Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Patrice ROCH
Unité d’Expertise en radioprotection Médicale
Les Guides
La réglementation (articles R. 1333-55 à R. 1333-74 du CSP) prévoit la
publication de Guides de prescription (justification des actes) et de Guides de
procédures (optimisation des pratiques) :
Les Guides
A ce jour, les guides suivants sont disponibles:
Ce guide propose :
les procédures écrites des examens
radiologiques les plus courants (127
protocoles) en radiologie classique,
scanographie, radiologie
interventionnelle et radio-pédiatrie,
les précautions particulières
qu'implique la connaissance ou la
possibilité d'une grossesse,
les niveaux de référence des
examens les plus courants,
des recommandations pour réduire
les doses d'irradiation.
Visualisation nette :
de toute la paroi thoracique, des creux sus claviculaires aux coupoles diaphragmatiques,
de l’ensemble du contenu intra-thoracique, incluant la totalité :
- des plèvres (culs de sac) et des deux poumons,
- du médiastin avec le cœur et les gros vaisseaux,
- de l'arbre trachéo-bronchique.
Clichés pris en inspiration profonde : visualisation des 6 premiers arcs costaux antérieurs ou des
10 premiers arcs costaux postérieurs, au-dessus du dôme des coupoles diaphragmatiques; et en
apnée. Cliché pris de face stricte : équidistance entre les apophyses épineuses et l'extrémité
interne des deux clavicules.
Le bord médian des deux omoplates se projette en dehors des champs pulmonaires.
Le contraste permet d’interpréter à la fois les structures médiastinales et le parenchyme
pulmonaire en périphérie, en particulier les vaisseaux sont visibles en arrière du cœur et jusqu'à
15 mm de la paroi et le rachis est distingué à travers de la silhouette cardiaque.
La position recommandée est la position debout face à la plaque ou aux détecteurs, le cliché de face étant
pris en incidence postéro-antérieure. Les épaules sont contre la plaque, les bras en avant en rotation
interne pour récliner les omoplates sur le coté.
Or, on constate une grande variabilité des doses délivrées pour un même objectif /
examen diagnostique.
D’après The 1991 CEC trial on quality criteria for diagnostic radiographic images : detailed results and findings (1997).
Maccia, C, Moores, B M and Wall, B F. EUR 16635 (Luxembourg, EC) (1996)
Article 1
Le présent arrêté fixe, pour les examens exposant aux rayonnements ionisants les
plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques
prévus à l’article R. 1333-68 du code de la santé publique.
La démarche française
En 2000, en l’absence de données suffisantes pour appliquer la méthode
recommandée au niveau européen (75ème centile) il a été décidé de :
2. engager une campagne de mesures pour définir des NRD français (2001-2003)
L'exposition des patients en radiodiagnostic : Bilan de l'étude dosimétrique réalisée en 2001-2003 dans 24
services français de radiologie. H. Beauvais-March1, M. Valero, A. Biau, N. Hocine, J.-L. Rehel and M.
Bourguignon. Radioprotection 2004, Vol. 39, n° 4, pages 493 à 511.
Ils permettent :
d’évaluer, du point de vue des doses délivrées aux patients, la qualité des
équipements et des procédures,
d’engager, en cas de dépassement injustifié, des actions de contrôle et de
correction.
Ils concernent :
les examens les plus courants et/ou les plus irradiants,
des patients types et/ou des fantômes de référence,
des procédures standardisées.
des limites,
La radiologie
La médecine nucléaire
et
le produit dose.surface (PDS),
correspondant soit à une exposition unique soit à un examen complet.
La valeur de référence à considérer est le 75ème centile des doses mesurées, pour un
examen, sur un grand nombre de patients.
La courbe de distribution
NRD des doses doit être
représentative de la
pratique
radiologique d’un pays
Ajout de nouveaux
examens et retrait
d’autres (crâne)
.cm
En l’absence de données transmises pour la scanographie pédiatrique, les NRD ont été définis à
partir de l’étude IRSN-SFIPP :
Brisse HJ, Aubert B. CT exposure from pediatric MDCT: results from the 2007-2008 SFIPP/ISRN survey, J
Radiol 2009;90:207-15
DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 32/53
Radioprotection des patients : Guides et NRD
Rôle de l’IRSN
Recueil des données :
Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques :
Art. 4. − L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire est chargé de recueillir et
d’analyser les données nécessaires à la mise à jour périodique des niveaux de référence
diagnostiques. L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire reçoit, à cet effet et
selon les modalités qu’il a définies, de la part de l’exploitant ou du titulaire de
l’autorisation, les résultats des évaluations dosimétriques effectuées en application des
articles 2 et 3.
983
2008 En nombre de services
Niveau constant en RC et MN
entre 2008 et 2009 617
73.5%
70.0%
68.5%
50.0%
~ 5000 radiologie conventionnelle 49%
40%
~ 900 scanographie
~ 200 médecine nucléaire in vivo 27.4%
23.3%
21.9%
19.4%
15.5%
12.1%
10%
7.6%
0.3% 2.4%
0.1% 1.0%
Les types d’examen concernés doivent être adaptés aux pratiques cliniques :
abandon de l’examen du pelvis
ajout des examens abdomino pelviens (AP), thoraco abdomino pelviens (TAP),
rachis lombaire
Exemples d’analyses
Radiologie :
180
LEGENDE
Type d’examen bassin de face chez l’adulte
NRD : 10 mGy
160 V 75-De (2007-2008) : 8,9 mGy
Nombre d’établissements* 633 (141)
V 75-De(PDS) (2007-2008) : 7,9 mGy
V 75-De (2004-2006) : 9,2 mGy
140 NRD 10 mGy
100
100
Moyenne ± 1 σ* 7,2 ± 4,4 mGy (8,0 ± 5,1)
73
60
18 Nombre d’établissements dépassant 4 fois le
58 56 0 (1 (0,7 %))
20
9
NRD*
17 23 24 11
12 3 2
2 7 6 6 2 0
3 0
2 1 0 0
0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 32-34 34-36 36-38 38-40 40-42 > 42
De moyenne (mGy)
Scanographie : 180
171 LEGENDE
Type d'examen Encéphale NRD : 1050 mGy.cm
160
Période 2004-2006 (80 installations) 2007-2008 (399 installations)
75ème centile (2007-2008) : 1042 mGy.cm
Grandeur IDSV IDSP PDL IDSV IDSP PDL 140
75ème centile (2004-2006) : 1150 mGy.cm
dosimétrique (mGy) (mGy) (mGy.cm) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
120
Nombre d'installations 75 48 77 375 283 393
Nombre d'installations
NRD - 58 1050 - 58 1050 100
23
> NRD 12 (25 %) 29 (38 %) 32 (11%) 96 (24 %) 20 16
10 9
4
> 2*NRD 2 (4,2 %) 2 (2,6 %) 0 1 (0,3 %) 1 0 0 1 0
0
<=400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-1400 1400-1600 1600-1800 1800-2000 2000-2200 2200-2400 2400-2600 >2600
Exemples de résultats
Radiologie : thorax de face
350
Plaques photo-stimulables Couple écran-film Numérisation directe
300 LEGENDE
9 NRD : 0,3 mGy
V75-De : 0,27 mGy (numérisation directe)
29
250 V75-De : 0,41 mGy (couple écran-film)
V75-De : 0,39 mGy (plaques)
photostimulables)
Nombre d'installations
200
4
150 20 8
23
251
100
148
5
120 7
50
2
5
20 56
1
2
3 35 0
4 1
16 21 0
1
12 12 9 0
4 0
1 0
1
4 0 0 0
0 3 2 0 1
0 3 0 0 1
0 1
0 2
0 -0 ,1 0 ,1-0 ,2 0 ,2 -0 ,3 0 ,3 -0 ,4 0 ,4 -0 ,5 0 ,5-0 ,6 0 ,6 -0 ,7 0 ,7-0 ,8 0 ,8 -0 ,9 0 ,9 -1,0 1,0 -1,1 1,1-1,2 1,2 -1,3 1,3 -1,4 1,4 -1,5 1,5-1,6 1,6 -1,7 1,7-1,8 1,8 -1,9 1,9 -2 ,0 2 ,0 -2 ,1 >2 ,1
Exemples de résultats
Radiologie : ASP
120 LEGENDE
NRD : 10 mGy
V 75-De (2007-2008) : 8,4 mGy
80 71
Nombre d'installations
38
60
59
40 19
51 5
20 43
32
23 2
14 22
12 2 2 3 0
3 4 4 2 1
1 4
0
0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 > 22
De moyenne (mGy)
Exemples de résultats
Scanographie : thorax
60 LEGENDE
55 55
NRD : 500 mGy.cm
52
39
40
Nombre d'installations
30
30
27
22
20
17
10
4 4
3 3
2
1
0 0 0 0
0
<=100 100-150 150-200 200-250 250-300 300-350 350-400 400-450 450-500 500-550 550-600 600-650 650-700 700-750 750-800 800-850 850-900 >900
Exemples de résultats
Scanographie : encéphale
180
171 LEGENDE
120
Nombre d'installations
100
78 80
80
60
40
23
20 16
10 9
4
1 0 0 1 0
0
<=400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-1400 1400-1600 1600-1800 1800-2000 2000-2200 2200-2400 2400-2600 >2600
Conclusions
Les guides sont des outils permettant aux praticiens de prendre en
compte la radioprotection dans le choix de l’examen
Le guide des procédures est une base utile pour l’harmonisation des
pratiques nationales mais aussi locales (variabilité entre opérateurs)
Les NRD permettent de situer les pratiques locales d’un point de vue
dosimétrique et d’engager des actions visant à éviter la délivrance de
doses indues (défaillance de l’appareillage, mauvaise application des
procédures,…)
Les NRD sont « vivants » et nécessitent l’engagement des
professionnels pour :
Le recueil des données,
La comparaison des valeurs locales au NRD nationaux.
Perspectives
Extension des NRD à d’autres modalités ?
Radiologie Interventionnelle
Radiologie dentaire
Mise à jour périodique de la réglementation sur la base des bilans publiés par
l’IRSN,
Bilan 2009-2010 en cours de rédaction.
01.58.35.92.86
rpmed@irsn.fr