Localisation grle de la maladie de Crohn : indication chirurgicale

Rappels

Maladie inflammatoire chronique de lintestin Incidence 5/100000 ; ge de diagnostic : 2030 ans Localisation sur tout le tube digestif : principalement ilo-caecale et ilon terminal Atteintes extra-intestinales Etiologie multifactorielle Lsion anatomopathologique : granulome pithliode gigantocellulaire ; ulcration ; inflammation

Complications

Forme stnosante : stnoses inflammatoires ou cicatricielles => occlusion Forme perforante : abcs intra-abdominaux ou ano-prinales ; fistules ; pritonite Manifestations ano-prinales

Principes thrapeutiques

Traitement mdical en 1re intention Traitement chirurgical lors de complications en urgence ou lors de rsistance au traitement mdical Prparation du malade avant intervention : renutrition (alimentation parentrale) et sevrage corticoide

La chirurgie : quelques chiffres

Principe dpargne intestinale Concerne la majorit des patients : 15-20% un an du diagnostic et 50% aprs 10 ans 80% patients oprs 10 ans du diagnostic si localisation ilocaecale Rcidive ncessitant nouvelle exrse : 25-65% 10 ans 5-15% auront au moins 3 interventions 12% stomie dfinitive 1.5% grle court

Objectifs

Inventaire des lsions avec exploration de la cavit abdominale Contrle des lsions Rsection la plus conome Eviter la stomie dfinitive Maintenir la meilleure qualit de vie

Indications

Stnose rsistante au traitement mdical, de longueur limite Perforation lorigine de fistule, abcs, pritonite Rcidives aprs rsection ; stnoses multiples; atteinte ano-prinale avec chec traitement mdical Adnocarcinome du grle : exceptionnel

Formes stnosantes

Rsection ilo-caecale le plus souvent Marges de 2-3cm ; pas dextemporan Rtablissement dans le mme temps ; latro-latrale mcanique ou manuelle Facteurs de risque de complications septiques : perte de poids >10% en 3 mois ou albumine <30g/L ; corticothrapie propratoire >3 mois ; dcouverte dabcs ou fistules per op ; nombres de pousses inflammatoires Stomie temporaire si >3-4 facteurs de risques Mortalit quasi nulle et morbidit 15%

Pritonite

Abord par laparotomie Rsection emportant la zone perfore Stomie en canon de fusil Pas de rsection tendue si aspect distal inflammatoire Rtablissement par voie lective 2-3 mois

Abcs

Concerne 21% des formes ilales : 18% intrapritonaux et 3% rtro-pritonaux ( psoas) Diagnostic sur une masse douloureuse avec fivre, confirmation au scanner Traitement par drainage radiologique voire chirurgical et antibiotiques ou antibiotiques seuls puis chirurgie 6 semaines avec rtablissement en un temps Si dcouverte dabcs per op : rtablissements en un temps sauf si facteurs de risque septique post op

Fistules

Ilo-vsicale : rsection de la zone perfore et suture simple de vessie (dme) et sonde urinaire 10 jours Ilo-sigmoidienne : dcouverte per op 25% cas. Suture simple du colon dit victime si aucune lsion colique sur coloscopie pr opratoire sinon colectomie segmentaire Entro-cutane : chirurgie voire anti-TNF

Rcidives

Le plus souvent sur lanastomose ou sus anastomotique Traitement mdical en 1re intention Chirurgie : rsection-anastomose et mesure du grle restant

Stnoses tages

Pas de rsection tendue Plusieurs rsections-anastomose ou stricturoplasties si stnoses courtes et fibreuses ou risque de grle court lors datteintes jjuno-ilales Stricturoplastie : Heineke-Mikulicz (stnose <10cm), Finney (10-20cm) Rcidive dans 28% des cas sans diffrence significative entre rsection ou stricturoplastie

Heineke-Mikulicz
incision longitudinale de la stnose
suture transversale plan total

Finney

Laparoscopie

Intrts : moindre traumatisme parital, diminue risque dventration ; rcupration plus rapide ; diminue morbidit post-opratoire ; dure hospitalisation diminue Voie dabord privilgie pour la rsection ilocaecale du sujet jeune, mme taux de rcidive par rapport la laparotomie De plus en plus en cas de rcidive (absence de fistule pr-op) ou pour les formes compliques ilocaecale. Morbidit non augmente.

Chirurgie et traitement mdical

Corticoides : augmentent le risque de complications post-op si 20mg par jour pdt plus de 6 semaines Thiopurines : pas de contre-indication Anti-TNF : pas de preuve sur hausse du risque. Action de 8 semaines aprs injection

Conclusions

Discussion multidisciplinaire pour timing chirurgical Traitement mdical en 1re intention Rsections minimales, limites aux zones macroscopiquement atteintes Risque de syndrome de grle court Intrt de labord coelioscopique Tabac facteur de risque majeur de rcidive

Bibliographie

PanisY. Traitement chirurgical de la maladie de Crohn. AnnChir2002;127:9-18. HAS Guide ALD 24 Maladie de Crohn Yamamoto T, Allan RN, Keighley MR. Risk factors for intra-abdominal sepsis after surgery in Crohns disease. Dis Colon Rectum 2000;43:1141-5. A.Dignass. The second european evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohns disease : current management. Journal of Crohns and colitis (2010) 4.28-62