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REFERENTIEL QUALITE
Guide pour une autoévaluation des activités et de la qualité
des prestations
ARIMC – RA
SAS
INTRODUCTION
DIMENSION V. MANAGEMENT
Chaque dimension se décline en critères et en indicateurs. Ces derniers sont présentés sous forme
d’affirmations que complètent des « éléments de preuve » conçus pour permettre une appréciation objective du
niveau de réalisation de l’indicateur.
1
Conseil national de l’évaluation sociale et médico-sociale, L’évaluation interne – Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux,
version n°1 – septembre 2006
Le principe de notation
La notation (ou scorage) est réalisée par le comité de pilotage ou l’instance de coordination de
l’établissement. Elle s’inscrit dans le prolongement des autoévaluations préalablement conduites. Le
principe de notation est le suivant :
1. Le comité de pilotage répond à chaque affirmation (indicateur) par oui ou par non.
2. En fonction de la réponse, il affecte les points de la façon suivante :
• Si l’affirmation correspond à la réalité, la réponse est oui : la totalité des points est affectée.
• Si l’affirmation ne correspond pas ou ne correspond que partiellement à la réalité, la réponse est
non : aucun point n’est affecté.
3. Le comité de pilotage inscrit la note et rédige le commentaire justifiant cette note.
Un rapport d’évaluation interne est rédigé afin d’analyser les résultats de l’autoévaluation. Ce rapport entraînera la
formalisation d’un Plan d’Amélioration de la Qualité.
Critère 1 : L’admission
Critère 2 : Le projet personnalisé
Critère 3 : le dossier de l’usager
Critère 4 : La sortie
Critère 1 : l’admission
N° Indicateurs Sources Points Commentaires
d’information/éléments de 1-8
preuve / outils
1 Les étapes de l’admission sont identifiées Procédure d’admission
dans une procédure connue et Livret d’accueil
communiquée à tous les acteurs (salariés Règlement de fonctionnement
et usagers)
2 La recevabilité ou non recevabilité de la Procédure d’admission
demande est communiquée au candidat Courrier
3 Le service est présenté àl’usager - Procédure d’admission
potentiel - Livret d’accueil, règlement de
L’adéquation besoins/attentes de l’usager fonctionnement, Charte des
d’une part, et prestation offerte, d’autre droits et des libertés de la
part est analysée au cours d’une première personne accueillie
- Planning des visites
rencontre
4 En cas de non- admissibilité une réponse Courrier
claire et une information concernant les
possibilités de réorientation sont données.
6 Le directeur prononce l’admission Courrier
7 Tous les membres de l’équipe sont Procédure d’admission
informés de l’arrivée du nouvel usager et
veillent à son intégration
2
Le terme usager définit l’enfant, l’adulte, son représentant légal ou sa famille. Afin de clarifier le discours, nous appellerons :
1) Usager principal, la personne bénéficiant directement des prestations offertes par les services (l’enfant ou l’adulte accueilli)
2) Usager secondaire, la famille ou le représentant légal
3
La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son
accompagnement (principe du consentement éclairé)
4
Pour les usagers non soumis à une mesure de protection
5
La Loi du 4 mars 2002 concerne les droits des patients. L’association a fait siennes les modalités d’information de l’usager relatif aux étapes et aux modalités de son
accompagnement (principe du consentement éclairé)
Critère 4 : la sortie
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Une procédure organise le processus de Procédure « sortie »
sortie Règlement de fonctionnement
2 Le projet de sortie est conçu avec Procédure « sortie »
l’usager en vue de son étude par la Règlement de fonctionnement
CDAPH. Il fait l’objet d’un travail en
équipe pluridisciplinaire
SAS Le projet de sortie est conçu avec
l’usager. Il fait l’objet d’un travail en
équipe pluridisciplinaire
6
Les passages surlignés représentent des items de consultation auprès des usagers
Critère 3 : L’accessibilité
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Une signalétique adaptée permet
d’identifier l’établissement et les services
2 Les plages horaires d’accueil des visiteurs
sont définies, explicites et accessibles
pour l’accueil présentiel et pour l’accueil
téléphonique des personnes
Critère 4 : La restauration
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Les matériels, mobiliers et ustensiles sont
adaptés aux usagers
2 Les normes d’hygiène sont appliquées Normes HACCP
3 Les personnels de l’établissement en lien Normes HACCP
avec la restauration sont formés aux
exigences de la norme HACCP
4 Les menus intègrent des produits frais et
de saison
5 Les critiques de l’usager concernant les
repas sont recueillies, traitées. Une
réponse est apportée
6 Les repas sont servis aux usagers Règlement de fonctionnement
conformément à leurs besoins spécifiques
(texture, régimes alimentaires ou
confessionnels…) et à l’équilibre de leur
alimentation
7 Les temps de repas sont adaptés aux
rythmes des usagers
8 Les usagers et leur famille sont informés,
à leur demande, sur les menus
Critère 5 : La lingerie
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le linge plat est mis à disposition de
l’usager
2 Un entretien du linge est proposé à Normes RABC
l’usager par l’établissement.
Il s’effectue en conformité aux normes en
vigueur
3 Le service de lingerie veille à ce que le
linge confié par l’usager soit restitué et
en bon état
4 Les réceptacles du linge sale sont
identifiés
5 L’usager, accompagné d’un professionnel,
choisit ses vêtements
Dimension V : MANAGEMENT
Critère 1 : Gestion des risques
Critère 2 : Organisation
Critère 3 : GPEC
Critère 4 : Communication interne
Critère 2 : Organisation
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le positionnement au sein des services est organigramme hiérarchique
clair pour chaque salarié
2 Il existe une instance régulatrice type
cahier de transmission
3 Il existe une mise en travail de la pluri CR des réunions d’équipes
professionnalité
4 Les modalités de coordination des tâches Règlement de fonctionnement
sont connues de tous
5 Chaque salarié bénéficie d’une fiche de Fiche de poste
poste
6 Les délégations sont formalisées et connu Document Unique de Délégations
de tous, Fiche de poste
7 Un suivi horaire est réalisé pour chaque – Fiche de suivi
salarié
Critère 3 : GPEC
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve / outils
1 Le schéma directeur des ressources Schéma directeur RH
humaines décline les besoins des
établissements à partir des orientations
stratégiques de l’ARIMC
2 Le département RH dispose des outils Doc RH
permettant une projection quantitative
des besoins en effectifs
3 Une structure cible définit les nouveaux Doc RH
besoins en matière de compétences
4 Des fiches métiers définissent les Fiches métiers
parcours professionnels
5 Les plans de formation sont élaborés Entretien d’appréciation
annuellement à partir des besoins des
salariés et des services. Ils intègrent les
objectifs en matière de gestion
prévisionnelle
6 Une procédure définit les étapes des Prc
recrutements
7 Il existe un dispositif d’intégration des Livret « bienvenue »
nouveaux salariés
Critère 2 : Environnement
N° Indicateurs Sources Commentaires
d’information/éléments de
preuve
1 Les établissements de l’association sont Expositions, PV de rencontres
intégrés dans le tissu associatif et en mairies
politique local
2 Les personnes handicapées, en fonction de Inscriptions dans des
leurs besoins, sont utilisatrices des dispositifs socioculturels,
dispositifs de droit commun mis en place scolaires et professionnels
par l’environnement immédiat
3 L’association s’inscrit dans un réseau Conventions de formation
regroupant des organismes de formation
nationaux