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Radioprotection des patients :

Guides des examens et des procédures


Niveaux de référence diagnostiques

Patrice ROCH
Unité d’Expertise en radioprotection Médicale

Module national d'enseignement de radioprotection du DES de Radiologie


Système de management
de la qualité IRSN certifié Paris, Faculté de médecine des Cordeliers – 19 janvier 2012
Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les Guides
La réglementation (articles R. 1333-55 à R. 1333-74 du CSP) prévoit la
publication de Guides de prescription (justification des actes) et de Guides de
procédures (optimisation des pratiques) :

 Établis par les professionnels,

 Mise à jour régulière nécessaire pour tenir compte de l’évolution des


techniques et des pratiques,

 Leur diffusion et leur utilisation doivent permettre une


homogénéisation des pratiques et une meilleure formation des
personnels,

 Documents non opposables…

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les Guides
A ce jour, les guides suivants sont disponibles:

Radiologie Imagerie Médecine Radiologie


Spécialité Radiothérapie
médicale médicale nucléaire dentaire
Guide des
Référentiels de Guide des
Guide des Guide des indications et
Documents bonnes indications et
procédures indications des
pratiques des procédures
procédures
Initialisation/ 09/1999 06/2001 09/1999 04/2004 01/2004
parution 2001 2005 2002 2007 2006

OPRIDGSNR HAS, ASN, INCa, DGSNR, ANAES,


Composition OPRI, sociétés GT interne à la
ANAES, sociétés IRSN, AFSSAPS, IRSN, sociétés
du comité de savantes et SFMN et à la
savantes et SFRO,SFPM, savantes et
pilotage professionnelles SFPM
professionnelles AFPPE professionnelles

Disponibilité www.sfrnet.org www.sfrnet.org www.sfmn.org www.sfro.org www.fsdl.fr

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Application du principe de justification

Le guide du bon usage des examens d’imagerie

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Le guide du bon usage des examens


d’imagerie médicale
Article R.1333-70 du CSP :

« En liaison avec les professionnels


[…] le ministre chargé de la santé
établit et diffuse un guide de
prescription des actes et examens
courants exposant à des
rayonnements ionisants.

Ce guide contient notamment les


niveaux de référence
diagnostiques mentionnés à
l’article R.1333-68.

Il est périodiquement mis à jour en fonction de l'évolution des techniques et des


pratiques et fait l’objet d’une diffusion auprès des prescripteurs et réalisateurs
d’actes. »
Première publication en 2005, mise à jour en cours (parution en 2012 ?).

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les objectifs du guide


Réduire l’exposition des patients par la suppression des examens d’imagerie
non justifiés,
« 1. L’examen a-t-il déjà été pratiqué ?
2. Ai-je besoin de l’examen ?
3. Ai-je besoin de l’examen maintenant ?
4. Est-ce l’examen le plus indiqué ?
5. Ai-je bien posé le problème ? »

Réduire l’exposition des patients par l’utilisation préférentielle de techniques


non irradiantes (méthodes ultrasonores, IRM) si elles apportent des résultats
équivalents,

Améliorer les pratiques cliniques par la rationalisation des indications des


examens d’imagerie,

MAIS, les praticiens restent les premiers responsables de la justification des


actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Comment se présente ce guide ?

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Application du principe d’optimisation

Guide des Procédures Radiologiques

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Guide des procédures en radiologie


Article R.1333-71 du CSP :
« des guides de procédures de
réalisation des actes […]
contiennent notamment les niveaux
de référence diagnostiques »

Ce guide propose :
les procédures écrites des examens
radiologiques les plus courants (127
protocoles) en radiologie classique,
scanographie, radiologie
interventionnelle et radio-pédiatrie,
les précautions particulières
qu'implique la connaissance ou la
possibilité d'une grossesse,
les niveaux de référence des
examens les plus courants,
des recommandations pour réduire
les doses d'irradiation.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Guide des procédures en radiologie


Exemple : Radiographie thoracique de face

T1/ 1. Requis diagnostiques

T1/ 1.1. Visualisation

Visualisation nette :

de toute la paroi thoracique, des creux sus claviculaires aux coupoles diaphragmatiques,
de l’ensemble du contenu intra-thoracique, incluant la totalité :
- des plèvres (culs de sac) et des deux poumons,
- du médiastin avec le cœur et les gros vaisseaux,
- de l'arbre trachéo-bronchique.

Critères de réussite d’incidences:

Clichés pris en inspiration profonde : visualisation des 6 premiers arcs costaux antérieurs ou des
10 premiers arcs costaux postérieurs, au-dessus du dôme des coupoles diaphragmatiques; et en
apnée. Cliché pris de face stricte : équidistance entre les apophyses épineuses et l'extrémité
interne des deux clavicules.
Le bord médian des deux omoplates se projette en dehors des champs pulmonaires.
Le contraste permet d’interpréter à la fois les structures médiastinales et le parenchyme
pulmonaire en périphérie, en particulier les vaisseaux sont visibles en arrière du cœur et jusqu'à
15 mm de la paroi et le rachis est distingué à travers de la silhouette cardiaque.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Guide des procédures en radiologie


Exemple : Radiographie thoracique de face
T1/ 2. Description de la procédure et paramètres techniques
T1/ 2.1. Position du patient

La position recommandée est la position debout face à la plaque ou aux détecteurs, le cliché de face étant
pris en incidence postéro-antérieure. Les épaules sont contre la plaque, les bras en avant en rotation
interne pour récliner les omoplates sur le coté.

T1/ 2.2. Description de la procédure

Exposition unique de l'ensemble du thorax,


Mesures de protection : cliché correctement diaphragmé, utilisation des centreurs lumineux.

T1/ 2.3. Paramètres techniques

Générateur triphasé ou haute fréquence de tension maximale de 150 kV


Taille du foyer ≤ 1.3mm
Filtration totale ≥ 3mm équivalent aluminium
Filtre progressif additionnel avec fenêtre médiastinale
Distance foyer – films : 180 cm (140 à 200)
Grille anti-diffusante : mobile ou fixe. r = 10 ; 40 à 44 / cm
Couple film - écran : vitesse nominale classe 400.
Champ de vue (FOV en cm) : 36 x 43 (35x35 ou 30x40 en fonction de la taille)
Tension (en kV) : 125 (115-140)
Intensité (en mA) : 75
Contrôle automatique d’exposition : 2 cellules latérales
Temps d’exposition (en secondes) : 0,02 à 0,04 (variation / poids)
Charge (en mAs) : 1,5 à 3
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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Guide des procédures en radiologie


Exemple : Radiographie thoracique de face

T1/ 3. Optimisation des doses délivrées

T1/ 3.1. Grandeurs dosimétriques caractérisant l’examen


Pour quantifier l’irradiation délivrée au patient au cours de cet examen, on considèrera comme
grandeurs dosimétriques (cf.§II.3.1) :
la dose à l’entrée du patient (DE), sur l’axe du faisceau, en mGy, pour une exposition,
le produit dose * surface, (PDS) en Gy.cm², pour chaque exposition et/ou pour l’examen
complet.

T1/ 3.2. Niveaux de référence diagnostiques  


Les niveaux de référence proposés, pour une exposition, sont respectivement de 0,3mGy pour
la DE, et de 0,25 Gy.cm² pour le PDS.  
La dose efficace résultante est d'environ 0,08 mSv (80 microsievert), soit l'équivalent de la
dose résultant de 2 semaines d'exposition au rayonnement naturel, délivrée en une fois.
La valeur de 0.25Gy.cm² pour le PDS est déduite de celle de la DE en considérant les valeurs
moyennes des paramètres techniques de l’examen.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Guide des procédures en radiologie


Exemple : Radiographie thoracique de face
T1/ 3.3. Influence de la technique sur la dose délivrée

Modification des paramètres d’acquisition :


Il est possible de diminuer l’irradiation sans nuire à la qualité de l’image en optimisant certains
paramètres dans les intervalles de valeurs indiqués au § T1/ 2.3.
Une augmentation de la filtration additionnelle entraîne une diminution de la DE (donc
également du PDS).
Une augmentation de la tension de 115 à 140 kV, la dose au détecteur étant constante,
entraîne une diminution de la DE (donc également du PDS) de 15 à 20%.
Une augmentation de la distance foyer-film de 140 à 200 cm diminue la DE. Pour que cette
diminution se traduise au niveau du PDS, il faut simultanément réduire l’ouverture du
diaphragme (garder la même surface de champ au niveau du patient).
Quand la charge augmente de 1.5 à 3 mAs, la dose, et donc le PDS, sont multipliés par 2.
Pour une DE donnée, le PDS est proportionnel à l’ouverture du diaphragme :
quand on passe de 36*43cm² à 30*40cm², le PDS diminue de 30%.

Modification des détecteurs :


On peut espérer une diminution de l’irradiation par modification des détecteurs (films
asymétriques, écrans radio luminescents à mémoire) à condition que le changement de détecteur
s’accompagne d’une révision des paramètres d’acquisition entraînant une baisse des doses
délivrées.

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Application du principe d’optimisation

Niveaux de référence diagnostiques

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Intérêt des NRD


La spécificité de l’irradiation médicale (le bénéfice médical direct) est incompatible
avec la notion de limite réglementaire de dose.

Le principe d’optimisation doit donc s’appliquer avec autant plus de rigueur.

Or, on constate une grande variabilité des doses délivrées pour un même objectif /
examen diagnostique.

Ceci impose de disposer de « références » comme outil de l’optimisation.

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Intérêt des NRD


Variation de la dose moyenne délivrée aux patients, en mGy, selon les pays, pour
un même examen.

Pays Rachis lombaire face Rachis lombaire profil

Espagne 46,2 56,8


Irlande 17,1 50,1
Allemagne 30,6 46,7
Norvège 14,6 45,4
France 23,1 36,5
G.B. 14,9 35,3
Italie 26,1 30,3
Belgique 11,5 27,4
Pays Bas 8,4 27,1

D’après The 1991 CEC trial on quality criteria for diagnostic radiographic images : detailed results and findings (1997).
Maccia, C, Moores, B M and Wall, B F. EUR 16635 (Luxembourg, EC) (1996)

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Historique des NRD


La notion de niveaux de référence diagnostiques (NRD) a été introduite
pour la première fois en 1996 par la CIPR dans sa publication 73
« Protection et Sûreté Radiologiques en Médecine »

Les recommandations de la CIPR ont été reprises dans la directive 97/43


Euratom (30/06/97) relative à la protection sanitaire des personnes
contre les dangers des rayonnements ionisants lors d'expositions à des fins
médicales http://eur-lex.europa.eu/

Décret n° 2003-270 du 24 mars 2003 puis n°2003-462 du 21 mai 2003


Art. R. 1333-68

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Cadre réglementaire des NRD


Application du Code de la Santé Publique :

Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques en


radiologie et en médecine nucléaire (J.O du 14 janvier 2011)

Article 1

Le présent arrêté fixe, pour les examens exposant aux rayonnements ionisants les
plus courants ou les plus irradiants, les niveaux de référence diagnostiques
prévus à l’article R. 1333-68 du code de la santé publique.

Il s’agit de niveaux indicateurs servant de guide pour la mise en œuvre du


principe d’optimisation défini à l’article L. 1333-1, deuxième alinéa, et à l’article
R. 1333-59 du code de la santé publique.
 
Au sens du présent arrêté, les niveaux de référence diagnostiques sont, pour la
radiologie, des valeurs de dose et, pour la médecine nucléaire, des activités
administrées.  

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

La démarche française
En 2000, en l’absence de données suffisantes pour appliquer la méthode
recommandée au niveau européen (75ème centile) il a été décidé de :

1. valider et adopter les niveaux européens proposées par la CE (guides


16260,16261 et 16262)

2. engager une campagne de mesures pour définir des NRD français (2001-2003)

Niveaux de référence diagnostiques : spécificités de la démarche française en radiologie. H. BEAUVAIS-


MARCH, M. VALERO, A. BIAU, M. BOURGUIGNON. Radioprotection 2003, Vol. 38, no 2, pages 187 à 200.

Rapport OPRI /SFR 2001, http://www.sfrnet.org/.

L'exposition des patients en radiodiagnostic : Bilan de l'étude dosimétrique réalisée en 2001-2003 dans 24
services français de radiologie. H. Beauvais-March1, M. Valero, A. Biau, N. Hocine, J.-L. Rehel and M.
Bourguignon. Radioprotection 2004, Vol. 39, n° 4, pages 493 à 511.

 Publication de l’arrêté du 12 février 2004.


 Mis à jour par l’arrêté du 24 octobre 2011.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les NRD en pratique


Les NRD sont des OUTILS pour l’OPTIMISATION

Ils permettent :
 d’évaluer, du point de vue des doses délivrées aux patients, la qualité des
équipements et des procédures,
 d’engager, en cas de dépassement injustifié, des actions de contrôle et de
correction.

Ils concernent :
 les examens les plus courants et/ou les plus irradiants,
 des patients types et/ou des fantômes de référence,
 des procédures standardisées.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les NRD en pratique


Les Niveaux de Référence Diagnostiques ne sont pas :

 des limites,

 des contraintes de dose,

 dissociables de la notion de qualité d’image,

 applicables aux expositions individuelles,

 des indicateurs de risque radiologique.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les NRD en pratique

Les NRD sont déterminés :

 à partir d’études dosimétriques,


 par des experts représentant des organismes médicaux et scientifiques.

Pour cela il faut :

 choisir et définir clairement les grandeurs dosimétriques,


 déterminer les valeurs numériques.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les NRD en pratique

La détermination des NRD nécessite le choix de grandeurs dosimétriques


appropriées :

 des grandeurs physiques clairement définies et faciles à déterminer (mesures


et/ou calculs),

 directement corrélées aux paramètres de la procédure,

 accessibles au « pupitre » des installations,

 adaptées à tout type de matériel.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les NRD en pratique


La détermination des NRD nécessite de dissocier :

La radiologie

 grandeurs de référence exprimées en "doses",


 valeurs numériques issues de mesures effectuées à grande échelle.

La médecine nucléaire

 grandeur de référence : activité injectée,


 valeurs numériques adoptées par consensus.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les NRD en pratique : la radiologie classique


Annexe 1 de l'Arrêté du 24 octobre 2011 relative aux niveaux de référence
diagnostiques

Deux grandeurs dosimétriques sont utilisées pour déterminer des NRD en


radiologie classique :

la dose à la surface d’entrée du patient (De), correspondant à une


exposition unique,

et
le produit dose.surface (PDS),
correspondant soit à une exposition unique soit à un examen complet.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Les NRD en pratique : la scanographie


Annexe 1 de l'Arrêté du 24 octobre 2011 relative aux niveaux de référence
diagnostiques

Deux grandeurs dosimétriques sont utilisées pour déterminer des NRD en


scanographie :

l’indice de dose de scanographie au volume : IDSV – CTDIvol en mGy,

le produit dose.longueur (PDL) en mGy.cm.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Définition des valeurs numériques en radiologie


Méthode du « 75ème centile » (recommandation européenne en radiologie) :

La valeur de référence à considérer est le 75ème centile des doses mesurées, pour un
examen, sur un grand nombre de patients.

La courbe de distribution
NRD des doses doit être
représentative de la
pratique
radiologique d’un pays

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Valeurs numériques des NRD en radiologie


Article 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : radiologie classique adulte
« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus
irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »
Ajout de valeurs
en PDS

Mise à jour des


valeurs en fonction
des relevés
nationaux

Ajout de nouveaux
examens et retrait
d’autres (crâne)

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Valeurs numériques des NRD en radiologie


Article 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : mammographie
« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus
irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Valeurs numériques des NRD en radiologie


Article 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : radiologie classique pédiatrique
« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus
irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »
Ajout de valeurs
en PDS

Définition des NRD


par classe de poids

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Valeurs numériques des NRD en radiologie


Article 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : scanographie adulte
« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus
irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

Modification de la grandeur relevée


(prise en compte du pitch)

.cm

Mise à jour des


valeurs de NRD
en fonction des
données
nationales

Ajout d’examens (AP, TAP ,


lombaire) et retrait d’autres
(abdomen, pelvis).

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Valeurs numériques des NRD en radiologie


Article 1 de l’arrêté du 24/10/2011 : scanographie pédiatrique
« Le présent arrêté fixe, pour les examens (…) les plus courants ou les plus
irradiants, les niveaux de référence diagnostiques... »

En l’absence de données transmises pour la scanographie pédiatrique, les NRD ont été définis à
partir de l’étude IRSN-SFIPP :
Brisse HJ, Aubert B. CT exposure from pediatric MDCT: results from the 2007-2008 SFIPP/ISRN survey, J
Radiol 2009;90:207-15
DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 32/53
Radioprotection des patients : Guides et NRD

Rôle de l’IRSN
 Recueil des données :
Arrêté du 24 octobre 2011 relatif aux niveaux de référence diagnostiques :
Art. 4. − L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire est chargé de recueillir et
d’analyser les données nécessaires à la mise à jour périodique des niveaux de référence
diagnostiques. L’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire reçoit, à cet effet et
selon les modalités qu’il a définies, de la part de l’exploitant ou du titulaire de
l’autorisation, les résultats des évaluations dosimétriques effectuées en application des
articles 2 et 3.

 Conseil et assistance aux utilisateurs :


 Permanence téléphonique et mail :
01.58.35.98.62
rpmed@irsn.fr
 Site thématique NRD : http://nrd.irsn.fr/
 Outil de calcul de dose en radiologie : MICADO (V2 prévue en 2012)
 Réalisation de bilans périodiques.

 Recommandations et propositions visant à mettre à jour les NRD.

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Recueil des données : base de données : https://basenrd.irsn.fr

Transmission des données NRD via un portail


internet sécurisé

Mise en service le 1er mars 2011

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Base de données « NRD »


Objectifs :

 Simplifier et mieux formaliser la transmission des données des professionnels


vers l’IRSN (saisie sur Internet comparable à SISERI)
 Fiabiliser les données NRD par :
 Suppression de la recopie de données après réception
 Contrôle automatique de complétude et de cohérence des données
à la saisie
 Diminuer le temps consacré à la saisie, au profit :
 De l’analyse des données
 Des échanges avec les utilisateurs
 Disposer d’outils automatisés :
 D’aide à l’analyse des données
 De retour d’information vers les utilisateurs
 Réaliser un bilan régulier
 Suivre la situation de chaque établissement dans des délais raisonnables

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Aide à l’évaluation de la dose à l’entrée (De) en radiologie classique :


MICADO (Module Internet de CAlcul de DOse)

1. Choix du type de calcul de De à


partir des paramètres de
l’examen ou du PDS
2. Choix de l’examen

3. Saisie des paramètres (kV,


filtrations, géométrie, charge)

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Aide à l’évaluation de la dose à l’entrée (De) en radiologie classique :


MICADO (Module Internet de CAlcul de DOse)

Récapitulatif des données d’entrée

Dose à l’entrée (De) et comparaison au NRD

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Analyse des données et bilans


 Bilan du taux d’application de l’arrêté
NRD pour chaque modalité,

 Analyse des données par examen,

 Comparaison aux NRD/recommandations


des sociétés savantes,

 Évaluation de l’évolution des données au


cours du temps,

 Propositions de modifications des


modalités de recueil (types d’examens,
grandeurs dosimétriques, niveaux de
référence,…).

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Bilan 2007-2008 de l’Analyse des données


relatives à la mise à jour des niveaux de
référence diagnostiques en radiologie et en
médecine nucléaire

Rapport IRSN DRPH 2010-15

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Application de l’arrêté par les professionnels '


radiologie classique scanographie médecine nucléaire
1183
 Forte progression de 2004 à 1112

983
2008 En nombre de services
 Niveau constant en RC et MN
entre 2008 et 2009 617

 Progression encore sensible en 387 378


422 429

scanographie en 2009 207


137 140 147
11798 114
80
50
3 2 20 18

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

73.5%
70.0%
68.5%

Estimation du nombre de services : En % 57%


55.8% 56.7%

50.0%
~ 5000 radiologie conventionnelle 49%

40%
~ 900 scanographie
~ 200 médecine nucléaire in vivo 27.4%
23.3%
21.9%
19.4%
15.5%
12.1%
10%
7.6%

0.3% 2.4%
0.1% 1.0%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Répartition des données par type d’examen en


radiologie

Très peu de données transmises pour la mammographie malgré la disponibilité des


données dosimétriques (contrôle de qualité)
Très peu de données en pédiatrie (≈ 2%)

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Répartition des données par type d’examen en


scanographie

Les types d’examen concernés doivent être adaptés aux pratiques cliniques :
 abandon de l’examen du pelvis
 ajout des examens abdomino pelviens (AP), thoraco abdomino pelviens (TAP),
rachis lombaire

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Exemples d’analyses
Radiologie :
180
LEGENDE
Type d’examen bassin de face chez l’adulte
NRD : 10 mGy
160 V 75-De (2007-2008) : 8,9 mGy
Nombre d’établissements* 633 (141)
V 75-De(PDS) (2007-2008) : 7,9 mGy
V 75-De (2004-2006) : 9,2 mGy
140 NRD 10 mGy

120 75ème centile (V75-De)* 8,9 mGy (9,2)


Nombre d'installations

100
100
Moyenne ± 1 σ* 7,2 ± 4,4 mGy (8,0 ± 5,1)
73

Valeur minimale* 0,35 mGy (1,7)


80
43
91 Valeur maximale* 32 mGy (52)
60

Nombre d’établissements dépassant le NRD* 110 (17 %) (25 (18 %))


40

60
18 Nombre d’établissements dépassant 4 fois le
58 56 0 (1 (0,7 %))
20
9
NRD*
17 23 24 11
12 3 2
2 7 6 6 2 0
3 0
2 1 0 0
0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 32-34 34-36 36-38 38-40 40-42 > 42

De moyenne (mGy)

Scanographie : 180
171 LEGENDE
Type d'examen Encéphale NRD : 1050 mGy.cm
160
Période 2004-2006 (80 installations) 2007-2008 (399 installations)
75ème centile (2007-2008) : 1042 mGy.cm
Grandeur IDSV IDSP PDL IDSV IDSP PDL 140
75ème centile (2004-2006) : 1150 mGy.cm
dosimétrique (mGy) (mGy) (mGy.cm) (mGy) (mGy) (mGy.cm)
120
Nombre d'installations 75 48 77 375 283 393
Nombre d'installations
NRD - 58 1050 - 58 1050 100

75éme centile 74,3 58,2 1150 62 44,6 1042 80


78
80
62,9 ± 49,6 ± 56,4 ±
Moyenne ±1 σ 998 ±336 38,6 ±16 944 ±252
25,4 28,6 17,7
60
min 34,1 22,6 426 13,5 11,1 115,8
max 152 152 2439 152 115,8 2436 40

23
> NRD 12 (25 %) 29 (38 %) 32 (11%) 96 (24 %) 20 16
10 9
4
> 2*NRD 2 (4,2 %) 2 (2,6 %) 0 1 (0,3 %) 1 0 0 1 0
0
<=400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-1400 1400-1600 1600-1800 1800-2000 2000-2200 2200-2400 2400-2600 >2600

PDL moyen (mGy.cm)

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 43/53


Radioprotection des patients : Guides et NRD

Exemples de résultats
Radiologie : thorax de face
350
Plaques photo-stimulables Couple écran-film Numérisation directe

300 LEGENDE
9 NRD : 0,3 mGy
V75-De : 0,27 mGy (numérisation directe)
29
250 V75-De : 0,41 mGy (couple écran-film)
V75-De : 0,39 mGy (plaques)
photostimulables)
Nombre d'installations

200

4
150 20 8

23
251

100

148
5
120 7
50
2
5
20 56
1
2
3 35 0
4 1
16 21 0
1
12 12 9 0
4 0
1 0
1
4 0 0 0
0 3 2 0 1
0 3 0 0 1
0 1
0 2
0 -0 ,1 0 ,1-0 ,2 0 ,2 -0 ,3 0 ,3 -0 ,4 0 ,4 -0 ,5 0 ,5-0 ,6 0 ,6 -0 ,7 0 ,7-0 ,8 0 ,8 -0 ,9 0 ,9 -1,0 1,0 -1,1 1,1-1,2 1,2 -1,3 1,3 -1,4 1,4 -1,5 1,5-1,6 1,6 -1,7 1,7-1,8 1,8 -1,9 1,9 -2 ,0 2 ,0 -2 ,1 >2 ,1

De moy enne en mGy

Très forte dispersion des valeurs (max = 100*min),


Doses très variables en fonction de la technologie utilisée,
Peu d’évolution entre les deux bilans.
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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Exemples de résultats
Radiologie : ASP
120 LEGENDE

NRD : 10 mGy
V 75-De (2007-2008) : 8,4 mGy

100 V 75-De(PDS) (2007-2008) : 6,8 mGy

V 75-De (2004-2006) : 7,9 mGy

80 71
Nombre d'installations

38

60

59

40 19

51 5
20 43
32
23 2
14 22
12 2 2 3 0
3 4 4 2 1
1 4
0
0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 18-20 20-22 > 22

De moyenne (mGy)

Résultats comparables entre les deux bilans,


Dose mesurée à partir du PDS globalement plus faible que celle
calculée,
NRD peut être diminué.
DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 45/53
Radioprotection des patients : Guides et NRD

Principaux constats en radiologie


Les résultats des doses relevées pour certains examens restent supérieurs au NRD
correspondant :
thorax de face en radiologie conventionnelle (0,4 mGy vs 0,3 mGy, attention aux
plaques photostimulables).

Des diminutions de valeurs de NRD peuvent être proposées :


Thorax de profil (1,5  1,2 mGy)
Rachis lombaire de profil (30  25 mGy)
ASP (10  8 mGy)
Mammographie (10  8 mGy)
Bassin de face (10  9 mGy)

Certains examens ne sont plus pratiqués : Crâne F et P adulte et enfant.


Certains examens devraient être considérés : Rachis cervical et dorsal, hanche.
Très peu de données en pédiatrie.

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Radioprotection des patients : Guides et NRD

Exemples de résultats
Scanographie : thorax
60 LEGENDE
55 55
NRD : 500 mGy.cm
52

50 75ème centile (2007-2008) : 467 mGy.cm

75ème centile (2004-2006) : 475 mGy.cm

39
40
Nombre d'installations

30
30
27

22

20
17

10

4 4
3 3
2
1
0 0 0 0
0
<=100 100-150 150-200 200-250 250-300 300-350 350-400 400-450 450-500 500-550 550-600 600-650 650-700 700-750 750-800 800-850 850-900 >900

PDL moyen en mGy.cm

Confirmation du 75ème centile entre les deux bilans,


Possibilité de diminuer le NRD.

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 47/53


Radioprotection des patients : Guides et NRD

Exemples de résultats
Scanographie : encéphale
180
171 LEGENDE

NRD : 1050 mGy.cm


160

75ème centile (2007-2008) : 1042 mGy.cm


140
75ème centile (2004-2006) : 1150 mGy.cm

120
Nombre d'installations

100

78 80
80

60

40

23
20 16
10 9
4
1 0 0 1 0
0
<=400 400-600 600-800 800-1000 1000-1200 1200-1400 1400-1600 1600-1800 1800-2000 2000-2200 2200-2400 2400-2600 >2600

PDL moyen (mGy.cm)

Diminution du 75ème centile entre les deux bilans,


Meilleure statistique (77 vs 393 installations) ou amorce d’optimisation ?

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 48/53


Radioprotection des patients : Guides et NRD

Principaux constats en scanographie


Aucune des doses relevées ne dépasse le NRD correspondant.

Des diminutions de valeurs de NRD en PDL peuvent être proposées :


Thorax (500  475 mGy.cm)
AP (1100*  800 mGy)
TAP (1600*  1000 mGy)
*valeurs non réglementaires déduites des régions anatomiques seules.

Des NRD devraient être définis en IDSV.

Certains examens ne sont plus pratiqués : abdomen et pelvis seuls.

Certains examens devraient être considérés : Rachis lombaire.

Des NRD devraient être définis en pédiatrie.

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 49/53


Radioprotection des patients : Guides et NRD

Synthèse des recommandations


Propositions d’évolution de la réglementation
 Recommandations générales :
 Mise à jour des valeurs numériques des NRD en fonction des analyses des données
collectées de 2004 à 2008
 Mise à jour de la liste des examens en fonction de la fréquence des examens (en
lien avec ExPRI)
 Pour la mammographie, faire transmettre les données dosimétriques relevées par
les organismes agréés en application des décisions de l’AFSSAPS,
 Dans le cas particulier des examens pédiatriques, améliorer les pratiques et le
recueil des données en fixant des NRD par classes de poids et non plus par classes
d’âge.
 Radiologie classique :
Toutes ces recommandations ont
 Définition de NRD en De et en PDS
été reprises dans la mise à jour de
 Scanographie : la réglementation (arrêté du
24/10/2011)
 Remplacement de l’IDSP par l’IDSV
 Définition de NRD pédiatriques

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 50/53


Radioprotection des patients : Guides et NRD

Conclusions
 Les guides sont des outils permettant aux praticiens de prendre en
compte la radioprotection dans le choix de l’examen
 Le guide des procédures est une base utile pour l’harmonisation des
pratiques nationales mais aussi locales (variabilité entre opérateurs)
 Les NRD permettent de situer les pratiques locales d’un point de vue
dosimétrique et d’engager des actions visant à éviter la délivrance de
doses indues (défaillance de l’appareillage, mauvaise application des
procédures,…)
 Les NRD sont « vivants » et nécessitent l’engagement des
professionnels pour :
 Le recueil des données,
 La comparaison des valeurs locales au NRD nationaux.

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 51/53


Radioprotection des patients : Guides et NRD

Perspectives
 Extension des NRD à d’autres modalités ?
 Radiologie Interventionnelle

 Etude multicentrique réalisée par l’IRSN


 Principalement en cardiologie, neurologie, vasculaire
 NRD en PDS, temps de scopie, nombre d’images

 Radiologie dentaire

 Recueil des données du contrôle de qualité externe


 Radiographie intra-buccale : NRD en kerma dans l’air
 Panoramique : NRD en PDS

 Mise à jour périodique de la réglementation sur la base des bilans publiés par
l’IRSN,
 Bilan 2009-2010 en cours de rédaction.

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 52/53


Radioprotection des patients : Guides et NRD

Merci pour votre attention

Pour toute question vous pouvez contacter l’Unité


d’Expertise en radioprotection médicale (UEM) :

01.58.35.92.86

rpmed@irsn.fr

DES de radiologie PARIS le 19 janvier 2012 53/53