTIE ASSISTANCE DOMICILE : Cette garantie vous assure, par exemple, une assistance en cas d'hospitalisation (aide mnagre domicile, organisation et prise en charge du dplacement d'un proche, frais de garde de vos enfants ) RECHERCHE DE MDECIN : CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE recherche et met votre disposition une liste de mdecins de garde l o vous vous trouvez si le mdecin traitant est absent ou si vous n'avez pas de mdecin attitr et si ce n'est pas dans le cadre d'une urgence. TRANSPORT EN AMBULANCE L'HPITAL : CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE organise votre transport l'hpital en ambulance sur prescription mdicale ainsi que votre retour. Les frais de transport restant votre charge et peuvent tre rembourss par la Scurit Sociale et la CAPAVES PRVOYANCE. RECHERCHE DE MDICAMENTS : la suite d'une maladie subite ou d'un accident, et sur la premire ordonnance prescrite aprs l'vnement, CAPAVES PREVOYANCEASSISTANCE organise et prend en charge le cot du dplacement d'un correspondant appel votre domicile pour acheter les mdicaments prescrits par le mdecin (le cot des mdicaments reste votre charge, ceux-ci pouvant tre rembourss par la Scurit Sociale et la CAPAVES PRVOYANCE). GARDE DES ENFANTS MALADES DE MOINS DE 16 ANS : CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE organise et prend en charge le transport aller/retour dun proche au chevet de lenfant lorsque le participant et son conjoint travaillent tous les deux et si limmobilisation de lenfant est suprieure deux jours. GARDE DES ENFANTS DE MOINS DE 16 ANS ET DES ASCENDANTS : Suite au dcs ou une hospitalisation du participant ou de son conjoint, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE organise et prend en charge : . soit la garde pendant 48 heures des enfants ou des ascendants vivant dans le foyer, . soit le transport aller/retour dun proche, choisi par la famille et domicili en France Mtropolitaine ou dans les D.O.M. (pour les participants domicilis dans les D.O.M.) auprs des enfants ou des ascendants, vivant sous le mme toit. . soit le transport aller/retour des enfants ou des ascendants, vivant sous le mme toit, auprs dun proche domicili en France Mtropolitaine ou dans les D.O.M. (pour les participants domicilis dans les D.O.M.). La prise en charge du billet de transport seffectue sur la base du tarif 1re classe pour le train et classe conomique pour lavion si le trajet en train est suprieur 5 heures.

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CAPAVES PRVOYANCE
AIDE MNAGRE : En cas dhospitalisation de plus de 5 jours du participant et/ou de son conjoint, son retour domicile et sa demande, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE recherche et fournit une aide mnagre. Cette aide mnagre est prise en charge concurrence de 20 heures rparties durant le mois suivant lhospitalisation. Cette prestation sapplique aussi en cas de complication suite une maternit, si la dure dhospitalisation a t suprieure 10 jours. Laide mnagre peut tre accorde, suivant le cas, pour lhospitalisation domicile dune personne seule et si son tat le justifie ; la prise en charge est identique celle prvue en cas dhospitalisation. En cas de dcs du participant et/ou de son conjoint, la demande des ayants droit, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE recherche et fournit une aide mnagre. Cette aide mnagre est prise en charge concurrence de 20 heures rparties durant le mois suivant le dcs. Ne sont pas prises en charge : - les convalescences et affections en cours de traitement et non encore consolides, - les rechutes de maladies antrieurement constitues et comportant un risque daggravation brutale. PRSENCE DUN PROCHE : Si vous tes seul, que votre hospitalisation dure plus de deux jours et si votre tat ncessite la prsence dun proche, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE organise et prend en charge le dplacement en France Mtropolitaine dun parent, aller et retour en train 1re classe ou en avion classe conomique, ainsi que son hbergement pour deux nuits, petits djeuners compris, jusqu concurrence de 91,47 . FRAIS DE TLVISION : En cas dhospitalisation dun bnficiaire, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE rembourse sur prsentation de justificatifs les frais de tlvision facturs par ltablissement lors dun sjour hospitalier avec un maximum de 152,45 par hospitalisation ou concurrence de 5 heures par jour pendant 30 jours, en appliquant chaque fois une franchise de 15,24 . GARDE DES ANIMAUX : En cas dhospitalisation du participant et/ou de son conjoint, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE organise et prend en charge la garde des animaux domestiques suivants : chiens et chats jour de leur vaccination, volatiles et poissons rouges, tortues daquarium, lapins domestiques, cochons dInde ou cobayes, hamster, petites souris pour une somme maximum de 228,67 T.T.C., sans pouvoir excder le montant des frais rels pour une priode de trente jours maximum. CONSEILS ET RGLAGES DE MATRIELS TV : Suite un dmnagement, et si les frquences des metteurs TV ne sont plus les mmes, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE peut vous conseiller sur le rglage et la mise en service de votre matriel TV, vido, HiFi.

DFINITIONS
Maladie grave : altration de sant constate par un docteur en mdecine, impliquant la cessation de toute activit professionnelle ou autre, et interdisant de quitter la chambre. Accident grave : atteinte corporelle non intentionnelle de la part de la victime provenant de laction soudaine dune cause extrieure, constate par un docteur en mdecine, lui interdisant tout dplacement par ses propres moyens. France mtropolitaine : y compris la Corse et la Principaut de Monaco. D.O.M. : la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique, Mayotte, la Runion, Saint Pierre et Miquelon.

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CAPAVES PRVOYANCE EXCLUSIONS

Ne donnent pas lieu intervention : les convalescences et affections en cours de traitement et non encore consolides, les rechutes de maladies antrieurement constitues et comportant un risque daggravation brutale. Ne sont pas garantis : la participation des paris, duels, crimes, rixes, sauf cas de lgitime dfense, les accidents rsultant des sports suivants : alpinisme de haute montagne, bobsleigh, hockey sur glace, sports ariens, sports de combats, skeleton, splologie, sports mcaniques (auto, moto, tout vhicule moteur terrestre ou non), les accidents rsultant de la participation toute comptition sportive officielle notamment matches, concours et leurs essais prparatoires, lutilisation des engins de guerre et armes feu, sauf celles utilises pour la chasse, les dommages survenus lorsque le bnficiaire se trouve sous la responsabilit de lautorit militaire, les dommages occasionns par les tremblements de terre, ruptions volcaniques, raz de mare ou autres cataclysmes, sous rserve du respect de la loi du 13 Juillet 1982 relative aux catastrophes naturelles, les consquences : - dactes intentionnels ou dolosifs, - dvnements rsultant de la participation du bnficiaire en tant que concurrent toute comptition sportive, pari, match, concours, rallye et leurs essais prparatoires, - de lusage abusif dalcool (ivresse, alcoolisme), - de lusage de drogues ou de stupfiants non ordonns mdicalement, lorganisation et la prise en charge de tous frais de recherche, le diagnostic, la surveillance ou le traitement dun tat de grossesse, sauf complication imprvisible, les cures thermales, dans le cas o le bnficiaire a commis, de faon volontaire, des infractions la lgislation en vigueur, dans le cas dinterdictions donnes par les autorits de tutelle, en cas de saisies ou de contraintes par la force publique, interdictions officielles, pirateries, effets nuclaires ou radioactifs, empchements climatiques. En cas de guerres civiles ou trangres, dmeutes ou mouvements populaires, de grves, de manifestations quelconques de radioactivit, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE met en uvre tous les moyens possibles, mais ne peut tre tenue pour responsable si elle ne peut intervenir et fournir ses prestations dassistance. Les prestations qui nont pas t demandes en cours de voyage ou que CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE na pas organis ne donnent droit, posteriori, aucun remboursement ni indemnit compensatrice.

OBLIGATIONS DU PARTICIPANT
Le participant doit : aviser CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE imprativement ds la survenance du sinistre. Dans le cas contraire, CAPAVES PREVOYANCE ASSISTANCE peut se dgager de toute obligation de remboursement. fournir tous renseignements et justificatifs originaux rclams.
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NOTRE COMMUNICATION
Notre Site Internet : www.ariesinfo.net Rubrique : "CAPAVES PREVOYANCE" Espace Assurs
Aprs avoir saisi votre numro de Scurit Sociale et votre code confidentiel, vous pourrez : - prendre connaissance des remboursements de prestations des 45 derniers jours, - tlcharger vos dcomptes et tre alerts par courriel et/ou SMS des remboursements effectus, - obtenir sans dlai un accord de prise en charge hospitalire, - nous communiquer un changement d'adresse, - souscrire en ligne lune de nos formules sortie de groupe.

Notre Serveur Vocal : 08.90.71.01.07 (0,15 /mn TTC)

Un accs scuris 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 grce votre code confidentiel Pour consulter vos remboursements, vous pouvez galement obtenir : Des rponses vos questions concernant les formalits administratives remplir en cas : - d'hospitalisation - de changement d'adresse - de changement de coordonnes bancaires - de changement de situation professionnelle - de demande de documentation. Des conseils pratiques : - comment bnficier de la tltransmission ? - comment obtenir un devis dentaire ou autre ? - comment souscrire une adhsion individuelle ?

Notre adresse :

CAPAVES PRVOYANCE Section CARREFOUR MARKET TSA 36301 95843 SARCELLES CEDEX

Notre tlphone (du lundi au vendredi de 9 h 18 h sans interruption) : 01 39 33 28 60 ou 01 39 33 28 61 ou 01 39 33 28 62 ou 01 39 33 28 63 ou 01 39 33 28 64 Notre Fax : 01 39 33 28 65

Cette notice d'informations est un rsum du contrat de Prvoyance souscrit auprs de la CAPAVES PRVOYANCE - Institution Interprofessionnelle de Prvoyance rgie par le Code de la Scurit Sociale agre par arrt du Ministre des Affaires Sociales. Cette notice n'a pas pour objet de remplacer le contrat de Prvoyance qui, seul, a valeur contractuelle.

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CAPAVES PRVOYANCE

GLOSSAIRE
PASS : C'est le plafond annuel de la Scurit Sociale qui est fix annuellement en fin d'anne par les Pouvoirs Publics. Il est gal 12 fois le P.M.S.S. PMSS ou Plafond Mensuel de la Scurit Sociale : Plafond de rfrence servant au calcul des prestations de la Scurit Sociale ainsi qu' celui de votre cotisation (valeur plafond mensuel 2012 gale 3 031,00 ). Nomenclature : Liste codifie des produits et actes donnant lieu un remboursement de la Scurit Sociale, lorsqu'un acte est class hors nomenclature, il n'est pas rembours par la Scurit Sociale. Dpassement d'honoraires : Montant des dpenses qui dpasse la Base de Remboursement de la Scurit Sociale. Il n'est jamais rembours par la Scurit Sociale. Remboursement de la Scurit Sociale : Montant rembours l'assur par la Scurit Sociale exprim en pourcentage de la Base de Remboursement. Frais rels : Montant rellement engag par l'assur social. Important : les remboursements de la CAPAVES PRVOYANCE en complment de ceux de la Scurit Sociale ne peuvent dpasser les frais engags par l'assur social. Base de Remboursement de la Scurit Sociale : Valeur de rfrence, pour chaque acte, partir de laquelle la Scurit Sociale calcule le montant de son remboursement. Ticket Modrateur ou TM : Part de la Base de Remboursement restant la charge de l'assur aprs le remboursement de la Scurit Sociale. BCR : base de Remboursement reconstitue NOEMIE : Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extrieurs : il s'agit de la tltransmission CONTRAT RESPONSABLE : Sous peine de perdre les avantages fiscaux et sociaux, le contrat dit responsable doit respecter le cahier des charges fix par le dcret du 23 septembre 2005. A noter que votre contrat respecte ce cahier des charges.

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